患者医疗知情同意告知书汇编

患者医疗知情同意告知书汇编 **人民医院 患者自然信息确认书 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 欢迎您来到我院就诊。为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列 性别 婚否 民族 籍贯: 出生 年 月 日(以身份证为准) 证件名称:身份证 军官证 学生证 退休证 驾驶证 证件(身份证)号码: 费别:医保 合疗 保险 自费 其它: 合疗(医保)证号: 主管医师合疗(医保)证件审核意见:相符? 不相符? 入院日期: 年 月 日 工作单位(或家庭住址): 联系电话: 患者(授权委托人)签名 日期 年 月 日 注:此表存住院病历中 1 **人民医院 患者授权委托书 科别: 床号: 住院号 委托人(患者)姓名: 性别: 年龄: 岁 第二授权委托人姓名: 性别: 年龄: 与委托人关系: 住址: 委托人声明与授权: 委托人因 住**人民医院。 1、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等)，应由患者本人签署同意书。 2、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定在乾县人民医院住院期间授权委托 或 作为委托代理人。委托权限如下: (1)、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知及说明; (2)、选择和决定相关医疗活动并签署同意书，被委托人签名与委托人签名同等有效; (3)、代理处理其它未尽事宜。 3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担。 第一授权委托人姓名: 性别: 年龄: 与委托人关系: 委托人(患者)签名 年 月 日 第一授权委托人签名 年 月 日 第二授权委托人签名 年 月 日 告知医师签名 年 月 日 2 **人民医院 辅助检查及转科途中风险告知书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 根据您罹患疾病诊断或治疗的需要，医师认为您有进行相关辅助检查或转科治疗的必要。考虑到您疾病的严重程度及特殊性，在辅助检查或转科途中因为治疗暂时中断，病情可能突然加重或会发生不可预测的风险和不良后果(死亡等)，现予以告知说明，如果您愿承担辅助检查或转科途中的风险请予以签字。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: 医护人员已经向我解释了辅助检查或转科对我的疾病诊断和治疗的重要性和必要性，并将辅助检查或转科途中可能出现的风险及后果向我作了详细的说明。我自愿承担辅助检查或转科可能带来的风险和不良后果。 患者或授权委托人签名: 日期 年 月 日 告知医生签名: 日期 年 月 日 3 **人民医院 自动出院或转院风险知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 根据患者目前的疾病状况，患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人要求自动出院或因病情需要而转院，特向您告知自动出院或转院可能出现的风险及不良后果: 1(自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难;甚至使原有疾病无法治愈也有可能促进或导致患者死亡。 2(自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。 3(自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其它疾病和症 状，甚至产生不良后果。 4. 自动出院或者转院，由于路途颠簸或路途中病情变化而缺乏必需的治疗、抢救条件，使患者丧失最佳治疗、抢救时机，造成严重后果。 5(有可能导致部分检查或治疗重复进行，诊治费用增加。 6(自动出院或者转院有可能增加患者其它不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: 我在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。 患者或授权委托人签名 签名日期 年 月 日 联系电话 医护人员陈述: 我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。 医护人员签名 签名日期 年 月 日 4 **人民医院 劝阻住院患者外出知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 您好～医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心接受治疗，由于身体或疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响。住院期间外出可以出现以下风险: 1(患者在住院期间外出，患者的病情可能加重或者出现病情恶化，为以后的诊断和治疗增加了困难;甚至使原有疾病无法治愈而可能促进或导致患者死亡。 2(患者住院是因为患有某种疾病，患者的身体机能、某一脏器或多个脏器功能已经下降，外出或路途颠簸可能会加重对身体的损害。 3(患者在住院期间外出，如果出现病情变化而因缺乏必需的治疗、抢救条件，使患者丧失最佳治疗、抢救时机，会造成严重后果。 4. 患者在住院期间外出，通过精心治疗已经取得的效果可能会丧失。 5(患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预知的意外。 鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间不要外出，请自觉遵守医院的规定，配合医护人员营造一个舒心的治疗环境。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: 医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我明白住院期间外出可能出现上述和其他不可预知的风险以及不良后果。我如果坚持外出，我自愿签写请假条并承担一切风险和不良后果。 医护人员陈述: 我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法 定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。 