2016病例证明模板

2016病例证明模板 篇一:病历证明书 委托书 委托人: ，身份证号:，工作单位或地址: 联系电 话: 受托人: ，身份证号:，工作单位或地址: 联系电话: 委托内容如下: 本人 ， 年月日在*******医院儿科住院，因商业保险/本地报销/医疗鉴 定等需要病历复印件，由于本人无法亲自前往贵院复印病历，特委托亲属或朋友来办理复 印病历的相关手续，本人亲自委托真实有效，一切后 受托人: 年 年 月 日注明:签名必须手写，打印一律无效篇二:xxx医院病历证明模板 病假专用xxx医院病历证明模板病历 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 姓名:蒋先生 性别年龄 住院日期 2014年x月x日 出院日期 篇三:病历复印 申请书 入党申请书下载入党申请书 下载入党申请书范文下载下载入党申请书民事再审申请书免费下载 请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资 1 料委托书 启东市南阳镇社区卫生服务中心医务科: 现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料， 住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委 托 人 签 名: 委托人身份证号: 代理人身份证号: 年 月 日 ????????????????????.?..????????????.. 病历复印申请书 启东市南阳镇社区卫生服务中心: 患者 于 年 月 日在你院 科住院治疗，住院号体复印 内容如下(申请复印的项目请在方框中打“?”): 1、门(急)诊病历 ? 2、入院记录 ?3、体温单 ? 4、医嘱单 ? 5、化验单(检验 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ) ?6、医学影像检查资料? 7、特殊检查(治疗)同意书? 8、手术同意书 ?9、手术及麻醉记录 ? 10、病理报告 ? 11、护理记录?12、出院记录 ?申 请 人 签 名: 申请人身份证号: 年 月 日 2 ???????????????.??????????????????? 科主任及床位医师意见(住院期间由床位医师签署)医务科: 所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签名:年 月日 ?????????????????????????????????? 医务科审批意见 同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。审批人签名: 盖 章 年月 日 病历复印相关说明根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管 的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。现制定我院病历复印规定如下:所有病历资料的复印均需经过医务科审批，在申请人在场的情况下复印，最后由医务科 盖章认可。 受理病历复印的申请人:患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保 险机构。 病历复印申请人需提供如下证明材料: 申请复印病历资料，申请人务必提供出院小结，以便核查。申请人为患者本人:患者的有效身份证明。 申请人为患者代理人:患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的法定 证明材料。 申请人为死亡患者近亲属:患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系 3 的法定证明材料。 申请人为死亡患者近亲属代理人:患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、 代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。 申请人为保险机构:保险机构介绍信、保险 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 复印件、承办人的有效身份证明、患者 本人或其代理人同意的法定证明材料。 公安、司法机构:采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。病历复印申请表及申请人有关证明材料留档备案。 复印病历按规定收取复印费: a4纸:1元?张。附:《医疗机构病历管理规定》部分条例 第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请: (一)患者本人或其代理人; (二)死亡患者近亲属或其代理人; (三)保险机构。 第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复 印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料: (一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; (二)申请(转载于:病历证明书)人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身 份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料; 4 (三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、 申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料; (四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及 其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近 亲属代理关系的法定证明材料; (五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患 者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人 员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有 规定的除外。 第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院 病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单(来自:WwW.xltkwJ.cOm 小龙 文档 网:2016病例证明模板)、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、 特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记 5 录。 第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 篇四:病历复印证明病案室: 兹有xxx(性别女x，身份证xxx)，前来复印患者xxx(性别x，身份证号xxx)的病历 资料，请予以办理，谢谢～ 医务部 xx年xx月xx日篇五:允许复印的病历内容 嘉祥县第三人民医院病案复印规定 一、允许复印的病历内容包括:门(急)诊病历;住院病历中的首页、出院记录、入院 记录、化验单(检验报告单)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、 麻醉记录、病理报告、医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)、体温单等客观资料。 二、受理病历复印的申请人:患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险 机构、公安、司法机构。 三、病历复印申请人需提供如下证明材料: ,(申请人为患者本人:患者的有效身份证明。 ,(申请人为患者代理人:患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的 6 法定证明材料。 ,(申请人为死亡患者近亲属:患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的 法定证明材料。 ,(申请人为死亡患者近亲属代理人:患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人 的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。 ,(申请人为保险机构:保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、 患者本人或其代理人同意的法定证明材料。,(公安、司法机构:采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。 四、病案复印件应加盖“嘉祥县第三人民医院医务科”的骑缝章。注:患者近亲属包括配偶、父母、成年子女、兄弟姐妹、(外)祖父母、(外)孙子女。 篇二:工作证明模板2016 篇三:2016参加工作经历证明 格式 pdf格式笔记格式下载页码格式下载公文格式下载简报格式下载 【1】 ________________: 兹证明________是我公司员工，在________部门任________职务。至今为止，一年以来总收入约为__________ 元。特此证明。本证明仅用于证明我公司员工的工作及在我 7 公司的工资收入，不作为我公司对该员工任何形势的担保文件。 盖 章: 日 期:______年___月___日 【2】 公证处: 兹证明,本单位___________同志,男/女,于_________年____月____日出生. 自________年____月____至________年_____月,在____________________________中学(技校,中专)学习. 自________年____月____至________年_____月,在____________________________大学学习. 自________年____月____至________年_____月,在____________________________单位从事_____________工作. 自________年____月____至________年_____月,在____________________________单位从事_____________工作. 自________年____月____至________年_____月,在____________________________单位从事_____________工作. 自________年____月____至________年_____月,在 8 ____________________________单位从事_____________工作. 于________年____月____日,由____________________单位评定为__________专业的____________________技术职称. 单位盖章: 填表人签名: 填表日期: 【3】 兹证明，本单位___________同志，男/女，于_________年____月____日出生,身份证编号______________________。 于________年____月____至________年_____月，在____________________________单位从事_____________工作。 以上经历表明该同志已具有两年以上基层工作经验。 特此证明。 9