附表3 场所控烟督导检查表
被调查单位：______(区)________________(单位)
1 是否建立控烟制度： （1）是（3分） （2）否（0分） 得分
2 是否设立禁烟检查员： （1）是（3分） （2）否（0分） 控烟监督员人数： 人，单位人数： 得分
现场观察表（按下表选择场所观察，每个场所观察3分钟）
场所类型
场
所
编
号
是否有禁烟标志？
①是②否
是否有监督举报电话
①是②否
吸烟人数
①0
②1～2人
③3～5人
④5人以上
是否有工作人员劝阻？
①是②否
是否有烟灰缸？
①是②否
是否有烟味？
①是②否
观察到烟头数
①0
②1～10个
③11～50个
④50个以上
无
此
场
所
得分
大厅
1
2分
0分
2分
0分
2分
1.5分
1分
0分
1分
0分
0分
2分
0分
2分
2分
1.5分
1分
0分
男厕所
2
1分
0分
1分
0分
2分
1.5分
1分
0分
1分
0分
0分
1分
0分
1分
2分
1.5分
1分
0分
男厕所
3
1分
0分
1分
0分
2分
1.5分
1分
0分
1分
0分
0分
1分
0分
1分
2分
1.5分
1分
0分
电梯
4
1分
0分
1分
0分
2分
1.5分
1分
0分
1分
0分
0分
1分
0分
1分
2分
1.5分
1分
0分
楼梯间
5
1分
0分
1分
0分
2分
1.5分
1分
0分
1分
0分
0分
1分
0分
1分
2分
1.5分
1分
0分
楼梯间
6
1分
0分
1分
0分
2分
1.5分
1分
0分
1分
0分
0分
1分
0分
1分
2分
1.5分
1分
0分
走廊
7
1分
0分
1分
0分
2分
1.5分
1分
0分
1分
0分
0分
1分
0分
1分
2分
1.5分
1分
0分
走廊
8
1分
0分
1分
0分
2分
1.5分
1分
0分
1分
0分
0分
1分
0分
1分
2分
1.5分
1分
0分
合计
得分合计
拍摄照片 ①该场所的建筑外观 ②该场所的内部情况 ③该场所的禁烟标志 ④该场所内所观察到烟头的位置
填表须知：1现场观察表每个场所需观察3分钟后填表
2分别在该场所类型后每项栏目应得的分数上划勾。若该单位无此场所，在“无此场所”栏内画勾。
调查员：___________调查日期：__________
附表4
场所控烟情况暗访记录表
被调查单位：______(区)________________(单位)
现场观察表
场所类型
场
所
编
号
是否有禁烟标志？
①是②否
①是②否
吸烟人数
①0
②1～2人
③3～5人
④5人以上
是否有工作人员劝阻？
①是②否
是否有烟灰缸？
①是②否
是否有烟味？
①是②否
观察到烟头数
①0
②1～10个
③11～50个
④50个以上
无
此
场
所
得分
大厅
1
2分
0分
2分
0分
3分
2分
1分
0分
1分
0分
0分
3分
0分
3分
3分
2分
1分
0分
男厕所
2
2分
0分
1分
0分
3分
2分
1分
0分
1分
0分
0分
2分
0分
2分
3分
2分
1分
0分
男厕所
3
2分
0分
1分
0分
3分
2分
1分
0分
1分
0分
0分
2分
0分
2分
3分
2分
1分
0分
电梯
4
1分
0分
1分
0分
3分
2分
1分
0分
1分
0分
0分
1分
0分
1分
3分
2分
1分
0分
楼梯间
5
1分
0分
1分
0分
3分
2分
1分
0分
1分
0分
0分
1分
0分
1分
3分
2分
1分
0分
楼梯间
6
1分
0分
1分
0分
3分
2分
1分
0分
1分
0分
0分
1分
0分
1分
3分
2分
1分
0分
走廊
7
1分
0分
1分
0分
3分
2分
1分
0分
1分
0分
0分
1分
0分
1分
3分
2分
1分
0分
走廊
8
1分
0分
1分
0分
3分
2分
1分
0分
1分
0分
0分
1分
0分
1分
3分
2分
1分
0分
合计
拍摄照片 ①该场所的建筑外观 ②该场所的内部情况 ③该场所的禁烟标志 ④该场所内所观察到烟头的位置
填表须知：1现场观察表每个场所需观察3分钟后填表
2分别在该场所类型后每项栏目应得的分数上划勾。若该单位无此场所，在“无此场所”栏内画勾。
调查员：___________调查日期：__________
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