第三类医疗器械经营许可证延续申请材料******医疗器械有限公司****年*月*日医疗器械经营许可延续材料目录序号材料内容页码1医疗器械经营许可延续申请表;2营业执照和组织机构代码证复印件;3法定代表人、企业负责人、质量负责人的身份证明、学历或者职称证明复印件;4组织机构与部门设置说明;5经营范围、经营方式说明6经营场所、库房地址的地理位置图、平面图(注明实际使用面积)、房屋产权证明文件或者租赁
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(附房屋产权证明文件)复印件;7经营设施和设备目录;8经营质量管理制度、工作程序等文件目录;9计算机信息管理系统基本情况介绍和功能说明;10经办人授权证明;11其他证明材料。所有材料应完整、清晰,使用A4纸打印复印按顺序依次装订并附有目录,加盖公章后,提交电子版形式。材料1医疗器械经营许可延续申请表(样表)企业名称 许可证编号 发证日期 组织机构代 码 有效期限 法定代表人 企业负责人 经营方式□批发 □零售 □批零兼营经营模式□销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务住 所 经营场所 库房地址 经营范围 联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件 延续 经营条件是否有变化:本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人(签字)(企业盖章) 年 月 日填表说明:本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。材料2营业执照和组织机构代码证复印件。材料3法定代表人、企业负责人、质量负责人的身份证明、学历或者职称证明复印件。材料4企业组织机构与部门设置说明。材料5经营范围、经营方式说明。经营方式: □批发、□零售、□批零兼营经营范围:详见产品目录拟经营第三类医疗器械产品目录序号产品名称管理类别类代号名称12345678910111213材料6经营场所、库房地址的地理位置图、平面图(注明实际使用面积)、房屋产权证明文件或者租赁协议(附房屋产权证明文件)复印件。材料7经营设施、设备目录设施、设备名称数量材料8经营质量管理制度、工作程序等文件目录。材料9计算机信息管理系统基本情况介绍和功能说明。材料10经办人授权证明。材料11其他证明材料。