第二版临床护理技术
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第二章 护理评估
第三章 患者入院/转床(院)/出院护理
第五章 支持生理功能的护理
第六章 支持内环境稳定的护理
第七章 给药法
第八章 引流管护理
第十章 急救护理技术
第十一章 安全护理
第十二章 医院感染防控技术
第二章 护理评估
第一节:护理评估原则
1、在护理评估工作中，护士应遵循 整体护理责任制 ，按照护理程序开展护理工作。建立“基于证据的”和“以改善患者结局为导向的”护理实践活动。(P3新)
2、任何护理技术操作及护理措施的实施都必须从 评估 开始。(P3新)
3、评估前应做好充分准备，结合患者病情和个体特征，确立 评估目标 、明确 评估重点 、跟进 评估结果 。(P3新)
4、评估应体现 整体性 ，关注患者的生理病理指标的同时，关注环境、社会、家庭、心理因素、医疗资源可及性等。(P3新)
5、评估应具有专科性和前瞻性，预知 潜在问题 和 并发症。(P3新)
6、评估的内容和重点包括:患者的疾病和并发症护理相关的 主诉 、 症状 、体征 、 体格检查 、实验室和影像学检查结果。(P3新)
7、 评估 贯穿于患者住院的全过程，贯穿于技术操作全过程。(P3)
8、入院的首次护理评估与记录应在 8小时 内完成，随病情和治疗进展动态评估。(P3不同点) 9、评估的对象包括:患者 、家属(照顾者)(P3新)、操作者 、环境 、设施 、用物 等。 10、常用的评估方法有: 交谈法 、 观察法 、 量表评定法 、 指标筛查法(P3新)等。 11、评估过程中在为异性的身体检查，应有 第三者在场 。(P3新)
12、护士应跟进评估的结果，保持护理评估与 护理目标 、 护理计划 和 护理措施 及 护理结局 或患者结局的一致性。(P3新)
第二节生命体征平估
一、体温测量与评估
1、人体的体温因昼夜、年龄、性别、饮食、运动、情绪而出现生理性变化。(P4新) 2、掌握测量频率。新入院患者每日测量体温 4 次，连续3天，3天后体温正常者改为每天 2 次，手术患者术前一天20:00测体温，手术当天早晨1次，术后每日4次，连续3天，正常后每日2次，高热患者应每 4 小时测量1次体温，体温降至38.5度以下每日 4 次，降至正常水平3天后每日2次。(P4新、不同点) 3、测量体温前30min避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等。(P4) 4、危重患者需密切观察体温变化，采取降温措施后需30min重测体温。(P4)
5、测量体温前，体温计汞柱必须甩至35摄氏度以下。(P4新)
6、测量口温时，将体温计储汞槽端斜置于患者舌下热窝处，嘱患者闭唇含住体温计3 min。(P4) 7、测量肛温时用肛表插入肛门3-5 cm，固定放置3 min。(P4前后不一)
8、测量腋温时，将体温计置于腋下紧贴皮肤，嘱患者屈臂过胸，夹紧体温计测量10min。(P4) 9、腹泻、直肠肛门手术、直肠肛门疾患、心肌梗死患者不宜测肛温。(P6)
10、高热患者物理降温后30min需重测体温，测的体温用红色空心圆圈表示。(P6) 11、体温不升时，在35 摄氏度以下纵格栏用黑蓝 笔写体温不升。(P6)
12、当腋下温度超过37摄氏度或口腔温度超过37.5摄氏度，一昼夜体温波动在1摄氏度以上为发热。 13、以口温为例，发热可分为:低热为:37.3-38摄氏度;中等热:38.1-39.0摄氏度，常见于急性感染;高热:39.1-41.0摄氏度，常见于急性感染;超高热:41.0摄氏度以上，常见于中暑。(P5新)
14、机体最高的耐受体温为:40.6-41.4摄氏度，体温达到43摄氏度时很少能存活。(P5)、 15、直肠温度持续升高超过41摄氏度时，可永久性脑损伤。(P5新)
16、高热42摄氏度以上持续2-4小时可导致休克及其他严重并发症。(P5新)
17、当体温低于35.0摄氏度时谓之体温不升。(P5新)
18、低体温的致死温度:23-25摄氏度。(P5新)
19、腋下有创伤 、手术 、炎症 、出汗较多 、极度消瘦 的患者不宜测腋温。(P6) 20、测量体温的部位有口腔、腋窝、肛门、外耳道等，婴幼儿还可采取 颈动脉 或 腹股沟 。(P6) 二、皮温测量与评估
19、正常皮温值为33-35摄氏度，与邻近组织的皮温差为1-2摄氏度。P7与P65表述为皮温差1-2摄氏度。 20、选择合适的评估皮温的时机，局部烤灯治疗时，停止照射30min后测量皮温。有敷料包扎或覆盖的伤口者，打开敷料30min后测量皮温。(P7)
21、测量皮温的室温要求为30-32摄氏度。(P7不同点)
