医疗安全不良事件报告

医疗安全不良事件 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 医疗安全(不良)事件报告 序号 报告时间 科室 临床诊断 发生场所 事件经过 类别 等级 不良后果 导致事件原因 处理与 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 1 2010.01.03 儿科 感染性腹泻 住院部 患儿未遵医嘱禁食，造成腹胀 基础护理 ? 无 未遵医嘱禁食 腹部按摩热敷 2 2010.02.05 儿科 支气管肺炎 住院部 输液过程中出现高热、寒战、心悸 其它 无 药物或处置过程 停止输液 3 2010.02.10 外四 右嵌顿疝 住院部 患者嵌顿疝12小时，已有腹膜炎，不同其它 无 患者缺乏医学知解释后及时手术 意手术 识 4 2010.02.15 功能科 腹痛待查 医技部门 在操作过程中，冷光源灯光损坏 其它 无 冷光源灯光损坏 及时更换 5 2010.02.22 超声室 阴道流血 医技部门 宫内残留仅诊断子宫内膜增厚 医技判定错误 无 业务不够精、检加强学习，熟练掌握方法 查不够细 忙中出错，窗口工作认真、认真核对 6 2010.03.01 内二科 慢阻肺 住院部 手写处方发放错误，造成纠纷 医嘱错误 ? 发生纠纷 科室未核对 标本可能被误为强调病理标本交接 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ，杜7 2010.03.05 病理科 食管癌 医技部门 手术标本丢失，未能给患者做出一个准标本丢失 ? 无 垃圾处理,也可绝再次发生 确的术后病理诊断 能患者家属自己 拿走, 8 2010.03.07 外四 上消化道穿孔 住院部 患者全腹腹膜炎17小时，不同意手术 其它 无 家属不同意手手术后，病情稳定 术，缺乏医学知 识 9 2010.03.08 儿科 急性支气管肺炎 住院部 未明确告知使用套管，而让患者先签字知情告知 无 忙碌，使用套管及时发现，及时告知 了 未告知 10 2010.03.25 功能科 腹痛待查 医技部门 胃镜检查前，口服利多卡因后出现胸闷、其它 无 患者本身神经、嘱其平卧休息几分钟后不 气短现象 精神症状较重 适症状消失 11 2010.03.28 病理科 胃溃疡 医技部门 标本取材时，小块活检组织丢失一块(共标本丢失 无 取材操作时动作取材时严格按技术操作规 3块) 不细，随意大意 程执行，工作中耐心细心 12 2010.04.03 外二科 脑出血 住院部 未按规定时间执行医嘱 方法、技术错 无 值班护士告知实发现未执行的药物及时给 误事件 习生去执行，护予输注 士生未按时执行 13 2010.04.08 儿科 小儿肺炎 住院部 静脉点滴出现渗漏 导管操作 无 患儿过度活动，局部热敷，肿胀消退 护理人员未及时 发现，导致渗漏 肿胀 14 2010.04.08 功能科 心悸原因待查 医技部门 患者行心电图检查，常规导联连接后出其它 无 连接导联出现恐讲解心电图相半知识，为无 现心跳加快 惧心理 痛无损伤检查，消除恐惧心 理 15 2010.04.20 超声室 早孕 医技部门 宫外孕早期，实际宫内囊状结构是假囊 医技判定错误 无 腹部探头容易误应与妇科联系，必要时做腔 诊，本身存在早内检查 孕诊断现象 16 2010.05.05 病理科 甲状腺瘤，子宫肌医技部门 两个患者的腊块混淆。切片编号与标本不认真查对 无 取材时切片盒的加强质量和制度的教育，严 瘤 检查登记号码不符 编号与申请单的格执行技术 操作规程 操作规程下载怎么下载操作规程眼科护理技术滚筒筛操作规程中医护理技术操作规程 编号混淆，操作 时未认真核对 17 2010.05.09 内二科 消化道出血 住院部 患者未按医嘱禁食，但未造成后果 营养与饮食事 无 患者对疾病认识医生应加强对患者宣教，及 件 不足 时观察 18 2010.05.14 妇产科 单胎头位，瘢痕子住院部 剖宫产术前准备时未发现尿管内有尿，方法、技术事? 