常州市钟楼区幼儿园教师体检表
体检号
姓 名 年 龄 性 别 照
民 族 籍 贯 婚 否
片 联 系 现住所 电 话
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 既 往 病 史
5.精神病 6.其他,请注明, ,本人如实填写, 受检者确认签字: 裸 眼 左 矫 正 左 矫 正 左 医师
意见
文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见
和签名 视 力 右 视 力 右 度 数 右
眼科 五 辨色力 眼病
听 力 左耳 米 右耳 米 其他
耳鼻喉科 官 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦
面 部 咽 喉
口腔科 科 口腔唇腭 齿
其 他
医师意见 血 压 毫米汞柱 心 率 次/分钟
神经及精神
内 发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
科 肝
腹部器官 脾 其 他 签名
医师意见 身 高 厘米 体 重 千克
淋 巴 脊 柱 外
四 肢 关 节
科 皮 肤 颈 部
其 他 签名
医师签名
胸部透视 ,胸片, ,注:对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查,
医师签名 淋球菌 梅毒螺旋体
化验检查
ALT 其他项目
医师签名 滴 虫
妇科检查 外阴阴道假丝酵母菌 ,念珠菌,
体检结论
负责医师签名:
年 月 日
体检医院 意 见 ,体检医院盖章,
年 月 日
备 注