22、测量方法为:手持皮温计，测量探头以自热重力置患侧部位，测量5 min，读出皮温值，以同样方法测量健侧皮温。(P7)
23、测量皮温时应做好“五定”:定仪器、定量程、定部位、定时间、定力量。(P7)
24、护士应评价患者给予治疗后或其他干预措施后的皮温变化，每4~6h测量并观察皮温1次。(P8新) 25、皮温差大于2-3摄氏度时，提示有血管危象，如相差大于3-5摄氏度，则表示血液循环严重障碍。应观察局部皮肤颜色和肢端感觉，有无肿胀，有无体温过高或过低。(P8新)
26、测量皮温时，对照皮肤部位选择患肢对侧对应位置或同侧皮肤20cm内。(P8) 三、脉搏的测量与评估
1、脉搏的频率受年龄、性别、活动、情绪等生理变化的影响。(P11新)
2、为婴幼儿测量生命体征时，应先测量脉搏，后测量体温和血压。(P12新)
3、测量脉搏前若有剧烈运动、情绪激动、哭闹等，应在休息15-30分钟后再测量。(P12新) 4、评估测量脉搏部位皮肤的情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢、脉管炎肢体、伤口等部位测量脉搏。(P13)
5、异常脉搏、心律失常、危重病人测量脉搏的时间应为1分钟。(P12不同点)
6、心脏病、心律不齐、使用洋地黄类药物的患者或2岁以下儿童测心率代替测脉搏。(P12新) 7、脉搏短促的记录方式为:心率/脉率/min(P12新)
8、常见的病理性脉搏:速脉见于发热、大出血等患者。缓脉见于颅内压增高、房室传导阻滞等患者。洪脉多见于高热、甲状腺功能亢进患者。丝脉见于心功能不全、大出血、休克等患者。(P13新)
9、正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时偶尔可出现间歇脉。(P12新)
10、每隔一次正常搏动后出现一次过早搏动称为之二联律。二联律、三联律多见于心脏病患者或洋地黄中毒者。(P13新)
11、在单位时间内脉率少于心率、快慢不一、强弱不等、极不规则称为脉搏短绌。见于心房颤动患者。(P13新) 12、触摸脉搏时感觉管壁变硬失去弹性，呈迂曲状，诊脉时有紧张条索感，如按在琴弦上，常见于动脉硬化患者。(P13新)
13、测量脉搏频率的同时，还应注意脉搏的节律、强度、紧张度和弹性。(P13不同点) 14、测量脉搏部位应选择浅表、靠近骨骼的大动脉处，如挠动脉、股动脉、颈动脉。(P13) 四、 呼吸测量与评估
1、呼吸由3个相互衔接并同时进行的环节构成，即外呼吸、气体运输和内呼吸。(P14新) 2、正常成人在安静状态下呼吸频率为16-20次/每分。(P14)
3、呼吸与脉搏的比例为1:4，男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。(P14新) 4、操作者测量呼吸时根据患者呼吸 频率 、 节律 、 深度 、 声音 以及呼吸困难程度等决定测量呼吸的时机、频率等。(P16不同点)
5、危重患者呼吸频率微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花纤维吹到情况，计数1min。(P14) 6、机械通气患者在体温单第一栏35摄氏度以下纵格内用黑笔注明“ 辅助呼吸 ”。 (P14新) 7、呼吸频率超过24次/min为呼吸增快(气促)，呼吸频率低于12次/min为呼吸过缓。通常体温每升高1摄氏度，呼吸频率增加3-4次/min。呼吸过缓常见于颅内压增高、麻醉剂或镇静剂过量等。(P14新) 8、潮式呼吸表现为呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后又逐渐变浅变慢，暂停可持续5-30s后又出现上述状态的呼吸，周而复始。多见于中枢神经系统疾病。(P15新)
9、有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替为间断呼吸也称毕奥呼吸，常于临终前发生。(P15新)
10、吸气性呼吸困难所表现的三凹症包括胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显的凹陷。(P15新) 五、无创血压的测量与评估
1、脉压是收缩压与舒张压之差，成人正常收缩压为90~139mmhg，舒张压为60~89mmhg，脉压为30~40mmhg。(P17新)
、形成和影响血压的因素包括心脏每搏输出量、心率、外周阻力、主动脉和大动脉的弹性作用、循环血量和血管2
容量。(P17新)
3、入院时、入院次日、术前一天及送手术前常规测量血压。(P17不同点)
4、住院期间患者每周测量血压一次。(P17)
5、高血压、危重患者需要密切监测血压变化，连续测清晨血压以作对照。(P17新)