患者或授权委托人签名 签名日期: 年 月 日 医护 人员签名 签名日期: 年 月 日 5 **人民医院住院患者外出请假条 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人声明: **人民医院医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我已 知晓《**人民医院劝阻住院患者外出告知书》相关 科别 床号 住院号 外出事由: 外出时间: 年 月 日 时 分; 外出去向: 联系电话: 预计回院时间: 年 月 日 时 分。 患者或授权委托人签名 签名日期: 年 月 日 **人民医院住院患者外出请假条 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人声明: **人民医院医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我已 知晓《**人民医院劝阻住院患者外出告知书》相关 科别 床号 住院号 外出事由: 外出时间: 年 月 日 时 分; 外出去向: 联系电话: 预计回院时间: 年 月 日 时 分。 患者或授权委托人签名 签名日期: 年 月 日 6 **人民医院 限制病人活动知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 由于您罹患 住**人民医院。根据疾 病治疗的需要，在住院过程中，需要限制活动，绝对卧床休息。为了您 的疾病早日康复，希望您卧床期间，保持稳定的情绪及良好的心态，积 极配合医护人员，这样会预防病情加重，防止不可预测的意外。 我已明白我所患疾病需要卧床休息。倘若因为我擅自下床活动造成 的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关。 患者或授权委托人签名: 年 月 日 告知医师签名: 年 月 日 7 **人民医院 拒绝或放弃医学检查知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受所告知的医学检查，并建议患者接受适当的医疗措施。但患者或授权委托人现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的医学检查。拒绝或放弃所告知的医学检查将导致医生无法对疾病和病情作出正确诊断和判断，进而产生如下后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定: 1(病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。 2(出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。 3(出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。 4(原有的医疗花费可能会失去应有的作用。 5(增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: 我(或患者监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学检查服务。医护人员已经向我解释了接受医学检查措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学检查的风险及后果向我作了详细的告知，我仍然坚持拒绝或放弃此项医学检查。 我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学检查产生的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关。 患者或授权委托人签名 签名日期 年 月 日 医护人员陈述: 我已经将患者继续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学检查的相关问题。 告知医师签名 签名日期 年 月 日 8 **人民医院 拒绝或放弃医学治疗知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受所告知的治疗方案，并建议患者接受适当的医疗措施。但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的治疗方案。拒绝或放弃所告知的医学治疗将可能导致如下后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定: 1(拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。 2(拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。 3(拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。 4(拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。 5(拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: 我(或患者监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知，我仍然坚持拒绝或放弃此项医学治疗。 我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关。 患者或授权委托人签名 签名日期 年 月 日 医护人员陈述: 我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学治疗的相关问题。 告知医师签名 签名日期 年 月 日 9 **人民医院 输血治疗知情同意书 科别: 床号: 姓名: 性别 年龄: 住院号: 科别: 输血目的: 输血史: 输血成分: 临床诊断: 输血前检查:ALT U/L;HBsAg ;Anti-HBs ; HBsAb ;Anti-HBe ;Anti-HBc ; Anti-HcV ;Anti-HIV ;梅毒 。 输血治疗包括输全血，成份血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。 