出国人员体格检查表
出国人员体格检查表 选送单位: 专业:
姓 名 性 出生 实足 婚 相
别 年龄 否 日期 片
文化程度 民族 职业
医院骑缝章 籍 贯 省 市(县) 现住址及通
信处
原毕业学校或工
作单位
既往史
家族史
视左 矫正 左 医师意见 辨色力 力 五 眼 视力 右 右
砂左 其它
眼 眼病 右
官 耳 听左 公尺 耳 病
力 右 公尺
鼻 嗅 鼻及鼻
觉 窦疾病 科 签字:
咽喉 唇 颚 口
吃
身高 公分 医师意见 皮 肤
外 体重 公斤
淋巴 甲状腺 脊 柱
四肢 关 节 平跖足
泌尿 肛 门 生殖器 科
疝 其 它 签字:
1
血 压 内 医师意见 神经系统
肺及呼吸道
心脏及血管
科 肝 腹部器官
脾
血常规 血 型
化 尿常规
验
大便常规 检
签字: 肝 功 查
澳 抗
医师签字: 胸 片
其他检查
医师签字(盖章) 检查结论
检查医院(盖章) 检查医院
意 见
备 注
检查日期 年 月 日
2
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