无 更换导尿管，原全面检查器械是否畅通，尿 宫 术后5小时尿袋内尿，尿潴留 件 因尿管与尿管与道口是否正确 尿袋相连处的帽 盖未拿掉 19 2010.05.14 超声室 阴囊肿痛 医技部门 睾丸肿大并周围积液 错报结果 无 书写报告时马加强责任心，工作认真 虎，注意力不集 中，错写诊断 20 2010.05.19 功能科 腹痛待查 医技部门 由于患者唾液较多，返流气管，出现呛其它 ? 患者年龄较大，立即给患者翻身，轻扣背 咳，面部青紫、憋气 未按照医生指令部，唾液流出，症状缓解 配合 21 2010.06.09 外四科 肝破裂 住院部 家属要求转院治疗 其它 无 家属不懂医学知讲解转院途中危险，县医院 识，对县医院不完全可以手术， 信任 22 2010.07.03 病理科 皮肤肿物 医技部门 切片弄错 不认真查对 无 工作不细心 加强制度及相关质量 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的学习，避免类似事件发生 23 2010.07.04 内二科 胃炎 住院部 患者不遵守医院规定，上午输液时间未其它 无 责护告知不详细 要求责护患者入院时认真 归而护士配药 介绍内容详细 24 2010.07.10 妇产科 新生儿呛奶 住院部 新生儿吃奶过程中呛奶，呕吐、哭闹 其它 无 喂奶姿势不正指导正确哺乳姿势 确，喂奶前未排 空胃内空气 25 2010.07.20 外四科 重症胰腺炎 住院部 患者本人不同意下胃肠减压管 其它 无 患者害怕下胃管 耐心讲解下胃管临床意义 26 2010.08.08 内二科 慢阻肺 住院部 由于患者重复更换床位后造成操作失误 不认真查对 无 未认真核对造成认真执行三查十对制度 操作失误 27 2010.08.11 功能科 腹痛待查 医技部门 患者做完胃镜后出现一侧腮部肿大 其它 无 操作人员误将镜注意观察，必要时口服消菌 身插入咽后侧患药，患者在医院留观约1 者反应很大，呕小时，上述症状消失 吐剧烈 28 2010.09.06 病理科 肠坏死 医技部门 手术室术后标本保留不妥，无姓名及标医疗技术检查 无 手术室护士在术与手术室的相关人员进行 本种类的标记 事件 后标本登记薄上了沟通，加深对保留标本重 未登记 要性的认识，严格执行操作 规程 29 2010.10.07 外四科 右腹疝 住院部 患者吸烟 其它 无 患者术后咳嗽，宣教后有效 不了解吸烟后咳 嗽加重 30 2010.10.08 儿科 上呼吸道感染 住院部 由于检验报告单未及时回报，延误治疗 医疗技术检查 无 责31任心 及时回报检验结果，科室之 事件 间及时沟通 31 2010.11.03 超声室 下腹痛 医技部门 彩超检查示左肾及输尿管积水，原因不医技判定错误 无 患者较多，检查必要时多次追查，防止误诊 明。后经追踪了解到是因血块阻塞输尿时缺乏耐心 管 32 2010.11.20 功能科 腹痛待查 医技部门 胃镜插入后，因送气送水管道堵塞，使其它 无 吸引时将杂质吸向患者解释清楚，拔出胃 胃内镜无法打开，视野不清 入管道内，使送管，将堵塞管道打开，重做 气送水管腔堵塞 一遍 33 2010.12.28 超声室 腹部外伤 医技部门 右肝下叶挫裂伤误写右肾挫裂 医技判定错误 无 书写时错误，注反复强调加强责任心、事业 意力不集中 心 医疗安全(不良)事件报告 序 报告时间 科室 临床诊断 发生场所 事件经过 类别 等级 不良后果 导致事件原因 处理与分析 1 2012.02.10 外一科 肋骨骨折 住院部 患者外伤住院，确诊肋骨骨折，超声检其它 无 患者不理解 处理及时，解释清楚，患 查示右乳癌，患者要求一并治疗，但需者理解 重新办理入院手续，患者不理解 2 2012.02.08 超声室 阴道流血 医技部门 当时诊断早孕、子宫肌瘤，3小时后突然医技判定意 无 考虑不周全，检全面检查，多考虑几种情 腹痛，妇产科手术为宫外孕 见错误 查不细 况 3 2012.02.15 功能科 头痛待查 医技部门 脑电图检查完毕，电脑故障，患者信息其它 无 电脑死机 