COPD的治疗

COPD的治疗COPD的治疗呼吸系统疾病国际内科双语杂志2004,Vo1.4,No.9COPD的治疗PMACalverleyMEDICINE,2003,31(11):76,81无论是在英国还是全世界,慢性阻塞性肺疾病(COPD)仍然是引起患病和死亡的重要原因.联系到"不可逆性气道疾病"的定义,导致许多医师误认为COPD是"无法治疗"的.因此,克服对该病的消极认识是实施有效治疗的第一步.MEDICINE32:1,95讨论了COPD合并急性呼吸衰竭;本文则主要讨论在门诊或全科医师诊所就诊或者刚从急性加重期康复的相对稳定的COPD患者的治疗策略.很多国家或国际学术团体已制订了COPD的诊断指南.其中最新的是COPD全球倡议(GOLD),这也是第一个以循证医学为基础制订的诊治指南.在系统性回顾COPD诊治方面的进展后,英国国立卫生研究院近期也修订了英国胸科协会COPD诊治指南.这些诊治指南都强调根据疾病严重程度来选用某种适当的治疗方法,并且,与哮喘治疗不同的是,大多数治疗方法都是在原有治疗基础上作相应增加,而非升级或降级治疗.而且,各种严重程度的COPD患者症状都可能得到改善.图1列举了稳定期COPD患者最新的治疗观点.确立诊断虽然75%的COPD患者以咳嗽(伴或不伴咳痰)为首发症状,但绝大多数患者只有在出现气短,肺功能显着下降后才会去就医.患者多有持续气短,缓慢加重,而且不时有发作急性加重,此时,咳嗽,咳痰都会明显增多.患者在清晨多出现喘息.临床体征不能作为诊断标准,但可发现过度充气,呼吸音减弱和用力呼气时出现干哕音.可伴第一秒用力呼气容积PMACalverley是英国利物浦大学内科学教授,利物浦Aintree大学医院名誉医学顾问.他毕业于爱丁堡大学,并在此成为医学研究委员会临床医师,曾在加拿大蒙特利尔Meakins—Christie实验室工作.他主要从事慢性阻塞性肺疾病以及睡眠和呼吸疾病的诊治.MEDlCfNElNTERNATIONAL(FEV)下降, 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为阻塞性通气障碍.表1显示COPD患者的症状,体征与疾病严重程度的关系.总的说来,轻度与重度的差别很显着,但是,不同程度COPD患者的症状重叠很明显,这也反映出完全依据FEV分级的局限性.COPD与慢性肺水肿及心力衰竭的鉴别比较容易,通过胸部x线影像学及肺功能检查即可区分.这些疾病可能共同存在,但是,通过超声心动检查合并应用或不用心肺运动试验可供评估其相对重要性.如果病人咳大量的脓性痰(超过半杯/日),应考虑是否患有支气管扩张症,并行CT检查证实.在这些患者中,气流阻塞的治疗比COPD的常规治疗效果更差.在治疗COPD时,正确区分COPD与慢性哮喘是理论上和治疗上最重大的挑战,对于吸烟者则更是如此.COPD与哮喘的临床表现酷似.虽然痰液及外周血嗜酸性粒细胞增多在哮喘患者中更为常见,但很多病人常无这些表现.65%以上中一重度的COPD患者,在应用支气管扩张剂后,FEV会有显着改善(比基础值增加>15%,且至少>200IrI1),随试验重复次数的增多,阳性反应的数量也增多,并可能随药物不同而发生变化,这表明大多数COPD患者其气道阻塞仍有小部分可逆成分.同样,在使用口服或吸人皮质激素治疗后,约20%中至重度COPD患者FEV也有改善.但是,如果这些试验治疗后FEV的改善小于400ml,并不能提示疾病未来的进展状况和治疗反应,大多数COPD患者的治疗情况都如此.,3周(如泼口服皮质激素试验治疗通常应持续2尼松龙,30mg/d),吸人激素应持续6,8周(如二丙酸倍氯米松lO00~gbid,布地奈德800~gbid,手持式吸人器).以下还将讨论何时应行常规试验.对皮质激素治疗反应好的患者,可能是"慢性哮喘"或是"喘息性支气管炎",但由于两者治疗方法基本一致,鉴别诊断的意义不大.治疗原则由于治疗后症状有改善的可能,故应该对治疗持积极的态度.