冠心病病程记录；2012-4-1014:30首次病程记录首次病程；患者程了珍,女,81岁，已婚，汉族，沅江市四季红；一、病例特点：；1、患者系老年女性，81岁，病程4年；2、主要临床表现：眩晕，视物旋转，伴有恶心、呕吐；3、既往“冠心病”病史，无其他特殊病史；4、查体：右耳廓无畸形，耳廓无牵拉疼，乳突无压痛；二、初步诊断：1、眩晕症；2、冠心病；三、诊断依据
冠心病病程记录
2012-4-10 14:30 首次病程记录首次病程记录首次病程记录首次病程记录
患者程了珍,女,81岁，已婚，汉族，沅江市四季红镇人。因反复眩晕发作伴头痛4年，加重8小时，于今天上午8点首次步行入院。
一、病例特点：
1、患者系老年女性，81岁，病程4年
2、主要临床表现：眩晕，视物旋转，伴有恶心、呕吐，头胀痛，无意识丧失
3、既往“冠心病”病史，无其他特殊病史。否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。
4、查体：右耳廓无畸形，耳廓无牵拉疼，乳突无压痛。耳显微镜下见外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。左耳正常。双侧咽鼓管通畅。鼻、咽、喉未见异常。右侧水平眼震，2度。
二、初步诊断：1、眩晕症；2、冠心病。
三、诊断依据：
1、眩晕，视物旋转，伴有恶心、呕吐，头胀，无意识丧失，眩晕持续，无特定头位缓解，无意识丧失，无发热、无耳疼，无面瘫；伴有胸闷、气促；
2、体查右耳廓无畸形，耳廓无牵拉疼，乳突无压痛。耳显微镜下见外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。左耳正常。双侧咽鼓管通畅。鼻、咽、喉未见异常。右侧水平眼震2度。
四、鉴别诊断：
1、前庭神经元炎：上呼吸道感染病史，眩晕发作剧烈，但是无听力下降，发作为自限性故不作考虑。
2、突发性耳聋：突然发作的重度感音神经性耳聋，可伴眩晕，可与之鉴别。
3、药物中毒：有耳毒性药物应用病史，可伴有感音神经性耳聋及眩晕。
五、病历分型：“B”型。
六、诊疗
计划
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：1、立即完善相关检查，明确诊断；
首次病程记录
1、流质饮食；
2.镇静、扩冠、改善微循环对症支持治疗；
3.、维护水、电解质及酸碱平衡等支持治疗。
医师签名：
浙公网安备 33021202002483