重启电脑，重新检查 丢失 4 2012.02.18 外四科 肠梗阻 住院部 患者拒绝胃肠减压，并发生争执 其它 无 患者缺乏医学知耐心讲解胃肠减压的重要 识 性 5 2012.02.20 外一科 左乳癌 住院部 手写处方分发错误，造成费用差错，引信息传递错 有(纠纷) 工作忙中出错，加强核心制度落实，建议 发纠纷 误 窗口科室未核对 电脑开方可避免此类差错 6 2012.02.28 病理科 食管占位，性质待医技部门 制做切片时有一个胃镜活检标本修蜡块医疗技术检 无 修蜡块时不够耐进一步熟练切片的技术， 查 时修理没了，额外还剩下二块 查事件 心，不够精确到提高切片质量 位、不够细心 7 2012.04.05 外一科 胸部刀刺伤 住院部 医生查房时，患者家属酒后滋事，在病其它 无 医生态度可能未医生采取避让态度 房大吵大闹，影响其他病人休息 达病人家属满意 8 2012.04.06 病理科 子宫内膜增殖 医技部门 子宫内膜的切片里混淆有甲状腺组织标医疗技术检 无 标本取材时没有重新制片，删掉其它多余 本 查事件 提前清理干净，组织。以后要加强责任心， 将其它组织一同严格执行技术操作规程 置入蜡盆内 9 2012.04.06 超声室 胃痛待查 医技部门 患者自动上床，检查人员未及时沟通，不认真查对 无 查对失误，不认应做好三查三对 结果报告单与本人不符 事件 真 10 2012..04.10 妇产科 单胎头位，相对头住院部 未经员同意私自回家，手机关机，不能其它 无 告知不仔细，患强化厉害 盆不称 及时观察病情 者信息不全，不 能只留一个联系 电话 11 2012.04.19 外四科 急性阑尾炎穿孔 住院部 患者拒绝手术并发生争执 其它 无 患者缺乏医学常耐心解释后同意手术并签 识 字 12 2012.04.26 功能科 腹部不适待查 医技部门 已经让患者将利多浆服下，但开机后电其它 无 电脑老化可能性请微机室人员立即维修， 脑出现黒屏，不能立即检查 大 约10余分钟后电脑正常运 行，继续检查 13 2012.05.18 内二科 脑血栓形成 住院部 患者静点丹参后自觉周身痒感 ，周身散其它 有(皮肤班患者本人系过敏详细询问病人有无过敏 在班丘疹 丘疹) 体质 史;尽量避免使用复方制 剂 14 2012.06.05 病理科 急性阑尾炎 医技部门 病理报告单发错了科室，致临床经治医医疗信息沟 无 病理报告单上的补报病理报告单，提高认 生多日未收到报告单 通错误 科别填写错误，识，加强核对，避免类似 导致发放错误 事件发生 15 2012.06.06 外一科 右锁骨骨折、右多医技部门 因雷雨天气，放射线机器不能开启，等设备器械使 无 出现雷雨电天气能否改善设备控雷电干扰 发肋骨骨折 待摄片过程中，患者情绪波动 用事件 时，因可能出现能力 设备损坏而不能 使用 16 2012.06.08 儿科 上呼吸道感染 门诊 患儿家属对用药课题提出质疑 其它 无 患儿家长不知道向患儿家长解释有关小儿 小儿用药课题需用药知识及课题，得到家 按体重计算，1 属理解 支成人用药有剩 余 17 2012.06.18 超声室 上腹痛待查 医技部门 经过超声详细检查发现肝区有些异常。医技判定意 无 检查不细致 应熟练掌握操作技巧 但未确切诊断，后经会诊及上级医院掇见错误 以馈诊断为肝内血管瘤 18 2012.06.20 外四科 胃穿孔 住院部 患者拒绝手术并发生争执 其它 无 患者对此病认识耐心解释手术对此病的重 缺乏 要性后同意 19 2012.06.30 内二科 酒精性肝病、脑住院部 患者因酒精性脑病而意识障碍，自行离其它 无 患者病情;医护医护人员及积极看护患者 病, 院，家属及值班人员积极寻找，后经多人员及家属看护 方配合找到患者，无不良影响 不当 20 2012.067.02 病理科 乳腺纤维瘤、子宫医技部门 病理切片质量较差，有的切片脱片，组方法/技术错 无 处理组织的各步及时更新各化学试剂，保 肌瘤 织不完善，过于厚，影响镜下诊断，使误事件 骤程序试剂出现证浓度、足量，各组织重 病理回报推迟了两天 问题，试剂量不新处理，达到甲级切片水 足或浓度不准确 平 21 2012.07.10 外一科 腹痛原因待查 住院部 患者出院时补办农村合作医疗手续，私其它 无 患者不听告知，及时联系患者及还首页。 