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住院病历
姓名 xxx 职业农民
性别女工作单位 xxxxxxxxxxx人
年龄 46岁病史叙述者患者本人可靠
婚姻已婚住址 xxxxxxxxxxx人
籍贯 xxxxxx 入院日期 2015-10-15:00
民族汉族记录日期 2015-10-1516:00 主诉:左上腹痛十余天
现病史:患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气,于进食
后疼痛加剧,按压后稍有缓解。无恶心、呕吐,无反酸、呃逆,无腹胀、便秘,
一直未予重视。五天前在外院行上腹部CT检查提示“胃窦癌伴腹膜后淋巴结转
移”,两天前于我院门诊做胃镜检查示“胃底胃体见大量食物残留,建议进一步
胃肠减压后复查胃镜”,今由门诊拟“胃癌伴幽门梗阻”收住院进一步诊治。病
程中患者无发热、咳嗽,无气急、胸闷,无尿痛、尿急,无皮疹。目前患者精神
可,睡眠可,食纳差,大便量少,小便正常,肛门排气次数频繁,发病至今体重
减轻6斤。
既往史:有胃病史,低血压,否认高血压、糖尿病史,否认药物、食物过敏史。
个人史:生长于原籍,无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无烟酒与特殊嗜
好,否认吸毒、冶游史,无工业毒物接触史,无重大精神创伤史。
婚育史:已婚已育,现有2子3女,家人体健。
家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史。
体格检查
体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 体重 66kg 发育正常,营养中等,体型偏瘦,呈急性面容,神志清楚,自主体位,
查体合作。皮肤粘膜:皮肤温湿度正常,弹性欠佳,无黄染、苍白、发绀、色素
沉着,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜,无皮下结节、蜘蛛痣、肝掌,无溃疡及疤痕。
淋巴结:全身浅淋巴结无肿大。头型正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部
无疤痕,双颊微红。双眼睑无水肿,结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,
双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,对光反射灵敏。双耳无流脓及乳突压痛,听
力正常。鼻道通畅,中隔无偏曲,无流涕,上颌窦与额窦无压痛。唇红,无发绀,
牙齿排列整齐,牙龈无红肿流脓,扁桃体无红肿,声音无嘶哑。颈部无抵抗,两
侧对称,无颈静脉怒张,颈颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓
对称,胸式呼吸为主,呼吸节律正常。呼吸运动两侧相等。两侧呼吸动度均等,
两侧语言震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。叩诊呈清音,肺下界位于右侧锁骨中
线上第5肋间,肩胛线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间,双肺下界移动度约4cm。
呼吸音粗糙,无病理性呼吸音。心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中
线内1.0cm。搏动范围直径约1.5cm。心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心
尖搏动位位于锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米,心率100次/分,心律整
齐,无心包摩擦音。周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音,无异常动脉搏动。
腹部:腹对称,可见胃型,无腹壁静脉曲张,无皮疹、瘢痕。无压痛、反跳痛,
肝、脾和双肾未触及。无移动性浊音,肠鸣音亢进,闻及振水音。肛门与直肠未
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查。脊柱正常,四肢关节无畸形、红肿,关节活动不受限。四肢肌力、肌张力正常。深浅感觉存在,腹壁反射、提睾反射存在,二头肌、膝腱及跟腱反射存在。
专科情况
急性病容,体型偏瘦,锁骨上淋巴结无肿大,腹部外形对称,无局限性隆起,可见胃型,无腹壁静脉怒张,无腹肌紧张,下腹部压痛明显、无反跳痛,肝脾肋下未触及,未扪及包块,叩诊无移动性浊音,肠鸣音亢进,闻及振水音,直肠指检正常,未发现肿物。
辅助检查
1. 上腹部CT(2011-12-04,南京市中医院):胃体下部胃窦区恶性占位,侵及
浆膜面伴胃
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
物大量储留。印象:胃窦癌伴腹膜后淋巴结转移。
2.胸部X片(2011-12-05,南京市第一人民医院):正常。
3.心电图(2011-12-05,南京市第一人民医院):窦性心动过缓。
4.胃镜(2011-12-07,南京市第一人民医院):食管黏膜色泽正常,黏膜血管纹
理清晰,齿状线清晰。贲门黏膜光滑,开闭可。胃底胃体见大量食物残留,建议进一步胃肠减压后复查胃镜.。
初步诊断:xxxxxxxxxxx
医师签名: /xxx
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