6、测量血压一般选择部位为右上臂。(P17新)
7、选择合适的测量体位，一般取卧位或坐位，被测肢体肱动脉与心脏、血压计“0”点应在同一水平。(P17) 8、测量血压听不清或有异常时，将水银柱降到“0”点或电子血压计气体放完，间隔1~2min重新测量。(P17) 9、测量体温前要求患者安静休息5~10min。(P17新)
10、排除影响血压客观值的因素，若患者吸烟、喝咖啡、进食、运动、洗澡、情绪激动、紧张等，需让其休息30min 后行血压测量。(P17)
11、为确保血压测量的准确性和可比性，应做到四定:定时间、定部位、定体位、定血压计。(P17) 12、血压可以mmhg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡)为计量单位。两者的换算公式为:1kPa=7.5mmhg;1mmhg=0.133kPa。(P18新)
13、基础血压是 指清晨未起床前的安静状态，人体产生的能量只维持基本的生命活动是所测的血压 。(P18新)
14、肱动脉测量法中测量血压时臂带松紧以能放入一指为宜，袖带下缘距肘窝2~3cm。(P19新) 15、测量血压时充气至肱动脉搏动音消失，再升高20~30cmhg，以4mmhg/s左右的速度放气。(P19新) 16、当听诊器听到第一声搏动音时，汞柱所指刻度为收缩压读数;当搏动音突然变弱或消失时，汞柱所指刻度为舒张压读数。(P19新)
17、应用腘动脉测量血压法中，患者应取仰卧或侧卧位，露出大腿部，将下肢袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝3~5cm。(P19新)
18、若手臂位置高于心脏水平、袖带过宽、过紧等测得血压值偏低;若被测手臂位置低于心脏水平、袖带过窄、过松等测得血压值偏高。(P19新)
19、主动脉夹层患者应测四肢血压，以较高一侧为准。(P19新)
20、首次确诊患者应测双上肢血压，以较高一侧为准。(P19新)
六、中心静脉压监测与评估
1、中心静脉压的正常值为6~12cmH2O。(P23不同点)
2、中心静脉压<6cmH2O，需先排除可引起中心静脉压低的非循环因素，包括:管道系统连接不紧进入空气，换能器的位置不正确，高于右心房位置。(P23新)
3、中心静脉压测量时，测量管“0”点应与 腋中线第四肋 同一水平。“0”点位置高于心脏水平，监测中心静脉压 低于 正常，反之 高于 正常。体位改变后需重新调整两者关系。(P24新)
4、中心静脉测压管留置时间一般不超过5天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎，故留置3天以上时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成。(P23新)
5、中心静脉压高>15~20cmH2O，提示有明显的心力衰竭，且有发生肺水肿可能。(P23新) 6、中心静脉压高>10cmH2O、血压高，提示输液过快或心脏射血功能不全。(P23新)
7、中心静脉压低<6cmH2O、血压低，提示有效血容量不足，可快速补液或补血浆。(P23新) 8、中心静脉压监测置管部位应每3~7天换药1次，有渗血、敷料松脱随时更换。若局部有红肿、疼痛等异常情况，应立即拔除导管。(P24新)
第五节 神经功能评估
一、瞳孔的评估
1. 瞳孔的变化是观察 中枢性神经系统疾病 演变的重要指标。(P35新)
2. 普通光下线下正常瞳孔呈圆形，双侧等大，位置居中，直径为 2.5-4.5mm 。(P35) 3. 瞳孔的大小除了随光线的强弱变化外，还与 年龄大小、屈光、 生理状态 、药物等因素 有关。(P35新) 4. 当瞳孔小于 2mm 时为瞳孔缩小，大于 5mm 为瞳孔开大，儿童的瞳孔 稍大，老年人反之。P35 5. 当光线刺激引起瞳孔收缩，感光瞳孔缩小称为直接光反射，对侧未感光瞳孔收缩为 间接对光反射。P35 6. 凡是使用 麻醉镇静类 或 阿托品 等特殊药物者需随时评估患者瞳孔变化。P35
7. 在评估瞳孔的大小时需要在 自然 光线下进行。(P35新)
8. 检查瞳孔对光反射时应嘱患者 注视远处 ，将电筒光源移向一侧瞳孔中央并迅速移开，以观察反映是否呈活跃
和对称收缩。(P35新)
9. 在光源刺激下一侧瞳孔迅速缩小为 直接对光放射灵敏 。未被直接照射的一侧瞳孔也同时缩小为间接对光反射
灵敏。P35
10. 发现突然意识改变，一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有烦躁不安、呕吐、呼吸深慢、脉搏慢、血压高，提示
有 脑疝 形成，需要立即降颅压处理。P36