自带走病历首页 不配合 22 2012.07.17 儿科 上呼吸道感染 门诊 输液中发现输液管中有异物 治疗错误事 无 最有可能输液管及时终止输液并观察患 件 问题 儿，无异常反应 23 2012.07.21 内二科 有机磷中毒辣 住院部 住院后未经医务人员同意私自离院，医其它 无 患者对疾病认识认真向患者告知病情及不 务人员通知后仍不归 不足 良后果;发现后及时通知 家属 医疗安全(不良)事件报告 序 报告时间 科室 临床诊断 发生场所 事件经过 类别 等级 不良后果 导致事件原因 处理与分析 1 2011.01.07 外四科 阑尾炎穿孔 住院部 患者家属一开始不同意手术，经解释后其它 无 患者家属缺乏医解释后手术 同意手术 学知识 2 2011.01.21 儿科 感染性腹泻 住院部 输液部位红肿 其它 无 静脉留置针刺激及时拔出静脉留置导管，局 所致 部消毒热敷 3 2011.01.26 儿科 小儿肺炎 住院部 输液外渗 导管操作事 无 护士巡视不及时 及时停止输液，热敷外渗部 件 位;嘱全科护士加强巡视， 避免类似事件发生 4 2011.01.30 超声室 腰背部外伤 医技部门 左肾挫裂伤伴腹腔积液误诊为左肾被膜医技判定意 无 诊断不细致、书加强业务学习，要求规范化 下血肿 见错误 写不规范 书写 5 2011.03.02 儿科 咽峽炎 住院部 测体温时母亲未抱住擦外伤 基础护理事 有(轻微擦母亲疲劳 予受伤处消毒 件 伤) 6 2011.03.04 内二科 脑血栓形成 住院部 静点前列地尔时血管发红，疼痛 其它事件 无 个人体质，药物详细询问患者有无过敏史， 刺激血管 耐心讲解本药的副作用及 不良反应 7 2011.03.08 超声室 上腹部不适 医技部门 此人肝癌，误写他人名，由于发现及时，医疗信息沟 无 忙中出错，写错工作要稳、认真，防止忙中 未出差错 通错误 姓名 出乱 8 2011.03.10 外四科 胰腺炎 住院部 患者拒绝行静脉留置针 患者家属缺乏医解释后同意 学知识 9 2011.04.06 病理科 子宫肌瘤 医技部门 二甲苯透明剂的质量存在问题封病理切物品运送事 无 二甲苯试剂批及时更换试剂，排除了杂质 片后组织块上出现一层白雾状物，无法件 次、规格等存在异物 镜下诊断 质量问题 10 2011.04.13 功能科 眩晕 其它 吸氧5分钟后患者出现胸闷、气短 其它 无 患者精神过度紧停止吸氧，经医生开导后症 张 状缓解，安全出舱 11 2011.04.15 外四科 脾破裂 住院部 患者拒绝行胃肠减压 其它 无 患者缺乏医学知讲解胃肠减压及全麻手术 识 的重要性后同意 12 2011.05.08 外四科 肠梗阻 住院部 患者拒绝行胃肠减压 其它 无 患者缺乏医学知讲解胃肠减压及全麻手术 识 的重要性后同意 13 2011.05.20 内二科 肺癌、咽部转移癌 住院部 同一病房患者甲乙病人测体温时，甲发诊疗记录事 有(患者受工作忙中出错，工作认真，认真核对，发现 热，乙正常，护士记录时口头报告乙发件 到不必要核对不仔细，有疑问及时核对 热 的治疗 疑问未认真复核 14 2011.05.21 功能科 突发性耳聋 其它 吸氧10分钟后，患者突感头晕、心慌、其它 无 是否紧张,或者立即与主治医师联系，同时 胸闷 即往心脏不好 开导患者不要紧张，主治医 师到场后，患者情绪稳定， 然后减压出舱 15 2011.06.05 病理科 慢性扁桃体炎 医技部门 不能制作出完整、超薄的病理切片，各方法/技术事 无 工作中没能严格及时更换了各程序步骤的 程序步骤的试剂没及时或定期更换，推件 执行各项技术操试剂、标本重新制作，达到 迟了诊断 作规程，工作责标准 任心事业心不强 16 2011.06.05 功能科 突发性耳聋 其它 减压时舱内起雾 其它 无 舱内温度过高，停止减压，打开空调 减压过快 17 2011.06.12 妇产科 正常分娩新生儿住院部 产后24小时内注射乙肝疫苗未登记，产药物调剂分 无 第一次注射疫苗请矿总院新生儿科高主任、 产后48小时 后48小时另一名助产士再次给新生儿注发错误 护士未按常规进县防疫站副站长会诊，并要 射乙肝疫苗 行登记，下一班求助产士在疫苗接种中认 助产士只看登记真记录，三查七对 本而未向新生儿 家长了解情况， 而造成过量注射 疫苗。 