而且,即使治疗的效果有限,COPD患者也会赞赏为他们所作的医疗努力.对于轻症患者(GOLD分级1,2A级),劝解并支持病人戒烟是干预的关键措施.必要时可使用支气管?2004TheMedicinePublishingCompanyLtd国际内科双语杂志2004,Voi.4,No.9呼吸系统疾病41表1COPD严重程度分级临床症状检查结果医疗资源占用轻/中度(GOLD1/2)严重(GOLD3)很严重(GOLD4)吸烟者咳嗽无或轻度气短无异常体征咳嗽(?咳痰)活动后气短(?喘息)有一些异常体征显着咳嗽和喘息轻微活动后出现气短常有临床过度充气,偶有发绀,部分病人出现周围性水肿和红细胞增多症FEV占预期值50—80%FEV/VC及其他呼气流量轻度减低FEV.占预期值3050%常有功能残气量增加及DCO下降部分病人有低氧血症但无高碳酸血症FEV-0%预期值显着过度充气DCO变化不定,但常有低氧血症,部分病人有高碳酸血症未知——在社区内通常处于症状前期因出现症状而常去全科医师处就诊在医院及全科医师处就诊;常有症状并住院FEV-,第一秒用力呼气容积;VC,肺活量;DCO,一氧化碳弥散率扩张剂(B受体激动剂以及抗胆碱能药物)以控制症状.如果病人持续有症状(特别是活动后气促),需要规律吸入支气管扩张剂,最好选择长效B受体激动剂或抗胆碱能药物.病人对上述治疗的反应并不一致,因此,在治疗6周后应再评价患者的症状及疗效,以决定维持还是改变目前的治疗.,如果症状未得到控对于中,重度COPD患者制,或存在潜在的合并症,或考虑是否需要家庭氧疗或肺康复治疗时,应由专家进行评价.有些医师给病人以经验性的口服皮质激素试验治疗,以确定以后的治疗.如果病人能耐受,部分重度COPD患者加用口服茶碱可能有效.肺康复治疗对所有阶段COPD患者都有效,这一疗法与药物治疗的疗效有叠加效益.当COPD患者FEV-低于预期值的30%时,特别是有踝部水肿病史者,应行动脉血气检查,以明确患者是否应行长期家庭氧疗.对于病情严重的COPD患者,常按需给予氧气治疗,以给病人以心理安慰.胸部x线检查可以发现肺大疱,如果考虑手术治疗(特别是肺减容手术),应行CT检查.对于COPD患者,预防COPD急性加重很重要.定期接种流感疫苗预防流行性感冒的发生.近年的研究还表明,肺炎球菌疫苗也有较好的价格一效益比.如果病人病情很严重而且频繁发作急性加重,可以考虑吸入皮质激素治疗.戒烟所有COPD患者,如未停止吸烟,应建议其戒烟(见MEDICINE31:11,38).继续吸烟的COPD患者,其基线肺功能呈现加速下降,而横向及纵向研究证实,COPD患者,不论其病情严重程度如何,在戒烟后能遏止这种下降趋势.而且,即使是晚期的COPD患者,戒烟后其咳嗽,咳痰的症状也能减轻.与患者签署" 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 ",确立戒烟的明确时间,采取尼古丁替代疗法,并通过戒烟小组的支持,可以使患者尽早戒烟.医师的建议是促使患者戒烟最重要的因素,其他的 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 面或口头信息对患者实现戒烟也有帮助.病人一旦有了主动戒烟的愿望,积极的建议和支持对其实现戒烟最有效.尼古丁替代疗法(片剂,口香糖或鼻喷剂)可以减轻尼古丁戒断症状,有助于提高戒烟率.美国肺健康研究发现,在较长时间内使用尼古丁口香糖替代疗法的同时,通过戒烟小组的积极支持,25%的吸烟者实现了永久戒烟.抗抑郁剂安非它酮有助于提高戒烟率,对COPD患者也有效.实际工作的成效仍很不理想,仅不到10%的患者@2004TheMedicinePublishingCompanyLtd呼吸系统疾病国际内科双语杂志2004,Vo1.4,No.942能永久成功地戒烟.自述已减少吸烟量的患者,多数吸烟量都有增多.那些不能完全坚持戒烟1周的患者,也多半不能实现永久戒烟.