但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血液传播。 虽然我院使用的血液，均由指定血站提供已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病，输血时可能发生的主要情况如下: 1、过敏反应 2、发热反应 3、感染肝炎(乙肝、丙肝等) 4、感染艾滋病、梅毒 5、感染疟疾 6、巨细胞病毒或EB病毒感染 7、输血引起的其它疾病 在您和家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。 受血者(或授权委托人)签名: 年 月 日 医师签名: 年 月 日 备注: 10 **人民医院 CT 检查知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 您的病情经医师询问和查体后认为有必要进行CT检查，以协助诊断。CT属大型检查设备，检查费用170元/次/部位。合疗政策规定大型仪器检查患者自付30%，其余部分按合疗规定比例报销。 特告知。 我已明白CT检查费用报销比例，我 本次CT检查。 患者(或授权委托人)签名: 告知医生签字: 年 月 日 11 **人民医院 胃镜检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 住院(门诊)号 本人因病到**人民医院就医，经医师询问和查体后告诉我根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查。医生还告知我:由于胃镜检查方法的制约，操作过程相对复杂，属于一种有创检查;在检查过程中可能发生医疗意外及并发症，一旦发生意外和并发症，医生会采取积极地应对措施;具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同。医师建议我认真了解以下相关 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 (3)食管贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔 (5)食道及胃肠道出血 (6)原有食管胃静脉曲张，诱发大出血 (7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死 (9)脑血管意外 (10)下颌关节脱臼 (10)刺激性呕吐引起窒息 (11)心跳骤停 (11)所取活检粘膜组织有误诊、漏诊可能 2(我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能性会增加，或者在胃镜检查中或检查后出现相关的病情加重，如心、脑血管意外甚至死亡。 患者知情、决定选择: 医生已经告知我将要进行的检查方式、此次胃镜检查及检查后可能发生的并发 症和风险，并且向我解答了关于此次检查的相关问题。本人理解这是医学上难以避免的并发症和风险。 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式作出调整。 我并未得到此次胃镜检查百分之百成功的许诺。 一旦发生并发症或医疗意外，我授权医师按医学常规处臵，我按规定缴纳费用。 我授权操作医师对涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处臵，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 我明白检查结束后应按照胃镜检查注意事项注意。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 最后本人明确表示: 此次胃镜检查。 患者或授权委托家属签名 签名日期 年 月 日 授权委托家属与患者关系 住址 联系电话 告知医师签名 签名日期 年 月 日 12 **人民医院 胃镜检查申请单 13 胃镜检查的适应证 1、凡有上消化道症状，可疑食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。 2、原因不明的消化道出血。 3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。 4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。 5、怀疑有上消化道异物患者。 6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。 7、有其他系统疾病或临床其他发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。 8、 胃镜检查的禁忌证 一、相对禁忌证: 1、心肺功能不全。 2、消化道出血而血压未平稳者。 3、有出血倾向，血红蛋白低于50g/L者。 4、高度脊柱畸形、巨大食管或十二指肠憩室。 二、绝对禁忌证: 1、严重心肺疾病，如严重心律失常、心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。 2、可疑休克、消化道穿孔等危重患者。 3、严重精神失常不合作的精神病患者。 4、口腔咽喉急性炎症患者。食管、胃急性腐蚀性炎症患者。 5、明显的主动脉瘤、脑梗死急性期、脑出血患者。 6、烈性传染病患者。 胃镜检查的注意事项 1、检查前一天禁食牛奶，检查前夜8时后禁饮食、禁止吸烟、不吃有色的药物。检查日上午8时空腹到胃镜检查室等候。 2、年老体弱患者需有民事行为能力一人陪同。 3、患者检查前应如实回答医师关于病情的询问，以避免发生意外。 4、60 岁以上患者必须出示检查当日前7日内的心电图检查报告单。 5、检查前随身携带过去检查的胃镜报告单，以便对照。 6、检查过程中要全身放松，消除紧张情绪，配合医师顺利完成检查。 7、如有青光眼，药物过敏史及假牙应事前向医师说明，胃镜检查前取下假牙。 8、检查前采用口服麻醉剂，用药后偶有异物感，2小时后即可消失。 9、检查结束后偶尔出现咽喉肿痛，应禁酒、禁食过热的食物。 10、胃镜检查2小时后可进食、饮水，取活检3小时后方可进食流汁，次日恢复 平常饮食。 11、检查后3天内注意观察出血及大便颜色，如有呕血、便血或黑便请立即复诊。 14 **人民医院 胸腔穿刺术知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 您的 侧胸腔患有 ，为了进一步明确诊断或治疗需要在 麻醉下进行胸腔穿刺术。 