呼吸科药历
建立日期: 2015 年 06月 21日 建立人:
姓名
性别
男
出生年月
1990年12月10日
住院号
住院时间: 2015 年 06 月21 日
出院时间 2015年07 月04 日
籍贯:四川
民族:汉
工作单位:不详
联系方式
身高(cm)
175cm
体重(kg)
63kg
血压mmHg
120/70mmHg
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
否认吸烟,偶药酒
既往病史:
否认高血压、冠心病、糖尿病病史,否认肝炎、结核等病史,否认外伤、手术、输血史,否认慢性腹痛、腹泻病史,否认贫血、出血史。
既往用药史:
口服阿奇霉素 具体用量不详
家族史:
无家族遗传病史
过敏史:
无食物药物过敏史
药物不良反应及处置史:无
入院诊断
1.社区获得性肺炎,非危重
出院诊断:
1. 社区获得性肺炎,非危重
2.双肾结石
临床诊断要点
1.入院4+天,患者无明显诱因开始出现咳嗽,咯痰,咯黄白色粘稠痰,量不多,未引起重视,自行服用阿奇霉素等治疗,症状未见缓解,入院前1天,开始出现发热,最高体温39.0℃。
2.辅助检查:胸片提示左下肺野及右肺中叶可见斑片状模糊影,血常规示“白细胞10.97×10^9/L,中性粒细胞79.40%,c反应蛋白46.5mg/L”,肾功、电解质、血糖未见明显异常。
治疗原则:
1.呼吸内科护理常规:一级护理。
2.完善辅助检查(查尿、粪常规、痰培养+药敏、血沉、痰抗酸染色、生化全套、腹部彩超等检查)。
3.治疗方面:头孢硫脒抗感染,咳必清止咳等对症治疗,据进一步检查结果及治疗效果调整治疗
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
。
主要治疗药物:
药物名称
用法用量
起止时间
用药目的
头孢硫脒
2g ivgtt bid
2015.06.21-2015.07.04
抗感染
枸橼酸喷托维林
25mg po tid
2015.06.21-2015.07.04
止咳
肾上腺色腙片
5mg po tid
2015.06.29-2015.07.04
止血
酚磺乙胺
3g ivgtt qd
2015.06.29-2015.07.04
止血
氨甲苯酸
0.3g ivgtt qd
2015.06.29-2015.07.04
止血
药 物 治 疗 日 志
2015-06-21
1.首次病程记
患者咳嗽、咳痰4+天,发热1天
主诉:入院前4+天,患者无明显诱因开始出现咳嗽,咯痰,咯黄白色粘稠痰,量不多,未测体温,未引起重视,自行服用阿奇霉素等治疗,症状未见缓解,入院前1天,开始出现发热,最高体温39.0℃ ,余未诉不适,遂到我院急诊就诊。
入院检查:
胸片提示左下肺野及右肺中叶可见斑片状模糊影,血常规:白细胞10.97×10^9/L,中性粒细胞79.40%,c反应蛋白46.5mg/L”,肾功、电解质、血糖未见明显异常。
入院查体:
神志清楚,全身皮肤黏膜无黄染,浅
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
淋巴无肿大。头颅无异常。鼻通气良好,扁桃体无肿大,咽部充血。颈软,气管居中,颈部未扪及团块。胸廓无畸形,两侧呼吸运动对称,两肺呼吸音清,双肺未闻及确切干湿鸣音。心腹检查未见异常,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。
2.入院治疗:
类型
医嘱内容
用 法 用 量
作用
护理
内科护理常规 一级护理
膳食
普通饮食
处置
卧床休息
药疗
头孢硫脒
2g ivgtt bid
抗感染
枸橼酸喷托维林
25mg po tid
止咳
3.用药分析:
抗感染治疗:
患者,青年男性,以咳嗽、咯痰伴发热为主要表现,胸片提示左下肺野及右肺中叶可见斑片状模糊影,血常规示“白细胞10.97×10^9/L,中性粒细胞79.40%,c反应蛋白46.5mg/L”根据患者以上临床表现可以初步考虑社区获得性肺炎的诊断。
社区性获得性肺炎(CAP),常见病原体为:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌。应尽早开始抗菌药物经验性治疗。患者为青年,且已在院外自行口服抗菌药物,因此在入院后行经验性抗感染治疗时,抗生素的抗菌谱应尽量覆盖可能感染的细菌。根据抗菌药物临床应用指导原则荐,患者可以选用的抗菌药物包括:1.第一、二代头孢菌素单用或联用大环内酯类;2.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类;3.氟喹诺酮类单用或联用大环内酯类。鉴于患者入院前自行口服“阿奇霉素”疗效不佳,住院医师选择了头孢菌素类“头孢硫脒”作为抗感染初治药物,给药方案为2g ,bid,ivgtt,该给药方案符合头孢菌素类药物的药动学/药效学特点,能取得较好的抗菌效果。
止咳治疗:
患者咳嗽咳痰,故入院后给予咳必清治疗,可有效镇咳,缓解症状。
初始药物治疗监护计划:
①主动与患者交流,建立良好的医患关系;
②监测患者用药后咳嗽、发热等症状有无改善,特别咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和性质等变化;③监测体温、呼吸、心率、肺部呼吸音等体征;急查尿、粪常规、痰培养+药敏、血沉、痰抗酸染色、生
化全套、腹部彩超等检查;