支气管扩张剂治疗支气管扩张剂的应用是COPD患者对症治疗的基础.晚期COPD患者,气道内径细微的变化就可以带来气道阻力明显的下降,(可能更重要的是)在每次呼气末就可更完全地排空肺.静息状态下肺部变化的动力学可减少运动期间肺部动态过度充气,而动态过度充气可产生呼吸困难和运动耐力受限.对于哮喘病人,肺功能的提高率可反映患者症状的改善率,而重度COPD则不同,患者症状的减轻大大超出其FEV-的变化所期望的症状改善.目前广泛使用的有三类支气管扩张剂(表2).p受体激动剂p受体激动剂(如沙丁胺醇,特布他林)能直接激动Bz受体,并间接减少乙酰胆碱的释放,导致气道平滑肌松弛.与哮喘患者一样,按需吸人疗效最好.'COPD患者应用任一B受体激动剂,增加剂量和FEV.的增加几乎不存在关系.规律使用短效的B受体激动剂(每6小时1次)也并不能改善病人的生活质量.而副反应则与用药量呈明表2COPD的药物治疗MDI,定量吸人器MEDICINEINTERNATIONAL?2004TheMedicinePublishingCompanyLtd国际内科双语杂志2004,Vo1.4,No.9呼吸系统疾病确正相关;B受体激动剂最常见的副反应包括肌肉震颤和心悸.合并使用噻嗪类利尿剂时可能导致低钾血症.吸人沙美特罗501~g,福莫特罗121~g或者其他类似药物后可产生持续12小时的支气管扩张效果,上述药物每日两次使用可以提高患者的生活质量并减少急性加重的发生.增加用药量并不能显着提高患者的生活质量,可能是由于副反应增多.在疾病的各个阶段,症状都能得到缓解,但是,从肺功能的变化并不能预测症状的改善程度.抗胆碱能药物抗胆碱能药物(如溴化异丙托品,溴化氧托品,替沃托品)只能通过吸人给药,它们可直接拮抗在神经末梢及气道平滑肌上各种类型的M胆碱能受体.与13受体激动剂相比,它们作用时间稍有延长,而且,几乎所有的比较试验都表明,治疗COPD时,其疗效与B受体激动剂相当或更好.虽然目前尚未进行直接的剂量一效应对比试验,但对于COPD患者而言,抗胆碱能药物及B受体激动剂的用量最大时,最大的支气管扩张的效应也可能相似.抗胆碱能药物是季铵类化合物,口服难以吸收.抗胆碱能药物很大程度上没有阿托品类药常见的副作用,但部分病人抱怨有金属味,可能导致其依从性下降.临床试验证实,抗胆碱能药物与吸人性B受体激动剂联合应用,可提高患者肺功能,而没有不能接受的副反应.所以两药合用应推荐作为维持治疗,而非"急救"治疗.与短效制剂相比,吸入长效抗胆碱能药物(替沃托品,18gqd),患者肺功能改善更持久,也可以更有效地减少急性发作,病人生活质量也更好.替沃托品的疗效与沙美特罗相当(有1个临床试验显示替沃托品疗效更好).目前,还需要更多的比较两者疗效的临床资料,也需要两者合用的临床资料.甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤应用于临床已有多年,但其复杂的作用机制仍不详.据报道其抗炎作用是治疗哮喘的主要机制,但对于大多数COPD患者则并非如此.使用缓释型制剂,其治疗COPD的疗效比较一致,而副反应也有降低.口服用药易为患者接受,但部分病人会抱怨头痛,恶心等副反应.能耐受茶碱治疗的COPD病人,运动耐量和生活质量均可以改善.目前,一些更特异而且毒性可能更低的磷酸二酯酶抑制剂药物正试用于临床,但还没有此类新药被批准上市.MEDICINEINTERNATIONAL给药装置许多COPD病人使用吸入器有困难,因此评价吸入器的技术对治疗很重要.一些病人能很好使用干粉吸入器或储雾罐,但是,当储雾灌阀门粘住时,那些吸气流速很低的病人使用就有困难.因此,对于应用正常剂量支气管扩张剂后仍很费力的患者,可以考虑使用大剂量雾化治疗.应用定量吸入器,储雾罐与雾化器,吸入相同剂量的药物后,病人肺功能及运动耐量等客观指标的变化相似,但是,部分使用雾化器的患者主观感觉以及症状控制更满意.