徐州民政医院住院病历评分标准新

徐州民政医院住院病历评分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 新 徐州民政医院住院病历质量评分标准(试行) 徐州民政医院住院病历质量评分标准(试行)20140208 项分 扣分标准 扣分分值 目 值 1、基本项目空白或填写不全 1分/项 2、门(急)诊诊断、入、出院诊断填写错误或漏填 1分/项 病3、药物过敏空白或填写有错误 单项否决(乙级病历) 4、主次诊断选择错误 3分 5 案5、出院次要诊断中有重要遗漏 1分/项 6、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分 分 首7、血型漏填 、填写错误 2分 8、手术操作名称填写不规范或漏填 1/项 页 9、输血品种或输血量填写错误或漏填 1分 10、传染病漏报 单项否决(乙级病历) 1、入院 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 单项否决(丙级病历) 2、由实习医师代替住院医师书写入院记录 单项否决(乙级病历) 3、主诉记录不完整，不能导致第一诊断 5分 4、主诉与现病史不相关、不相符 5分 5、陈述者未填或填为无完全民事行为能力的患者 单项否决(乙级病历) 6、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不 入3分/项 一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺 7、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性 15 院3分/项 或阴性资料 8、既往史中缺与主要诊断相关内容(包括重要脏器疾病史、传染病史、 记2分/项 手术外伤史、输血史、药物过敏史等) 分 9、个人史、婚育史、月经史、家族史不完整;或遗漏与诊治相关的内容 2分/项 录 10、主要阳性体征遗漏或描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征 2分/项 11、缺专科情况记录，专科检查不全面(限需写专科情况的病历) 2分/项 12、入院前近期若有辅助检查未记录或记录不完善 5分 13、辅助检查抄写错误 单项否决(乙级病历) 14、入院初步诊断遗漏或有更改而无修正诊断或修正诊断书写不全 5分 15、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏 2分/项 16、主要诊断不确切，依据不充分 单项否决(丙级病历) 1、8小时内未完成首次病程记录 单项否决(丙级病历) 2、主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成 单项否决(丙级病历) 3、首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 中的一项 单项否决(乙级病历) 4、首次病程记录无主治以上医师审签等 5分 5、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论 单项否决(丙级病历) 6、入院或转科未连续记录3天病程 5分/项 7、缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录 4分 1 徐州民政医院住院病历质量评分标准(试行) 项分 扣分标准 扣分分值 目 值 8、病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录 3分/项 病 单项否决(丙级病历) 9、转科病人24小时内未完成转入、转出记录 10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析 3分/项 程 11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见 5分/项 记12、重要治疗措施未记录或记录不规范、不完善 3分/项 13、对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断) 10分 录 14、三联或特殊级抗菌药物使用不符合规定 单项否决(乙级病历) 5015、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行原因 2分/项 分16、病危、病重、疑难病人无科主任或主(副主)任医师查房记录 单项否决(丙级病历) ?17、未做到病危患者至少每天记录一次、病重患者至少每2天记录一次 单项否决(乙级病历) 非18、未做到病情稳定后至少3天记录一次病程 5分/次 手19、缺上级医师常规查房记录 单项否决(乙级病历) 术20、抢救病人无抢救记录或未在6小时内完成(患者放弃抢救除外) 单项否决(丙级病历) 病21、抢救记录记述不清(病情变化情况、抢救时间及措施) 5分/项 历22、死亡病例无死亡讨论记录;无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录 单项否决(丙级病历) ? 23、死亡病历缺死亡抢救记录(患者放弃抢救除外) 单项否决(乙级病历) 24、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法 单项否决(乙级病历) 执业的医务人员审阅、修改并签名 25、无交(接)班记录或交(接)班记录未在规定时间内完成 单项否决(乙级病历) 26、辅助检验、检查结果抄写错误 单项否决(乙级病历) 27、住院超过30天的无阶段小结 5分/项 28、有创诊疗操作(介入、胸穿、腰穿、骨穿等)记录不完整、不规范 5分/项 29、会诊病人超过48小时无会诊单 单项否决(乙级病历) 30、缺反映会诊意见执行情况的记录 2分 31、缺反映特殊检查(治疗)情况的记录 单项否决(乙级病历) 32、输血治疗病程未记录，或缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输 单项否决(乙级病历) 注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录 33、自动出院、放弃治疗(抢救)、是否同意尸检的无记录 单项否决(乙级病历) 34、缺主治以上医师同意患者出院的记录 3分 35、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录缺主持人审签 5分/项 单项否决(丙级病历) 1、择期手术无术前小结 2、病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录; 单项否决(丙级病历) 3、无术前、术后麻醉医生查看病人记录 单项否决(乙级病历) 4、无麻醉记录单 单项否决(丙级病历) 手 5、麻醉记录缺项或记录内容错误引发医疗纠纷或医疗事故 单项否决(丙级病历) 术 6、无术前一天主管医师或第一手术者查看病人的记录 5分 科 室7、24小时内未完成手术记录或手术诊断、手术部位描述错误 单项否决(丙级病历) 相8、中等难度以上手术缺由主治及以上的医师签名确认手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 单项否决(乙级病历) 关9、手术记录无第一手术者签名 5分 2 徐州民政医院住院病历质量评分标准(试行) 项分 扣分标准 扣分分值 目 值 10、未按规定时间完成术后首次病程记录 单项否决(丙级病历) 记 16、缺术后连续三天病程记录，或术后三天内无上级医师查房记录 3分 录 17、未按规定手术应经过审批或授权的记录(按重大手术审批 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 、新手 单项否决(丙级病历) 10 术准入制度、手术分级制度规定) 19、缺手术安全核查记录 单项否决(丙级病历) 分 20、植入体内的人工材料条形码未黏贴在病历中 单项否决(丙级病历) 1、手术、麻醉、输血、化疗、有创或特殊检查(治疗)、病危(重)或单项否决(丙级病历) 术中更改术式等缺患方签名的知情同意书 2、知情同意书缺项或内容不全面，书写不规范。 