11. 发现双侧瞳孔缩小考虑有蛛网膜下腔出血、有机磷农药中毒或使用吗啡类及冬眠类药物。P36 12. 评估瞳孔时若发现针尖样瞳孔考虑有脑桥损伤或冬眠灵药物中毒。P36
13. 动眼神经麻痹或损害时，直接对光反射、间接对光放射均消失。P36
14. 视神经完全性损害时，直接对光反射消失，间接对光反射存在。P36
二、意识状态评估
1、意识的内容包括:觉醒状态及意识内容与行为。(P37新)
2、意识障碍是指人对自身和周围环境的感知发生障碍，包括两类:一类为以 兴奋性降低 为特点，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡直至昏迷;另一类为以 兴奋性增高 为特点，包括意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱等。(P37新)
3、凡是需要进行意识评估的患者入院时，为观察病程进展或判断治疗成效应随时评估，记录在 护理记录单 或 意识护理单 上。
4、评估脑损伤程度及昏迷指数，通过询问、观察患者的 睁眼反应 、 语言反应 、 运动反应 来评估。(P37) 5、发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小、对光反射、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能，同时还要观察患者各种反射情况做好相关护理准备。(P37新)
6、临床上意识障碍可分为嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷及谵妄等状态。(P38不同点) 7、意识障碍中嗜睡的特点为:呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确回答问题，反应映迟钝，刺激停止后很快又入睡。(P38)
、意识障碍中模糊的特点为:患者对周围人、事、物有反应映，但定向力差，能回答问题，但不一定准确。(P38) 8
9、意识障碍中昏睡的特点为:患者不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作短暂而模糊的回答，但反应映时间持续很短很快又进入昏睡状态。(P38)
10、意识大部分丧失，生命体征无明显改变，无自主活动，对光、声刺激无反射，生理反射存在，对疼痛刺激有保护性反应，此状态属于意识障碍中的浅昏迷阶段。(P38)
11、中昏迷的特点为:意识完全丧失，对疼痛刺激反射迟钝。(P38)
12、深昏迷的特点为:对外界刺激无反应，生命体征有明显变化，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢体无自主活动，伴深(腱)反射亢进与病理反射。(P38)
13、谵妄状态中的患者会出现感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉。(P39)
14、针对意识障碍的患者在评估患者意识状态时注意每次刺激选择在健康肢体，上肢反应比下肢反应可靠。(P39) 三、吞咽状态评估(新)
1、凡需要进行吞咽功能筛查的均需要在患者床边进行，完成时间不超过入院后24小时。(P40) 2、摄食前的一般评价包括:基础疾病、全身状态、意识水平、高级脑功能。(P40)
3、摄食-吞咽功能评价包括对口腔功能及吞咽功能的观察。(P40)
4、吞咽功能的观察可通过:反复唾液吞咽测试及蛙洼田饮水试验方法来初步判断患者的吞咽功能。(P40) 5、摄食的过程评价通过:先行期、准备期、口腔期、咽部期、食管期各过程来评价。(P40) 6、反复唾液吞咽测试是一种评定吞咽反射能否诱导吞咽功能的方法。(P41)
7、洼天田饮水试验的方法是让患者喝下两三口水，病情允许话，嘱患者取坐位，将30ml温水如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间及饮水情况。(P41)
8、洼田饮水试验的分级为:1级:可一次喝完，无呛咳，2级:分两次以上喝完，无呛咳，3级:能一次喝完，但有呛咳，4级:分两次以上喝完，且有呛咳，5级:常常呛咳，难以全部喝完。(P41) 9、洼田饮水试验中情况为3、4、5级可确定有吞咽障碍。(P41)
10、反复唾液吞咽测试中被测患者应取坐位或半坐卧位。(P41)
四、神经状态监测与评估(新)
1、评估颅内压的临床指标是:颅内压、平均动脉压和脑灌注压，临床症状主要为:头痛、呕吐、视乳头水肿、颈抵抗。(P42)
2、评估脊髓神经的临床指标主要为:头肩部运动、自主神经功能、深腱反射、上、下身皮肤感觉、上、下身力度等。(P42)