因此,应在门诊仔细比较病人应用传统手持式吸人器与雾化器治疗后的客观疗效(如呼气峰值流速)与主观感受后,再决定是否使用雾化器这种昂贵而且耗时的治疗.皮质激素治疗目前,对于是否给所有COPD患者进行试验性激素治疗尚有争议,现在的治疗指南并不推荐将其为常规 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 .原本希望(基于荷兰的回顾性资料分析以及一些小的随机试验)规律使用吸人性皮质激素可以减缓COPD患者肺功能的下降.一系列的临床试验评价了使用吸入激素3年以上的各种严重程度COPD患者FEV的下降速率,发现激素治疗并不能改变这一疾病进展的指标,但对于重症COPD患者,吸入激素治疗有助于减缓生活质量的恶化,减少急性发作的次数.更多的随机对照试验进一步证实了上述疗效,对于FEV低于50%预期值的患者,在吸入激素治疗的同时再持续规律应用支气管扩张剂(如长效13受体激动剂),疗效最为明确.这一联合治疗方案已被批准用于FEV低于50%预期值且有反复COPD急性发作的患者,不满足上述标准的COPD患者则不推荐使用.祛痰治疗直到最近,祛痰药物还没有被批准在英国使用,但羧甲司坦可用于NHS合并顽固咳嗽的患者.目前仍缺乏该药能有效控制症状的临床证据,但近期荟萃性研究表明规律使用祛痰药物可以减少慢性支气管炎?2004TheMedicinePublishingCompanyLtd呼吸系统疾病国际内科双语杂志2004,Vo1.4,No.9的急性发作次数.上述研究主要考察了N一乙酰半胱氨酸(NAC)的临床疗效,NAC有抗氧化的作用,但在英国并未获准应用.2003年底,随着一项评价NAC是否可以减少COPD急性发作的大规模,多中心,前瞻性的临床研究的结束,也许可以合理地评价NAC的临床意义.肺康复治疗肺康复治疗通常包括运动训练,戒烟指导以及营养评估等一系列相互协同的非药物性的支持和治疗.肺康复治疗可通过合理配置药物治疗以及评估患者氧气治疗的必要性等来进一步改善COPD的治疗.肺康复治疗通常应用于门诊病人.不同机构实施的一些随机临床试验表明,肺康复治疗有助于减轻呼吸困难,显着提高患者运动能力,并增强病人战胜疾病的信心.上述疗效至少可以持续1年,同时还可以明显减少住院的风险.部分病人并不情愿参加肺康复治疗,而那些参加积极性不高以及频繁急性发作的患者肺康复治疗的疗效也差.重症COPD患者多有无脂体重指数下降,即使病人食物摄入充足,也有相对的分解代谢过度.一些病人分解代谢增高反映患者日常活动消耗的能量增多,但在部分病人表现出特异性的外周肌肉损伤,这也支持在病情进展后,COPD将成为一"系统性"疾病的概念.恶病质提示病人预后很差,而且是预测死亡的独立危险因素.COPD患者长期口服皮质激素能引起外周肌肉乏力,其死亡率高于其他COPD患者.因此,即使晚期COPD患者也无长期口服皮质激素的指征.增加COPD患者营养,增强呼吸肌群力量(包括上肢肌肉),提高患者适应能力等针对性治疗可以显着改善患者总体状态和生命质量指数.认识到抑郁症以及与社会隔绝的高发生率,及早发现和治疗将有助于降低病人住院率.家庭氧疗长期氧疗使清醒状态下PaOz大于7.5kPa(56mmHg),并维持至少15h/d(最好更长),可以提MEDICINE仆lTERNATIoNAL高已出现日间持续性低氧血症(PaOz<7.5kPa,56mmHg)伴或不伴有高碳酸血症患者的生存率,这些患者已出现一次或多次"右心衰"发作,临床表现为踝部水肿,颈静脉压力增高(图4).但是,每日吸氧15小时或更长时间,清醒状态下PaOz稍有增加的患者,其生存率无改善(图4).长期氧疗耗费很大,因此在实施前应仔细评价患者的动脉氧合情况.现状概括见表3,建议由专家评价.进行长期氧疗时,鼻插管比Venturi面罩更好.间断吸氧缓解症状时通常使用氧气筒供氧,长期氧疗通常使用浓缩氧发生器.便携式供氧器可以增加COPD患者自主步行的距离,更显着地提高其活动耐力.在使用这些治疗前,应评估患者治疗后的客观疗效.