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人民调解口头协议登记表编号民调协字(2011)001号当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项:经调解,自愿达成如下协议:履行方式、时限人民调解员(签名)(人民调解委员会印章)年月日备注:此表由人民调解委员会填写

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