18 2011.06.15 超声室 产科孕34W 医技部门 报告单胎晚妊，羊水偏多建议到上级医不认真查对 无 检查不细 要求按操作规范去做，掌握 院检查，结果还有绕脐绕颈两圈，没查事件 手法 到位 19 2011.06.19 外四科 急性阑尾炎 住院部 患者及家属拒行导尿 其它 无 患者缺乏医学知讲解全麻手术及留置导尿 识 的重要性后同意 20 2011.07.02 儿科 上感 住院部 拔针后穿刺部位出血，引起患儿家长不其它 无 护士告知不到批评当班护士要提高服务 满 位，患儿哭闹，意识，告知拔针后按时间按 家属未按住针眼压部位;向家属道歉，请求 部位 谅解，为患儿消毒出血部位 21 2011.08.23 超声室 上腹痛 医技部门 胆囊泥沙样结石错写成泌尿系结石 错报结果 无 忙中出乱，关健及时沟通，更换报告，防止 不认真，但未造出现更大的错误 成后果 22 2011.09.03 病理科 宫颈肿物 医技部门 标本取材不到位，未能取到准确的能代方法技术错 无 对疾病的判断认标本进行补取，找到准确部 表疾病本质的部位，影响、延期诊断 误 识不足，相关业位，明确了诊断 务知识匮乏，取 材不够细致 23 2011.09.16 功能科 甲亢 医技部门 当时就诊患者两人，叫甲时，乙来检查，其它 无 严格执行查对制度 操作人员未核实，心电图出现错误 24 2011.10.02 儿科 小儿肺炎 住院部 雾化吸入时未告知可能出现的意外情知情同意事 有 患儿呼吸功能差 主任及护士长陪同患儿去 况，患儿出现乏氧，呼吸困难加重 件 上级医院诊治 25 2011.10.10 内二科 急性心梗 住院部 未按医嘱绝对卧床 其它事件 有(起床晕患者不听医嘱;向患者讲清绝对卧床的重 厥 护理不到位;陪要性，严格卧床休息 护不当 26 2011.10.18 超声室 下腹痛 医技部门 按要求肝胆脾检查无问题，下腹部探查方法技术错 无 只注意报告部位加强临床医疗知识的学习， 考虑阑尾炎，未注意到宫外孕的发生 误 检查，应根据病学好鉴别诊断 情扩大范围检查 27 2011.10.20 病理科 子宫肌瘤 医技部门 两个患者病理切片混淆，显微镜下诊断医疗技术检 无 取材时标本盒装加强制度教育，在工作中严 时发现 查事件 混淆了，步骤上格执行各项技术操作规程 不免细心，查对 不严 28 2011.10.23 妇产科 单胎头位、自产 急诊、住院 孕产妇拨打120，救护车到时已自产在家其它 无 产前宣教及孕期严格消毒新生儿脐带，严密 中，将新生儿、产妇带到妇科处理 保健不到位 观察孕妇会阴，严格消毒， 并给抗生素避免产后感染 29 2011.10.03 内二科 肺源性心脏病 住院部 患者轮流结束后护士拔针时造成表皮损医护安全事 有(患者皮护士责任心不对当事人给予处罚，加强教 伤 件 肤表皮损强，拔针手法不育，对患者给予输入白蛋 伤) 娴熟;患者手臂白，减轻水肿 水肿 30 2011.11.13 功能科 头迷，原因待查 医技部门 患者行常规心电图检查后起床突然头其它 无 突然改变体位 仔细观察患者，详细了解病 迷，及时搀扶，卧床休息片刻缓解 史，症状、及时采取相应措 施 31 2011.11.22 内二科 脑梗塞、高血压病 住院部 患者脑梗塞住院第三天，右侧肢体瘫，基础护理事 有右足被患者病情原因;对患者护理中注意事项及 失语，家属用热水瓶予保温时发生烫伤 件 低温烫伤 对患者护理中告木可能发 生的问题详细告 知不详 知，并及时检查督促 32 2011.12.03 病理科 急性阑尾炎 医技部门 报告单发送错误 诊疗记录事 无 发送报告时查对及时补报病理报告单，加强 件 不细 相关质量与制度的教育