手术潜在风险: 在我明确表示接受胸腔穿刺术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法、可能存在的其他治疗办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关 本次胸腔穿刺术操作。 患者或授权委托人签名: 日期 年 月 日 告知医师签名: 日期 年 月 日 15 **人民医院 腹腔穿刺术知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 您可能患有 ，为了进一步明确诊断或治疗需要在 麻醉下进行腹腔穿刺术。 手术潜在风险: 在我明确表示接受腹腔穿刺术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法、可能存在的其他治疗办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关 本次腹腔穿刺术操作。 患者或授权委托人签名: 日期 年 月 日 告知医师签名: 日期 年 月 日 16 **人民医院 腰椎穿刺术知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 您可能患有 ，为了进一步明确诊断或治疗需要在 麻醉下进行腰椎穿刺术。 手术潜在风险: 在我明确表示接受腰椎穿刺术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法、可能存在的其他治疗办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关 本次腰椎穿刺术操作。 患者或授权委托人签名: 日期 年 月 日 告知医师签名: 日期 年 月 日 17 **人民医院 腰椎穿刺鞘 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 您患有 ，为了必要的治疗，需要在 麻醉下进行腰椎穿刺鞘 本次腰椎穿刺鞘 日期 年 月 日 告知医师签名: 日期 年 月 日 18 **人民医院 抗凝/溶栓治疗知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 您患有 ，需要抗凝/溶栓治疗。 治疗潜在风险: 在我明确表示接受该治疗方案之前，医师已经将该治疗的必要性、治疗方 法、并发症和风险及处臵办法向我告知，并且向我解答了关于此次治疗的相关 问题。医生告诉我可继续讨论此次治疗的相关 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 最后本人明确表示: 此次抗凝/溶栓治疗方案。 患者或授权委托家属签名 年 月 日 告知医师签名 年 月 日 19 **人民医院 手术知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 您患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 手术潜在风险: 在我明确表示接受该手术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法、可能存在的其他治疗办法、具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同等向我告知，并且向我解答了关于此次手术的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关 。 2(我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有 吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 3(我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能带来不良后果。 患者知情、决定选择: 我明白此手术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的治疗操作方式作出调整。 我理解我的手术操作需要多位医生共同进行;我并未得到手术操作百分之百成功的许诺。 我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处臵，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 最后本人明确表示: 本次 手术操作。 患者或授权委托人签名: 日期 年 月 日 告知医师签名: 日期 年 月 日 20 **人民医院 术中临时更改术式或意外情况处置知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 由于您的病情比较特殊，在手术探查中发现意外情况，术前讨论的手术方式或治疗方案需要调整。为了保证治疗措施得当，经手术主持医师及时向上级医师(科主任、主管院长)报告探查中发现的体征，讨论并决定目前需要采取的相关治疗措施包括: 手术方式调整为: 。 治疗方案调整: 。 现由手术者(或上级医师)与患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人进行沟通，如果同意新讨论的手术方式或治疗方案，请予以签字。 特此告知。 患者或授权委托人签名: 年 月 日 时 告知医师签名: 年 月 日 时 21 **人民医院 重要手术审批表 科别: 床号: 住院号: 22 **人民医院 气管切开术知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 您患有 ，为保证气道通畅、改善呼吸功能、维持生命体征，需要在局部麻醉+静脉镇静镇痛下进行气管切开术。 手术潜在风险: 在我明确表示接受气管切开术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关 本次气管切开术操作。 患者或授权委托人签名: 日期 年 月 日 告知医师签名: 日期 年 月 日 23 **人民医院 气管插管和机械通气术知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 您患有 ，为保证气道通畅、改善呼吸功能、维持生命体征，为解除诱发、加重因素争取时间，需要进行气管插管和机械通气。 手术潜在风险: 在我明确表示接受气管插管和机械通气之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关 本次气管插管和机械通气术操作。 