内科普通病历书写评分标准
项目
内 容
分值
得分
备注
准备质
量标准
(10分)
l.仪表端庄，态度和蔼。
4
一项不合格扣2分
2.准备体温计、汞柱血压计、手表等计时装置、听
诊器、手电筒、压舌板、皮尺、叩诊锤、笔和纸。
4
缺1项扣1分，直至0分
3.做好解释工作、取得合作，注意保护患者的隐私权。
2
未作解释扣2分
操
作
质
量
标
准
（80分）
l.一般项目:姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、
籍贯、住址。项目齐全，具体。
3
缺漏项目扣相应分
2.主诉:重点突出，简明，时间准确，用词恰当。
5
3.现病史：(1)起病时间，症状出现时间要准确；(2)
疾病的发生、发展及演变过程要清楚；(3)详细记录主要症状、病因、诱因；(4)有鉴别诊断意义的阴性症状记录；(5)发病以来的一般情况及诊断治疗经过。
25
缺一项扣5分
4.既往史:系统回顾、过敏史。
3
缺漏项目扣相应分
5.个人史:出生地、工种、习惯嗜好。
3
缺漏项目扣相应分
6.月经史、婚姻、生育史:月经、婚姻及生育情况。
3
缺漏项目扣相应分
7.家族史：与遗传有关疾病的家族史。
3
缺漏项目扣相应分
8.体格检查
一般项目：体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、黏膜、淋巴结。
头颈部
胸部(心、肺、其他)
腹部(肝、脾、其他)
脊柱、四肢及神经系统
6
6
6
6
6
缺漏项目扣相应分
9.诊断：科学、准确
5
终末质
量标准
(10分)
l.综合判定是否文理通顺、系统性强、精简清楚、无错别字和签名清楚可辨情况。
5
存在问题酌情扣相应分
2.提问:结合患者病种,提问l—2个问题。
5
回答问题不全面扣相应分
外科换药评分标准
项目
内 容
分值
得分
备注
准备质量标准（10分）
1.个人卫生、衣帽整洁、帽子要盖住全部头发，口罩要盖住鼻孔，换药前后要洗手，剪指甲。
2
根据准备情况得分
2.了解病人情况，根据病人情况准备好换药器械（伤口有污染者需要备弯盘，轻症患者在换药室，重症患者在床旁，病房内只留患者）。
2
3.用物：准备换药包1个，2把无齿镊子，碘酒、碘伏、酒精棉球，盐水棉球，消毒纱布若干，根据情况备引流物，血管钳，探针，胶布，绷带，剪刀，棉签。
4
4.严格无菌操作。
2
操作质量标准（75分）
换药三步骤：去除伤口敷料；清创，更换引流；覆盖无菌敷料，包扎固定。
1.去除敷料：（1）先用手取下伤口外层胶布或绷带及敷料（用手压住胶布一端，缓慢拉起另一端）。（2）伤口内层敷料与引流物用无菌镊取下，揭下时沿伤口长轴方向进行。（3）取下的污染敷料应放在弯盘内，不得随意丢弃以防污染和交叉感染。
20
2.创面周围皮肤处理：去除敷料后，用2.5%碘酒或碘伏、70%的酒精在伤口周围消毒两次，切勿使酒精进入伤口，创面伤口处如浓液多时，周围可用干棉球或盐水棉球擦拭，切勿用力过大。创面和伤口消毒由创面和伤口周边开始向外进行，约5cm左右，如为感染伤口，则由外向内擦拭。
25
3.创面和伤口处理：（1）双手执镊子操作时，应注意一只镊子直接接触伤口，而另一只镊子专用于从换药碗内夹取无菌物品，而且两镊不能相碰。（2）创面和伤口用生理盐水棉球轻拭不得用力，不得用擦拭创面周围的棉球再拭创面和伤口。（3）过深伤口，注意使用棉球数量“进一出一”。（4）去除异物（线头、死骨及坏组织）。（5）最后再用酒精棉球消毒创面和伤口周围的皮肤。（6）根据伤口情况选择凡士林纱布、药物或盐水纱布覆盖。
25
4.包扎与固定：创面与伤口处理完毕后，覆盖无菌纱布，胶布固定。
5
提问
（15分）
1.特殊伤口（破伤风、乙肝、HIV阳性等）医用垃圾的处理。
5
2.换药时的消毒范围是多大？
3.肉芽生长不良的原因是什么？
4.伤口可分为几类？
10
提问一
个问题
外科缝合、打结评分标准
项目
内 容
分值
得分
备注
准备质量标准（15分）
1.仪表端庄，态度和蔼。
5
2.术者戴好帽子、手套。
5
3.准备好器械，选择适当的缝合线种类和标号。
5
操作质量标准（75分）
1.缝合材料：
可吸收线：肠线
不可吸收线：丝线、棉线、人工合成线、金属丝
10
用实物或仿真模块进行考核。
2.缝合方法：
（1）单纯缝合法：
①间断缝合：常用于深筋膜、肌膜、皮下筋膜和皮肤的缝合。
②“8”字缝合：常用于腱膜的缝合。
③锁边缝合：常用于胃肠吻合时后壁全层缝合或整张游离植皮的边缘固定缝合。
10
（2）外翻缝合法：
间断垂直缛式外翻缝合：用于血管吻合或松弛的皮肤缝合。
10
（3）内翻缝合法：
①浆肌层内翻缝合（Lembert缝合）：用于肠胃吻合时缝合浆肌层。
②连续全层内翻缝合（Connel缝合）：用于肠胃吻合时的前壁全层缝合。
③荷包口内翻缝合：用于埋藏阑尾的残端、小的肠穿孔，或用于放置胃、肠、膀胱造口的引流管。
15
3.缝合皮肤时应将两皮缘对合好，正确的缝合方法是由切口的一侧垂直进针，从另一侧等距离的垂直穿出，包括切口2/3以上的深度，避免过深或过浅。针距1－1.5cm，边距0.15cm，线结均位于切口的一侧。
10
4.扎法：
常用的结有方结、三重结和外科结。
打结的方法有单手打结法、双手打结法和持钳打结法。
10
5.打结时注意：
（1）第二结和第一结的方向不能相同否则成为假结，两手用力必须均匀，否则成为滑结。
（2）结扎每一结时，均应把线摆平后再拉紧，禁忌使线成锐角，且两手用力应均匀，深部打结时，可用一手指按压线结处，徐徐拉紧。
10
终末质量标准（10分）
1.操作规范。
2
2.手术器械使用正确。
3
3.无菌观念强。
3
4.工作态度认真。
2
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