附件3
2017年南宁市
小学
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毕业生信息采集
表
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小学毕业学校： 班别： 填表日期： 年 月 日
姓名
性别
民族
出生
年月日
是否少先队员
是否独生子女
身份证号码
健康状况
血型
学生类别
（仅勾选一类）
□本市户籍学生 □申请由政府安排入学的进城务工人员随迁子女
□父母单位办有初中学校的子女 □其它
家长
情况
父
姓名
工作单位
母
姓名
工作单位
联系电话
（可多填）
家庭情况
(多选)
□普通家庭 □烈士家属 □军警家属
□残疾人家庭 □享受低保家庭 □农民工家庭
□城市计生家庭 □农村计生家庭
户籍
情况
父母
户口所在地
学生
户口所在地
父母实际住房地址
区 （乡镇） 派出所 路（街、村） 号
单位（居委会、小区） 栋 单元 号房
学生本人简历
自何年何月
至何年何月
在何地何学校学习任何职
证明人
奖惩
情况
如学生类别属于“申请政府安排入学的进城务工人员随迁子女”，请勾选类型和来源地
类型： □具有农业户口农民工子女 □其他流动人口子女
来源地：□南宁市各县 □广西区内各地市（不含南宁市各县）
□国内其它省市
有何
特长
家长
签字
说明：1、户口所在地、住地栏
要求
对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗
详细填写。 2、填写文字力求工整，不得涂改。
浙公网安备 33021202002483