患者或授权委托人签名: 日期 年 月 日 告知医师签名: 日期 年 月 日 24 **人民医院 胸腔闭式引流术知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 您患有 ，需要在 麻醉下行胸腔闭式引流术以排除胸腔积气、积液，促使肺复张。 手术潜在风险: 在我明确表示接受闭式引流术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关 本次胸腔闭式引流术操作。 患者或授权委托人签名: 日期 年 月 日 告知医师签名: 日期 年 月 日 25 **人民医院 皮肤肿物切除/组织活检术知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 您可能患有 ，需要在 麻醉下进行手术切除/组织活检术以彻底清除病灶、明确病理类型，确定临床诊断，以便制定有针对性的治疗方案。 手术潜在风险: 在我明确表示接受皮肤肿物切除/组织活检术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到皮肤肿物切除/组织活检术操作百分之百成功的许诺。 我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处臵，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 最后本人明确表示: 本次皮肤肿物切除/组织活检术操作。 患者或授权委托人签名: 日期 年 月 日 告知医师签名: 日期 年 月 日 26 **人民医院 肠镜检查知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 本人因病到**人民医院就医，经医师询问和查体后告诉我根据病情诊治的需要，有必要进行肠镜检查。医生告知我:由于肠镜检查方法的制约，操作过程相对复杂，属于一种有创检查;医师还告诉我该检查的必要性、操作方法、并发症和风险;一旦发生意外和并发症，医生会采取积极地应对措施;具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同。医师建议我认真了解以下相关 (2)肠穿孔 (3)各种严重心律失常 (4)急性心肌梗死 (5)脑血管病 (6)虚脱、低血糖 (7)在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱 (8)原有肠梗阻加重 (9)所取活检粘膜组织有误诊、漏诊可能 2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能性会增加，或者在肠镜检查中或检查后出现相关的病情加重，如心、脑血管意外甚至死亡。 患者知情、决定选择: 我明白肠镜检查操作方法及可能发生的风险和医生的对策，我理解并发症是医学上难以避免的。 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式作出调整。 我并未得到此次肠镜检查百分之百成功的许诺。 我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。 我授权操作医师对涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处臵，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 我明白检查结束后应按照肠镜检查注意事项注意。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 最后本人明确表示: 此次肠镜检查。 患者或授权委托家属签名 签名日期 年 月 日 授权委托家属与患者关系 住址 联系电话 告知医师签名 签名日期 年 月 日 27 **人民医院 膀胱镜检查知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 本人因病到**人民医院就医，经医师询问和查体后告诉我根据病情诊治的需要，有必要进行膀胱镜检查。医生告知我:由于膀胱镜检查方法的制约，操作过程相对复杂，属于一种有创检查;医师还告诉我该检查的必要性、操作方法、并发症和风险;一旦发生意外和并发症，医生会采取积极地应对措施。医师建议我认真了解以下相关我授权操作医师对涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处臵，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 我明白检查结束后应按照膀胱镜检查注意事项注意。 最后本人明确表示: 此次膀胱镜检查。 患者或授权委托家属签名 签名日期 年 月 日 授权委托家属与患者关系 住址 联系电话 告知医师签名 签名日期 年 月 日 28 **人民医院 关节穿刺术知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 您可能患有 ，需要在 麻醉下行关节穿刺术抽取关节腔积液以明确诊断、关节腔 本次关节穿刺术操作。 患者或授权委托人签名: 日期 年 月 日 告知医师签名: 日期 年 月 日 授权委托人与患者关系 住址 联系电话 29 **人民医院 神经阻滞术知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 您患有 ，为了缓解神经病变引起的疼痛，需要进行神经阻滞治疗。 手术潜在风险: 在我明确表示接受神经阻滞之前，医师已经将该治疗的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法、可能存在的其他治疗办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次治疗的相关 本次神经阻滞操作。 患者或授权委托人签名: 日期 年 月 日 告知医师签名: 日期 年 月 日 30 **人民医院 痛点注射知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 您患有 ，为了缓解软组织病变引起的疼痛，需要进 行痛点注射治疗。 手术潜在风险: 在我明确表示接受痛点注射之前，医师已经将该治疗的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法、可能存在的其他治疗办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次治疗的相关 本次痛点注射操作。 