3、反映个体或患者神经状态的临床指标有:意识、瞳孔大小和对光反射、颅内压、植物神经功能、中枢神经功能、颅神经感觉/运动功能、脊髓感觉/运动功能、认知能力和认知定向力等。(P41)
第六节:感觉功能评估
一、视觉功能评估
1、眼部疾患、眼部术后的患者，住院期间每日进行视觉功能评估1次。(P43)
2、服用洋地黄类药物的患者，用药后行视觉功能评估时需观察有无色觉改变。(P43新) 3、在行视觉功能评估时若发现患者存在幻觉，应认真听取患者主诉，做好安全护理。(P43) 4、人类对外界信息的获得，至少有80%以上通过视觉获得。(P43新)
二、听觉功能评估
1、临床上因疾病、药物、治疗等因素的影响，患者可出现耳鸣、耳聋、听力下降等听觉功能损害。(P45新) 2、检查患者听到距左耳或右耳1m的低语及将注意力转向声音的能力，初步辨别有无听力障碍及耳聋程度。(P45新)
3、对听力减退者，转介医生进行听力筛查。(P45不同点)
4、对婴幼儿听觉功能评估应观察患儿对声音的反应。(P45新)
5、对青少年听觉功能评估应排除病毒感染、高热引起的中耳炎，以及抗生素使用不当、外伤等因素。(P45新) 6、对青壮年听觉功能评估时应重点评估有无长期接触噪音而引起噪声性耳聋、耳鸣，有无长期过度疲劳，尤其过度熬夜引起的突发性听力减退。(P45新)
7、对老年人听觉功能评估时应重点评估有无高血压、糖尿病、高血脂症等疾病导致耳部神经供血不足而产生的耳鸣、听力减退等。(P45新)
8、听力监测检查包括粗测听力检查和电测听力检查。(P45)
9、粗测听力检查方法:在安静的环境中，让患者闭目静坐，用手指堵塞一侧耳道，检查人员手持表或以拇指与示指相互摩擦，自1米以外逐渐移近患者耳部，直到听到声音为止，测量此时的距离。用同样的方法检查另一侧耳朵。(P45)
、听力减退者常见于外耳道有耵聍或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎等。(P46) 10
11、在为患者行听力评估时若发现患者存在幻听，应认真听取患者主诉，做好安全护理。(P45) 三、本体感觉评估(新)
1、本体感觉也称深部感觉，是本体正确感知头部和躯干的位置和运动的程度。(P46)
2、中枢神经系统、周围神经系统病变的患者常伴有本体感觉障碍。(P46)
3、对中枢神经系统病变如脑血管病变、脊髓损伤或病变的患者，评估病变对侧肢体的本体或皮肤感觉。(P47) 4、对周围神经病变如臂丛神经麻痹、坐骨神经损害的患者主要评估病变侧的上肢或下肢的本体或皮肤感觉。(P47) 5、对外伤如切割伤、撕裂伤、烧伤的患者，评估外伤远端肢体的本体或皮肤感觉。(P47) 6、对缺血或营养代谢障碍性疾病如糖尿病、雷诺病、多发神经炎的患者，主要评估肢端部位的本体或皮肤感觉。(P47)
7、根据感觉神经和它们所支配的区域，确定评估的部位，检查时注意两侧对称部位进行比较，先检查正常一侧，再检查患侧。(P47)
8、本体感觉包括运动觉、位置觉、振动觉。(P47)
9、本体感觉中振动觉可随年老而进行性丧失，在年老者可完全丧失。(P47)
四、皮肤感觉功能
1、皮肤感觉主要有4种，包括:触压觉、冷觉、热觉、痛觉。(P47)
2、皮肤感觉系统中任何部位的损害都可能造成皮肤感觉障碍，产生刺激性疼痛感、感觉异常或感觉缺失。(P47) 3、检查皮肤感觉时要注意双侧比较及远近比较，可由感觉障碍区向正常区逐步移行，如果感觉过敏也可由正常区向障碍区移行。(P48)
第七节:电解质/酸碱/体液平衡评估(新)
一、 电解质平衡评估
1、电解质平衡评估的重点包括电解质生化检验结果，症状体征，导致电解质失衡的高危因素分析。(P48) 2、识别和报告电解质失衡情况，优先处理血清电解质危急值。(P48)
3、电解质失衡时需监测电解质失衡引起的神经系统的表现，如感觉改变和虚弱，同时还要监测末梢感觉改变，如麻木和震颤。(P49)
4、血液中电解质钾、镁、钙水平的异常可引起心电图改变。(P49)
5、血钾的正常值为:3.5—5.5mmol/l，危急值为:<2.0或>6.5 mmol/l。(P49)
6、血钠的正常值为:135—145mmol/l，危急值为:<120或>155 mmol/l。(P49)
7、血钙的正常值为:2.1—2.7mmol/l，危急值为:<1.55或>3.5 mmol/l。(P49)
二、酸碱平衡评估(新)
1、酸碱平衡失调的类型有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。(P50) 2、评估患者是否存在酸碱失衡，临床上主要根据 动脉血pH、 血HCO3?、血PaCO2、血二氧化碳结合力(CO2CP)，并结合患者临床表现。(P50)
