鱼骨图制作与应用方法
鱼骨图使用说明
鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的,故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法,它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。 鱼骨图基本结构
A、整理问题型鱼骨图(各要素与特性值间不存在原因关系,而是结构构成关系,对问题进行结构化整理)
B、原因型鱼骨图(鱼头在右,特性值通常以“为什么„„”来写)
C、对策型鱼骨图(鱼头在左,特性值通常以“如何提高/改善„„”来写) 鱼骨图制作
制作鱼骨图分两个步骤:分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 分析问题原因/结构
A、针对问题点,选择层别方法。
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因(因素)。
C、将找出的各要素进行归类、整理,明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法,确保语法简明、意思明确。
鱼骨图绘图过程
A、填写鱼头(按为什么不好的方式描述),画出主骨 。
B、画出大骨,填写大要因(如医务人员、患者因素、管理因素、环境因素等)。
C、画出中骨、小骨,填写中小要因 。
D、用特殊符号标识重要因素 。
要点:绘图时,应保证大骨与主骨成60度夹角,中骨与主骨平行 。 鱼骨图使用步骤
(1)查找要解决的问题或发生的缺陷;
(2)把问题写在鱼骨的头上;
(3)召集护士共同讨论问题出现的可能原因,尽可能多地找出问题或缺陷;
(4)把相同的问题分组,在鱼骨上标出;
(5)根据不同问题征求大家的意见,
总结
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出正确的原因;
(6)拿出任何一个问题,研究为什么会产生这样的问题,
(7)针对问题的
答案
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再问为什么,这样至少深入五个层次(连续问五个问题);
鱼骨图案例分析
附鱼骨图基本架构
人物因素 临床环境
产生后果
规章制度 管理因素