患者或授权委托人签名: 日期 年 月 日 告知医师签名: 日期 年 月 日 31 **人民医院 骨科有创检查和治疗知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 您患有 ，需要在 麻醉下行石膏外固定、或牵引、或关节 手术。 手术潜在风险: 在我明确表示接受骨科有创检查和治疗之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相 关 。 2、我理解此诊治操作后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能造成不良后果。 患者知情、决定选择: 我理解骨科有创检查和治疗的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的检查或治疗方案作出调整。 我理解我的骨科有创检查和治疗操作需要多位医生共同进行。 我并未得到骨科有创检查和治疗操作百分之百成功的许诺。 我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。 我明白操作结束后应按照骨科有创检查和治疗注意事项注意。 最后本人明确表示: 本次骨科有创检查和治疗操作。 患者或授权委托人签名: 日期 年 月 日 告知医师签名: 日期 年 月 日 32 **人民医院 阴道分娩知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 产妇宫 周，孕 产 、 位，估计胎儿情况 。 骨盆情况 ，宫颈条件 ，其他情况 。 阴道分娩潜在风险: 在我明确表示接受阴道分娩之前，医师已经将其必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知。阴道分娩属于生理过程，包括分娩前、分娩时、分娩后如无意外情况，阴道分娩对母子均为有利。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿的情况偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。 我理解阴道分娩可能发生但不限于下列风险及并发症: 1)待产过程中，有极个别情况会突然出现不明诱因的胎心变化，甚至胎儿死亡;2)根据情况需要，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡;3)催产素点滴引起宫缩过强，可发生胎儿宫 本次阴道分娩。 患者或授权委托人签名: 日期 年 月 日 告知医师签名: 日期 年 月 日 33 **人民医院 剖宫产术知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 您因 原因，需要行剖宫产终止妊娠。 宫 周、孕 产 、 位，估计胎儿情况 ， 骨盆情况 ，宫颈条件 ，其他情况 。 手术潜在风险: 在我明确表示接受剖宫产术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知;我了解剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿的状况偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况，医生将根据情况进行相应的处理。 我理解剖宫产术可能发生但不限于下列风险和并发症: 1)我了解任何手术麻醉都存在风险;2)术中、术后可能出现大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命;3)有发生宫 本次剖宫产手术操作。 患者或授权委托人签名: 日期 年 月 日 告知医师签名: 日期 年 月 日 34 **人民医院 宫颈活组织检查术知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 您的宫颈可能患有 ，为了明确诊断，需要在 麻醉 下行宫颈活组织检查术。 手术潜在风险: 在我明确表示接受宫颈活组织检查术之前，医师已经将该检查的必要性、操作方法、 并发症和风险及处臵办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关 本次宫颈活组织检查术操作。 患者或授权委托人签名: 日期 年 月 日 患者住址: 联系电话: 告知医师签名: 日期 年 月 日 35 **人民医院 诊断性刮宫术知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 由于您出现 等症状，为了明确诊断或治疗，需要在 麻醉下行诊断性刮宫术。 手术潜在风险: 在我明确表示接受诊断性刮宫术之前，医师已经将该检查或治疗的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关 本次断性刮宫术操作。 患者或授权委托人签名: 日期 年 月 日 患者住址: 联系电话: 告知医师签名: 日期 年 月 日 36 **人民医院 放置宫 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 由于您避孕需要，要求进行放臵宫 。 手术潜在风险: 在我接受放臵宫 等避孕方式。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关 本次放臵宫 日期 年 月 日 患者住址: 联系电话: 告知医师签名: 日期 年 月 日 37 **人民医院 取出宫 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 您由于 ，要求进行取出宫 本次取出宫 日期 年 月 日 患者住址: 联系电话: 告知医师签名: 日期 年 月 日 38 **人民医院 人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 您由于 ，要求进行人工流产负压吸引/钳刮手术。如果不选择该手术，您还可以选择 终止妊娠。 手术潜在风险: 在我接受人工流产负压吸引/钳刮手术之前，医师已经将该手术操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知;具体的手术术式根据病人的不同孕周有所不同;医生还向我解答了关于人工流产负压吸引/钳刮手术的其它相关问题。 