2分/项 3、患方拒绝某项检查/治疗，无书面告知其后果及患方签名。 单项否决(乙级病历) 4、知情同意书上医、患方签名不符合规定 单项否决(乙级病历) 知情 5、使用自费项目(包括自费药品、材料、检查、治疗等)，缺有患者签单项否决(乙级病历) 同意5分 名的同意书 书 6、死亡病历中缺家属是否同意尸检的意见及签字记录 单项否决(乙级病历) 7、自动出院患者，缺患者(近亲属)意见及签名 单项否决(乙级病历) 8、放弃抢救缺患者(近亲属)意见及签名 单项否决(乙级病历) 9、缺授权委托书 1/处 1、出院(死亡)记录24小时内未完成 单项否决(丙级病历) 2、出院(死亡)记录缺项或内容不全 2分/项 3、出院记录无患方签名或医师签名 单项否决(乙级病历) 4、入、出院诊断填写错误 单项否决(乙级病历) 10 5、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征 2分/项 出 院6、无与诊断相关的重要辅助检查结果或主要诊治经过 2分/项 分 记8、治疗经过不详细(无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途 4分 录 径、用药时间等) 9、无出院时病人的症状和体征 2分/项 10、出院带药不详细(无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药 2分 名、剂量写错) 1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。 单项否决(乙级病历) 2、其他医院的辅助检查结果，病历中应有但未有报告单原件或复印件。 5分/项 辅3、缺与医嘱相符的检验、检查报告单 5分/项 15 助4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记 2分/项 检分 5、已输血病例中缺输血前9项检查报告单/化验结果 单项否决(丙级病历) 查 6、报告单内容与医嘱、病程记录不符 单项否决(乙级病历) 7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果 5分/项 1、在病历中有两处以上重要内容明显涂改或代替、模仿他人签名 单项否决(丙级病历) 医 2、篡改、伪造、丢失病历或病历记录出现拷贝行为导致的原则性错误 单项否决(丙级病历) 嘱 5 3、病历记录内容前后矛盾 单项否决(丙级病历) 及 4、无长期医嘱单或临时医嘱单或术后医嘱 单项否决(乙级病历) 病分 历5、有医嘱，无相应报告单且病程中未记录原因的 单项否决(乙级病历) 书6、计算机打印的病历，检查时未形成纸质病历视同缺如 单项否决(丙级病历) 3 徐州民政医院住院病历质量评分标准(试行) 项分 扣分标准 扣分分值 目 值 7、治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 单项否决(丙级病历) 写 8、时间记录医护描述不一致或检查医嘱与报告单不一致 单项否决(乙级病历) 9、药物名称、剂量书写错误 单项否决(乙级病历) 10、病历内容(含首页、眉栏等)记录有缺项，填写不完整 2分/项 11、无资质医务人员书写的医嘱无本医疗机构合法执业的医务人员签名 单项否决(丙级病历) 12、排版格式、字体、字号、字型明显混乱无规律 单项否决(乙级病历) 13、因病历书写错误引发医疗纠纷、医疗事故或其他严重质量问题 单项否决(丙级病历) 单项否决(乙级病历) 14、医嘱取消时，未使用红笔标注“取消”字样并签名、注明日期 15、无整页病历记录造成病历不完整 单项否决(乙级病历) 16、各级医师审签病历不及时或漏签名或缺手工签名 2分/项 有关病历评审标准的说明 一、制定《徐州民政医院住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。 二、制定《徐州民政医院住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。 三、《徐州民政医院住院病历质量评分标准》突出了三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心，适用病历医疗文书的环节质量评价及终末质量评价。 四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历;大于或等于75分但小于90分为乙级病历;小于75分为丙级病历，扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。 五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分;存在三项及以上单项否决(乙级病历 )级者应判定为丙级病历;单项否决(乙级病历)的病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历。 4 徐州民政医院住院病历质量评分标准(试行) 单项否决(乙级病历)或单项否决(丙级病历)是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。 六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。 七、无麻醉同意书或无签名、无术前麻醉医生查看病人记录、无术后麻醉医生查看病人记录、无麻醉记录单、麻醉记录缺项或记录内容错误所致的病历评级后产生的处罚，由麻醉科当事人承担。 本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本的重点的要求，各级医师必须做到。 (四)根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。 (五)病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定最后评分定级;病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。 (六)本标准中单项否决丙级22条，单项否决乙级33条。对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分 徐州民政医院医务科 5