3、高血钾症(血钾>mmol/l)，患者可出现症状:神志淡漠、乏力、四肢软瘫，严重者可出现心搏骤停。(P50) 4、频繁呕吐、持续胃肠减压、反复腹泻和存在长期服用碱性药、使用利尿剂等情况易引起代谢性碱中毒。(P50) 5、手术创伤、腹泻、肠梗阻、造瘘、高热、感染、引流量过多，过量使用利尿剂、酸性药物等情况易引起酸碱失衡出现代谢性酸中毒。(P50)
6、酸碱失衡中的代谢性酸中毒症状和体征如:呼吸加深加快、烂苹果气味，心肌收缩力减弱、心率快、心音弱，血压偏低，口唇樱红色、紫绀，肾功能不全等。(P50)
7、代谢性碱中毒症状和体征如:呼吸变浅变慢，脉搏不规律;嗜睡、精神错乱或谵妄，重者可有昏迷;手足抽搐;低血钾、缺水。(P50)
8、呼吸性酸中毒的症状和体征如:胸闷、气促、呼吸困难;严重者可伴有血压下降、谵妄、昏迷;严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停，突发心室纤颤。(P50)
9、呼吸性碱中毒的症状和体征如:呼吸急促、眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌震颤及手足抽搐、心率增快。(P51)
10、通气过度易引起呼吸性碱中毒。(P51)
11、正常动脉血pH值为:7.35—7.45。(P51)
12、正常血PaCO2值为:35-45mmHg。(P51)
13、正常血HCO3—为:22-27mmol/l。(P51)
三、体液平衡评估(新)
1、体液失衡可分为:体液不足与体液量超负荷。(P52)
2、反映体液平衡的临床指标有:体重、24小时出入量、血压、平均动脉压、中心静脉压、肺动脉压、脉率、外周脉搏、皮肤弹性、口腔黏膜湿润度、尿比重、血清电解质、血细胞比容等。(P52)
3、预示机体已处于体液失衡状态的症状和体征有:直立性低血压、异常呼吸音、腹水、颈静脉怒张、外周水肿、眼球变软凹陷、意识模糊、口渴、肌肉痉挛、眩晕等。(P52)
4、评估体液平衡时检查皮肤弹性的方法:用示指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起。(P52) 5、在体液不足时，评估尿量会出现不同程度的尿少、尿色深、尿比重等尿液性质改变。(P52) 6、等渗性脱水及高渗性脱水时尿比重增高，低渗性脱水时尿比重常在1.010以下。(P52) 7、当液体量丧失达体重5%时可出现脉搏细数、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。(P52) 8、脑细胞肿胀和脑组织水肿可引起颅内压增高，表现为头痛、呕吐、视力障碍、神经精神症状，重者可发生脑疝。(P53)
9、体液量超负荷的患者宜每日测量或每周1-2次监测体重的变化。(P53)
第三章 患者入院/转床(院)/出院护理
第一节 入院
1、入院护理: 指患者办理入院手续后进入病区，给予患者的初步护理措施。 (P96)
2、病情观察与评估:护士按照“ 首次护理记录单 ”的护理项目，观察、测量、评估、记录，在 8小时 内完成对患者的首次评估与记录。(P96)
3、危重患者的床单位应尽量安排在 监护室 、 急救室 或 靠近护士站 的病室。(P96) 4、遇突发公共事件时，应主动报告 上级主管部门护士长 、 科室主任 、 护理部 和 医务部 ，协调人员、器材的调配和参与患者抢救。(P97)
5、病情危重、老年、消瘦、恶液质、瘫痪、肢体活动功能障碍的患者备 气垫 床，脊柱手术和损伤患者备 硬板 床。(P97)
6、接受意识障碍或无陪伴的患者时，护士应与护送人员交接贵重物品，登记后 双方签名 。(P97) 7、护理评估应仔细、全面，尤其要关注患者的安全问题: 药物过敏史 、 跌倒 、 自杀自伤 、 走失危险 等。(P97)
8、患者入院需要进行那些高危评估?主要是那些患者?(P96)
?跌倒高危评估:，65岁以上或临床上有跌倒或坠床风险的患者(高龄、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药等) 。
?压疮风险评估:对于皮肤感觉障碍、运动障碍、伤口、大小便失禁、心功能不全、休克、昏迷、营养不良、代谢
絮乱、高龄、消瘦、水肿的患者，或者长期卧床、生活自理能力低下、自我认识障碍的患者。
?深静脉血栓形(DVT)成评估:对于存在长期卧床、血管损伤和(或)血液高凝状态等因素的患者。
第二节 住院场所变更
一、转床(科)
