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参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书

参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书患者姓名:性别:出生年月(公历):年月日现住址:省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区(村)号诊断: 知情同意书签字人姓名:与患者关系:患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址:省联系电话: 本人(代表患者)同意下列事项: ①为有利于今后得到连续性的治疗和康复,同意接受居住地的严重精神障碍管理治疗服务,并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。 ②同意由社区卫生服务中心和社区卫生...

参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书患者姓名:性别:出生年月(公历):年月日现住址:省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区(村)号诊断: 知情同意书签字人姓名:与患者关系:患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址:省联系电话: 本人(代表患者)同意下列事项: ①为有利于今后得到连续性的治疗和康复,同意接受居住地的严重精神障碍管理治疗服务,并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。 ②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)收集相关信息,并录入相关管理系统。同意医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项,以《严重精神障碍患者出院信息单》的书面形式,转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)。 ③患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络,有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。 ④患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络,其个人信息以及有关严重精神障碍的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护,所有信息只用于提供服务。以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容,本人已仔细阅读并理解,获得了充分的知情同意权。为此,本人自愿做出以下选择,并签字。 ()同意参加社区服务管理 ()不同意参加社区服务管理,但同意定期前往精神科门诊复诊 ()不同意参加社区服务管理,也不同意前往精神科门诊复诊签字人(签名):签字时间:年月日

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