④及时评估抗菌药物的疗效和不良反应,如观察抗菌药物应用3天后,感染相关的临床表现无改善或改善不明显,患者使用药物后有无过敏、恶心呕吐、头痛、四肢麻木等不良反应;以便作出相应的调整。
⑤加强过敏反应监测:头孢硫脒属于β-内酰胺类药物,使用前应做试敏,使用过程中密切观察防止过敏反应。
2015-06-22
1.病程记录:
患者青年男性,起病急,病程短,咳嗽、咳痰为主要表现。T .36.2℃ P. 76次/分 R. 20次/分 B.P. 110/70mmHg 发育正常,营养良好,急性病容,其余未见异常。
2.检查回报:
无
3.用药情况: 加用盐酸氨溴索口服液,其余治疗不变。
药师分析:患者咳嗽咳痰,给予咳必清治疗效果不佳,故加用氨溴索化痰止咳支持治疗。
药物治疗监护计划:
盐酸氨溴索口服液能调节浆液与粘液的分泌,促进肺部表面活物质的合成,加强纤毛摆动(增加粘液纤毛运输系统的清除能力),使咯痰变得容易。本品与抗生素(阿莫西林、头孢呋新、红霉素、强力霉素)同时服用时,可导致抗生素在肺组织浓度升高。应避免与中枢性镇咳药(如右美沙芬等)同时使用,以免稀化的痰液堵塞气道。
2015-06-23
1.病程记录:
患者体温正常,仍有咳嗽咳痰,两肺呼吸音清,双肺未闻及确切干湿鸣音。
2.检查回报:
一般细菌涂片检查:细菌涂片:找到G+链球菌++,有创检查前五项检测、尿液常规、红细胞沉降率测定、生化全套、血浆D-二聚体测定未见明显异常。
3.用药情况: 继续抗感染治疗方案,观察治疗效果。
2015-06-26
1.病程记录:
患者体温正常,咳嗽,咯痰,咯黄白色粘稠痰,量少。
2.检查回报:
生化全套(血清):谷丙转氨酶:17.6U/L;谷草转氨酶:17.3U/L;白蛋白:47.2g/L;前白蛋白:161mg/L↓;钾:4.49mmol/L;钠:139.6mmol/L。
3.用药情况:
继续抗感染治疗方案,观察治疗效果。
2015-06-28
1.病程记录:
患者体温正常,仍咳嗽,咯痰,偶痰中带血。
2.检查回报:
腹部彩超示双肾小结石。
3.用药情况:同前
药师分析:
患者目前有咯血,给予安排CT检查明确了解肺部感染情况,必要时加用止血药,续观病情变化。
2015-06-29
1.病程记录:
患者诉咳嗽、咳痰症状缓解,偶痰中带血,未诉发热。
2.检查回报:
肺部CT示右肺中叶、左肺舌叶以及左下肺片絮影。考虑炎性病变
3.用药情况:加用氨甲苯酸注射液、酚磺乙胺注射液、肾上腺色腙片止血对症处理,余治疗不变,继续观察。
药师分析:
患者目前有咯血,给予安排CT检查明确了解肺部感染情况,必要时加用止血药,续观病情变化。
2015-07-04
患者诉咳嗽、咳痰症状好转,未诉痰中带血、发热,余未诉不适。T .36.6℃ P. 80次/分 R. 20次/分 B.P. 106/66mmHg,患者生命体征平稳,症状好转,安排今日出院。
出院教育:
鉴于患者有胆囊腺瘤可能;肝囊肿。建议出院后,继续于肝胆科就诊。
药 物 治 疗 总 结
患者住院期间药物治疗经过概述:
患者青年男性,起病急,病程短。主因咳嗽、咳痰4+天,发热1天入院。既往无特殊病史。查体:T .36.6℃ P. 80次/分 R. 20次/分 B.P. 106/66mmHg发育正常,营养良好,口唇无发绀,扁桃体无肿大,咽部充血,伸舌居中,胸廓无畸形,两侧呼吸运动对称,两肺呼吸音清,双肺未闻及确切干湿鸣音,心界不大,心率80次/分,心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾未触及,全腹未触及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音,双下肢无水肿。入院完善检查:一般细菌涂片检查:细菌涂片:找到G+链球菌++,结核涂片、真菌涂片、呼吸道感染病原体IgM九联检,有创检查前五项检测、尿液常规、红细胞沉降率测定、生化全套、血浆D-二聚体测定未见明显异常。腹部彩超示双肾小结石。心胸CT 示右肺中叶、左肺舌叶以及左下肺片絮影,考虑炎性病变。给予头孢硫脒2gBID抗感染治疗13天,现患者诉咳嗽、咳痰症状好转,未诉痰中带血、发热,余未诉不适。
临床用药合理性分析与评价:
1.抗感染治疗
0.9%NaCl 100ml+头孢硫脒2g bid ivgtt (2015.06.21-2015.07.04)
2.止咳祛痰治疗
枸橼酸喷托维林 25mg tid po (2015.06.21-2015.07.04)
盐酸氨溴索口服溶液 10ml po 6.22 10:49
3.止血治疗
肾上腺色腙片 5mg tid po (2015.06.29-2015.07.04)
5%GS 500ml+酚磺乙胺3g+ 氨甲苯酸0.3g qd ivgtt (2015.06.29-2015.07.04)
以上临床用药,选药合理,用药(给药剂量、给药次数、给药途径)宜合理。
临床药学服务要点:
1.对患者及家属进行适宜的用药教育,告知各治疗药物的用药目的、用法用量、用药注意事项,以提高患者用药依从性。
2.关注临床药物治疗方案的合理性,讨论药物治疗方案。
3.关注静脉给药的输注速度、溶媒配伍以及是否发生不良反应。
4.对患者及家属进行适宜的用药教育,告知各治疗药物的用药目的、用法用量、用药注意事项,以提高患者用药依从性。
5.认真履行临床药师的义务,认真的进行出院后用药教育,想患者及家属交代以后可能发生的事情,药物所带来的不良反应,怎么调整药物剂量,怎么调整药物类型,做到经济适用原则。