1、运送患者转床前，应评估患者的 病情 和 现有的治疗 、 意识 、 年龄 、 活动能力 、 心理状态 、 陪同转运的家属 ，以确定患者是否适合转运、选择转运工具和安排转运人员。(P98) 2、急危重症患者的转床或转科，应在病情许可的情况下 尽快安排 转运，备齐必要的急救物品和药物，由医生和护士护送。(P98)
3、患者转科交接时，应与接受科室责任护士或值班护士交接患者病情记录，核对 患者身份 、 医疗护理文书 、 药物 、管道及患者皮肤情况 ，双方在转科交接单/手术交接单、外出检查交接单上签名。交接患者的贵重物品，并双人签名。(P98)
二、转院
4、转运婴幼儿时应将婴幼儿 抱在怀中 或者 放在婴儿床中 。(P100)
5、患者转院前，应与患者或家属签署 书面转院同意书 。(P100)
6、在转运患者的过程中，医生和护士应始终位于 患者的头部两侧 监测病情变化，辅助员位于 床头及床尾 负责推床，安全平稳运行，避免过度颠簸，在上下坡患者的头部应 保持于高位 。患者出现任何异常情况都应立即处理，必要时暂停转运。(P100)
7、因病情发展需要转院，如果患者拒绝转院，应记录 患者拒绝转院的所有信息 ，必要时尝试获得患者 拒绝转院的书面陈述 。(P100)
第三节 出院
1、出院护理:是指医生下达出院医嘱后，护士协助患者离开医院前的一系列工作 。(P101) 2、医嘱，在 24h 内完成患者的全部出院手续。(P101)
、药物应事先与药师或医生沟通，有条件者，由 药师 负责对患者进行出院带药的用药指导，或者由 责任护3
士 进行指导。(P101)
4、患者的深静脉置管，原则上应在出院前拔出，以防因护理不当发生 感染 、 出血 、 血栓形成 、 导管断裂 等并发症;若因病情需要保留导管时，护士应评估静脉置管情况，与患者签署“ 护理知情同意书 ”，向患者及家属预约深静脉置管护理门诊时间安排，交代深静脉置管注意事项，并发症及观察要点，发生异常情况立即寻求医疗帮助。(P101)
5、患者出院前应评估患者及家属是否掌握特殊治疗的自我护理技术，如 注射胰岛素 、 血糖自我监测 、 造口 、 留置尿管 、 胃管 、 PEG管 等。(P101)
6、患者发生病情变化或评估发现不宜出院时，应 立即与主管医生沟通 。(P102)
7、患者的出院资料包括: 出院小结，诊断证明、费用清单(检查及检验结果)等 。(P102) 8、出院指导包括: 用药指导 、 健康指导 、 专科护理技术指导 等。(P102)
9、护送患者出院时，轻症患者应送至 病区门外 ，重症患者送至 接送车辆 。(P102)
第四节 出院后延续护理与长期护理
1、WHO将长期护理定义为: 保证不具备完全自我照料能力的人，能继续得到个人喜欢及较高生活质量，获得最大可能的独立程度、资助、参与、个人满足及人格尊严 。(P103)
2、延续护理:是整体护理的一部分，是住院护理的延续。医院应当成立 延续护理服务部 或 专科护理门诊 。为全院临床科室出院后的患者提供 无缝 、 连续 和 可及的护理服务 。主要对象为 急性创伤、手术、伤口、造口、PICC置管、携带引流管的患者或孕妇和新生儿 。(P103)
3、长期护理(LTC):指由于意外、疾病及衰弱的人，因在一段较长时间里(一般认为是 6个月 以上)丧失从事基本日常生活活动能力而需要较宽泛的医疗及社会服务。(P103)
第五节 临终护理
1、非药物镇痛的方法有: 松弛术 、 音乐疗法 、 针灸疗法 、 催眠意象疗法 等。(P104) 2、临终患者疼痛时应评估其 伴随症状 并予相关处理，如 呕吐 、 呼吸困难 、 便秘 、 腹胀 等。(P105)
3、临终护理过程中要尊重患者及家属的 信仰 、 宗教 和 文化 。(P105)
4、临终护理是为临终患者提供 全面 、 积极 的综合护理，促进患者 生理的舒适 和 心理的平和 ，在生命的最后阶段有 尊严 地走完人生。(P104)
5、促进临终患者舒适和放松的措施有哪些,(答5点)(P105)
?提供舒适、安静、整洁的病室环境，光线照明要适当;
?维持舒适的姿势和体位，加强翻身，经常按摩受压和骨突处，防止压疮发生;
?缓解患者的疼痛; ?保持患者颈部、躯干和四肢肌肉放松; ?注意保持患者体温，加强保暖; ?保持个人卫生，做好皮肤、口腔、会阴部护理; ?做好眼部护理，可涂金霉素、红霉素或用凡士林纱布覆盖双眼，以保护角膜干燥而发生溃疡或结膜炎;
?了解患者的饮食习惯，尽量满足患者的饮食要求，如患者感觉恶心，进食前可予止吐药或助消化药。
第六节 死亡护理
1、患者的死亡由 医生 正式通知家属或街道。(P106)
2、死亡患者应根据 医疗记录 检查患者 身份证 ，核查并确认患者的身份。(P106) 3、传染性疾病的患者，按 传染病终末消毒 处理。(P106)
4、在体温单 40~42? 用 红钢笔 纵向书写死亡时间，停止 一切医嘱 。(P106) 4、如何进行尸体护理,(P106)
