碎石告知及（申请单）同意
书
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年 月 日
姓名： 性别： 年龄： 住址： 电话：
病 人自 述
病史： ，曾在
医疗单位就医，有否禁忌症 。
告知禁忌症
①先天性尿路狭窄及远端梗阻；
②全身出血性疾病、妊娠及月经期；
③肾功能不全、肾血肿、尿毒症、心力衰竭及严重心率不齐；
④严重高血压、肝硬化、癫痫。
检查
血常规： 尿常规：
出凝血时间：
结果
X光（CT）或B超诊断：
血压及其他：
告
知
及
术
前
谈
体外冲击波碎石机治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石，不用开刀，创伤小，痛苦小，在体外就可以将体内的结石击碎，击碎的结石大如绿豆，小如细砂，可随尿液排出体外。体外冲击波碎石可以治疗直径小于2厘米的是肾结石、输尿管结石等，效果很好，为首选的治疗方法。当然，对较大结石或有合并症的结石病人就需要腔镜手术治疗。
1、按接诊程序做常规检查，因个人经济原因不做后果自行承担。
2、体外冲击波碎石术的并发症及处理：
1 血尿：治疗后大部分都可能发生（部分肉眼血尿、部分镜检血尿），一般不用处理可自愈。必要时要应用止血药。
2 绞痛：排石过程中结石颗粒阻于输尿管狭窄处。可应用解痉镇痛药物对症处理。
3 发热：大多为碎石颗粒梗阻诱发尿路感染，需要积极抗炎及解除梗阻。
4 皮肤红斑：个别病人可出现皮下出血点，一般不用处理。
⑤ 内脏损伤：肾周围及肾被膜下血肿，有出血倾向及高血压的病人容易发生。
⑥ 心血管意外：如心率异常改变、心跳骤停等。有心血管疾病的要严密观察。
⑦ 结石不能破碎：需要多次碎石治疗。
⑧ 结石不能破碎：需改行其他方法碎石或者手术切开取石。
3、根据病情医生有权终止疗程或改其他治疗，患者不能自行终止，否则承担碎石费用。
4、按医嘱用药，术后如有不适必须及时回本院就诊，费用自理。
5、因结石梗阻致长期肾积水所引起的肾脏缺血、缺氧、皮质变薄而形成的萎缩属原发性病变不属于碎石责任。
6、①选择包打（本次治疗缴费后最多可以打四次），②选择打次数。其他：
7、声明：如有隐瞒病史及属原发性病变后果自负。
本人保证自述病史真实无隐瞒并对告知、术前谈及复查等内容理解、负责、同意碎石治疗。
患者或家属（与患者关系 ） 签名
本次收费 元；只限于治疗 部位； 颗结石 接诊医生
碎 石 治 疗、复 查 须 知
患者：
您务必在碎石后按下列碎石治疗MATCH_
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word文档格式规范word作业纸小票打印word模板word简历模板免费word简历
_1714279793852_0配合治疗：
1、每日除服用药物和排石汤外，其饮水量要达到3---6斤；
2、平均每日进行30---40分钟的锻炼如跑步、跳跃等；
3、肾下极结石患者，每日早、中、晚做三次倒立，每次10分钟左右，倒立时用手轻轻拍击腰部，休息时尽量向健侧睡或卧位；
4、在碎石后一般1---2天内有血尿现象，这是正常现象，请不必惊慌；
5、在碎石后1---2星期内用纱布滤除您的小便，所有碎粒请交给本科室，以便
分析
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结石成分。有部分患者由于身体状况等原因排石较慢，可能要4---6周才开始排石；
6、碎石后由于小颗碎石的移动可能引起疼痛或高烧，服药不能缓解的，请及时来本院治疗；
7、肾结石半个月后复查，输尿管结石一周后复查，复查前两小时请不要小便；复查请到门诊行彩超检查，并把结果拿到碎石处。
8、碎石后45天内不复查者，视为治愈；
9、病人治疗期间须服从医嘱（治疗次数、用药、复查、休息及运动等，如肾结石、输尿管上段结石碎石后未服从医嘱配合治疗容易排在中段阻塞而不易排出，这时就可能改为其他治疗。）否则后果自负。病人自行终止治疗的，不得提出任何要求并自行承担后果；
10、特别叮嘱（如以上内容与特别叮嘱不符的，以特别叮嘱为准） 。
1：处方：金钱草50克，冬葵子24克，海藻、菟丝子各15克，紫菀、茯苓、牛膝各12克，乌药、硝石各10克 用法：水煎，日1剂，服2次，10天为1疗程。 疗效：服药1－2疗程，有效率81％
2：处方：金钱草60克，海金沙35克，扁蓄、瞿麦生地、甘草梢、鸡内金（研磨吞服）各15克，车前子12克，石苇、大黄、栀子各10克，牛膝9克，琥珀末（冲服）8克。
用法：水煎，日1剂，服2次，服药后1小时做跳跃运动30分钟。 疗效：服药10天，有效率大94.4％
浙公网安备 33021202002483