在院病历修改申请表
病人姓名
I D号
住院号
住院科室
入院时间
申请时间
在院病历修改的理由(病人申请或经治医生申请):
在院病历修改前的相关内容(描述到具体的诊断名称、时间年月日点分秒、实验室检查等):
在院病历修改后的相关内容(描述到具体的诊断名称、时间年月日点分秒、实验室检查等):
科主任/护士长签名:
年 月 日
质控科签名:
年 月 日
申请医师/申请护士签名:
年 月 日
修改人签名:
年 月 日
注:1、在院病历修改内容必须符合病人的真实病情及诊疗情况,严禁肆意篡改和弄虚作假。
2、经治医师必须完成此表的各项签名,在质量控制管理科修改病历的相关内容。
3、此表不包括纸质病历提交后的修改。
4、此表由质量控制管理科保留备案。
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