1、任何麻醉和手术都存在风险。 2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3、我理解人工流产负压吸引/钳刮手术可能发生但不限于下列风险和并发症: 1)人工流产(人流)综合征;2)术中或术后出血;3)羊水栓塞，弥散性血管 本次人工流产负压吸引/钳刮手术。 患者或授权委托人签名: 日期 年 月 日 患者住址: 联系电话: 告知医师签名: 日期 年 月 日 39 **人民医院 药物流产知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 您由于 ，要求进行药物流产。如果不选择药物流产，您还可以选择 终止妊娠。 手术潜在风险: 在我接受药物流产之前，医师已经将该流产方法、并发症和风险及处臵办法向我告知，医生向我解答了关于药物流产的其它相关问题。我已明白患有肾上腺疾病、糖尿病、肝肾功能异常、皮肤瘙痒、血栓疾病、心血管疾病、青光眼、哮喘癫痫等疾病不能进行药物人流;过敏体质、带器妊娠、宫外孕、妊娠剧吐、中度贫血、不能随诊者不宜使用药物流产。 1、我理解人工流产负压吸引/钳刮手术可能发生但不限于下列风险和并发症: 1)药物过敏或其他不良反应; 2)药物流产不全，必要时需要行清宫术; 3)出血多，出血时间长，甚至大出血、休克; 4)药物流产失败; 5)盆腔感染; 6)贫血; 7)月经不调; 8)继发不孕; 9)其他不可预料的情况。 2、我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能造成不良后果。 患者知情、决定选择: 我理解药物流产的方法及可能发生的风险和医生的对策。 我并未得到药物流产百分之百成功的许诺。 我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予 以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。 我明白药物流产结束后应按照药物流产注意事项注意。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 最后本人明确表示: 本次药物流产。 患者或授权委托人签名: 日期 年 月 日 患者住址: 联系电话: 告知医师签名: 日期 年 月 日 40 **人民医院 产后清宫术知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 由于您出现产后胎盘胎膜组织残留、晚期产后出血或 等症状，需要 进行清宫术。 手术潜在风险: 在我明确表示接受清宫术之前，医师已将产后宫腔异常及清宫手术手术的必要性、操作方 法、并发症和风险及处臵办法向我告知，并且向我解答了关于此次手术的相关问题。医生告 诉我可继续讨论此次手术的相关 本次清宫术。 患者或授权委托人签名: 日期 年 月 日 患者住址: 联系电话: 告知医师签名: 日期 年 月 日 41 **人民医院 拔牙手术知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 您患有 ，需要在 麻醉下进行拔牙手术。 手术潜在风险: 在我接受拔牙手术之前，医师已经将该手术操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知，医生并且向我解答了关于拔牙手术的其它相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关 本次拔牙手术。 患者或授权委托人签名: 日期 年 月 日 告知医师签名: 日期 年 月 日 42 **人民医院 精神行为障碍住院患者监护 协议书 婚内约定的财产协议书家庭养老协议书pdf意向性划转协议书商业银行关联方授信摔伤一次性补偿协议书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 患者因 住**人民医院，经检查发现患者有明显的精神行为障碍，需要患者家属或患者的法定监护人、授权委托人与医护人员密切配合，以便及时准确的治疗，使其早日康复。现根据“精神病人家属监护责任书”的相关规定，就有关事宜通知患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:该病员在住院期间，必须有家属昼夜陪侍，以防毁物、自伤、他伤、自行出走等意外;倘若出现上述情况，造成后果由患者家属或患者的法定监护人、授权委托人负责。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: 医护人员已经向我解释了精神行为障碍患者在公共场所需要法定监护人陪同，我也明白精神行为障碍病人由于失去自控能力容易出现自伤、他伤、毁物等过激行为。我愿意配合医生做好病人的监护，由此产生的一切不良后果由我承担并负责赔偿。 患者法定监护人 或授权委托人签名: 日期 年 月 日 告知医生签名: 日期 年 月 日 43 **人民医院转诊单 科别: 床号: 住院号: 此联主管院长或医务科存 **人民医院转诊单副联 44 *县农村合疗医疗保险患者住院 自费诊疗项目、药品耗材登记表 姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 合疗证(医保证)号: 注:以上项目不在合疗补助或医保报销范围，费用由患者自行承担。 45 **人民医院 清创缝合术知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 医生已告知我患有 ，需要在局部麻醉下进行 清创缝合及血管肌腱神经探查术。 手术潜在风险: 医生告知我如下清创缝合+血管肌腱神经探查术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体 本次清创缝合及血管肌腱神经探查术操作。 患者或授权委托人签名: 日期 年 月 日 告知医师签名: 日期 年 月 日 46 **人民医院 洗胃机治疗知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 患者因 需要必须立即进行洗胃机治 疗以清除毒物及有害物质。 洗胃潜在风险: 医师已经将洗胃机治疗的方法、并发症和风险及处臵方法向我告知，有些不常见的风险没 有在此列出，如有特殊问题可与医生讨论。 1、我理解任何洗胃机治疗都可能发生但不限于下列风险和并发症: 1)插管失败、胃 本次洗胃机治疗操作。 患者或授权委托人签名: 日期 年 月 日 告知医师签名: 日期 年 月 日 47