经鼻间歇正压通气(NIPPV)(图6)可以使部分合并高碳酸血症的COPD患者白天和夜间保持充分的氧合而不发生呼吸性酸中毒,主要用于治疗COPD急性加重期.而且,对于严格掌握适应证的COPD患者,在长期家庭氧疗的同时使用NIPPV也能改善其生活质量.表3长期家庭氧疗及肺康复治疗指征病人应不吸烟同时具备1,2和3点为最强的长期家庭氧疗指征1稳定期PaO<7.3kPa(56mmHg)(如急性发作后至少4,5周)2稳定期PaCO>5.0kPa(38mmHg)(如急性发作后至少4,5周)3既往肺心病(踝部水肿/颈静脉压力增高),血气异常(同上)4FEV.<1.5L及用力肺活量>2.OL在英国,浓缩氧发生器必须经全科医生同意后才能使用.医院专家制定氧气流量(如2L/rain)和治疗时间(如15h/d)以及是否使.用鼻插管(通常)或Venturi面罩手术肺大疱切除术对于合并肺气肿肺大疱的患者,如果肺大疱所占体积很大,手术切除肺大疱后病人病情会有明显改善,尤其是PaOz正常及FEV-大于1L的患者疗效更好.肺减容手术随机对照试验证实,COPD患者实@2004TheMedicinePublishingCompanyLtd国际内科双语杂志2004,Vo1.4,No.9呼吸系统疾病施肺减容手术后,活动能力有相应提高,这一结论已得到公认,在美国更是如此.典型的手术选择指征包括严重的活动受限,FEV.小于30%预期值,CT显示主要为上叶肺气肿,血CO水平正常等.手术切除充盈,排空延缓的肺组织,可减轻肺动态过度充气,改善胸壁弹性,患者活动能力有显着改善,上述效果至少可持续2年.实施肺减容手术的效果相当于单肺移植,而且肺减容手术也可推迟实施单肺移植的时间.但是,有肺减容手术适应证的COPD病人较少.对于FEV-或CO弥散率小于20%预期值,或者CT显示全肺弥漫肺气肿的COPD患者,实施肺减容手术后的死亡率高于常规内科治疗者.肺移植与预期相反,COPD患者实施单肺移植相对安全而且有效,术后预期活动能力能恢复70%,而在静息状态下可维持正常动脉血气.随着供者的增加,考虑实施肺移植患者的最大年龄也有提高,但是病人首先应心理健康,无其他合并症,并且不吸烟.对于已有明确全身性感染的患者应考虑实施双肺移植.虽然肺移植可以减轻患者症状,但并不能改变COPD的自然病程,病人实施肺移植后的平均生存期与那些正在等候移植的患者基本相同.临床要点?COPD的治疗主要根据症状严重程度和有无并发症而定?全天持续的支气管扩张(最好是使用长效吸入式支气管扩张剂),可减轻症状,防口加重?长期使用吸入式皮质激素仅适用于FEV.<5O%预期值,经长效支气管扩张剂治疗后仍会反复出现加重的患者?肺康复要比药物治疗更有效,但其效益尚有待进一步证实(张弘译蔡柏蔷校)COPD加重期的治疗TerenceSeemungalJadwigaAWedzichaMEDICINE,2003,31(1):82,83慢性阻塞性肺疾病(COPD)的加重是导致并发病和死亡的一个主要原因,随着病情严重度的增加,TerenceSeemungal是英国伦敦圣?巴塞洛缪医院胸科以及普通内科的专家登记官员.他毕业于西印度大学,在英国伯明翰以及伦敦普通内科和胸科接受过培训.他的研究方向包括慢性阻塞性肺疾病恶化的原因,机制及治疗.JadwigaAWedzicha是圣?巴塞洛缪医院呼吸内科教授,也是英国伦敦伦敦胸科医院的顾问医师.她毕业于牛津大学以及圣?巴塞洛缪医院医学院.她的研究方向包括慢性阻塞性肺疾病的恶化,家庭通气支持以及长期氧疗.MEDICINEJNTERNATIONAL发病率和死亡率也增加.一些患者病情经常加重,需住院治疗,严重影响了他们的生活质量及日常活动能力.一些因素,如病毒,细菌,可能还有常见的污染物能引起显着的生理恶化及气道炎症改变的加重,这些均与COPD的加重有关.目前的证据显示对COPD加重的适当治疗及预防可改善COPD的长期病程.?2004TheMedicinePublishingCompanyLtd