?闭合双眼;
?拔除所有管道，有伤口给予缝合或蝶形胶布封闭并包扎;
?略提高床头或头下垫一枕，防止液体积聚于头面部;
?维持正确的功能体位;
?清洁尸体，用棉花填塞口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道，有义齿的安装义齿。
第六章 支持生理功能的护理
第一节 限制/活动的护理
1.长期卧床病人预防肺部并发症:观察患者呼吸系统状况，指导患者 深呼吸及有效咳嗽 ，吹气球等，增加肺活量; 勤翻身拍背 ，以促进痰液排出; 保证水分的摄入 ，防止痰液黏稠，必要时给予雾化吸入; 加强胃管护理和吞咽障碍患者的护理和宣教 ，防止坠积性和吸入性肺炎发生。P143
2.长期卧床病人预防压疮: 做好风险评估 ，选择恰当的皮肤减压工具， 1~2h改变体位1次 ，给予皮肤保护油/新型敷料保护骨突处/受压皮肤; 及时擦干皮肤汗液和尿便 ，关注皱褶处，预防压疮的发生。P143。 3.长期卧床病人预防便秘:观察患者排便的情况，指导患者养成规律的排便习惯。病情允许的情况下， 指导患者多饮水 ，保证足够饮水量;注意饮食搭配， 少吃易产气食物 ，在保证高蛋白、高热量、高维生素基础上 进食适量水果和含纤维素多的蔬菜 。 每日按摩腹部数次 ，促进肠管蠕动;对有便秘倾向的患者，必要时可以使用药物协助排便。P143
4.长期卧床病人预防泌尿系统感染:观察患者排尿情况， 每次排尿后做好会阴部清洁 ;留置尿管的患者， 进行膀胱功能训练 ，预防泌尿系感染。 鼓励多饮水 ，少吃 含草酸的食物 如菠菜、毛豆等，少吃 动物内脏等高嘌呤食物 ，碱化尿液，防止泌尿系结石发生。P143
5.长期卧床病人预防关节僵硬、肌肉萎缩、足下垂:指导患者床上活动，协助患者进行 主动和(或)被动的全身关节运动 。P144
6.长期卧床病人预防下肢静脉血栓:指导患者 多做踝部运动及股四头肌舒缩运动 ，促进血液循环，必要时为患者提供弹力袜， 尽量避免下肢输液 ，预防下肢静脉血栓形成。P144
7.长期卧床病人预防体位性低血压:为患者调整体位时， 床头抬高应缓慢 ， 角度从小到大 ，注意观察患者有无头晕、恶心等症状，防止出现体位性低血压。P144
8.长期卧床患者可能发生哪些并发症,
答:肺部并发症:吸入性肺炎、肺部感染;2、压疮;3、便秘;4、泌尿系统感染;5、关节僵硬、肌肉萎缩、足下垂;6、下肢静脉血栓;7、体位性低血压。P143
9.约束包括 药物约束 、 心理约束 和 身体约束 。 P144
10.身体约束的工具包括: 约束带 、 带锁的轮椅 、 躺椅 、 床栏 、 约束背心 及 手套 等。P144 11.常见的约束带类型有: 肩肘约束带 、 上肢约束带 、 膝部约束带 、 踝部约束带 等。P144 12.要严密观察患者对身体约束及解除约束后的反应:观察约束部位 皮肤完整性 及 肢体末端的颜色 、 温度 和 感觉 ;发现皮肤苍白、冰冷、肿胀、麻木、刺痛时，应 立即解除约束 ， 抬高肢体 ，观察变化，必要时给予 局部按摩 ;使用约束背心或约束衣时，观察患者的 呼吸 和 面色 。P145
13.使用约束带患者应 15~30min 巡视一次，每 2h 松懈一次，间歇 15~30min 。 P146 记录约束 原因、方法 ， 约束起止时间 、 松解与间隔时间 ， 患者对约束的反应 ， 全身和局部情况 ，约束相关并发症的处理措施及效果，做好交接班。P145
14.约束决策论分4个等级分别是 行为 、 设施 、 独立 和 约束 等级。P145 15.约束论的行为等级卷包括3级:(1)?级指病理生理性的或治疗性的无意识、瘫痪、清醒且定向力正常，由医务人员或其他重要人员不间断地陪护。(2)?级指意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁。(3)?级指烦躁或攻击性。 。P146
16.独立等级包括3级:(1)?级指独立，包括能坐在椅子上、能负重、能平衡行走。(2)?级指不完全独立，包括坐在椅子上会滑动、依靠辅助负责、步态不稳或不熟悉辅助装置、心动过缓、头晕目眩。(3)?级指依赖，包括不能负责、稳定性骨折、神经肌肉无力、生命体征不平稳。P146
17.约束等级包括 约束 、 替代约束 和 不约束 。P146
18.四人搬运法用于 危重 或 颈椎 、 腰椎骨折 患者。四人分工2人分别站在床头和床尾，并分别拖住患者的头肩部和两腿;另外2人分别站于平车及病床的两侧，抓住中单四角。一人喊口令，4人同时合力将患者放于平车。 P149
19.轮椅转运前要评估:患者的病情、年龄、体重、意识、肌力和肌张力、生活自理能力、有无引流管及夹板固定等和全身皮肤黏膜情况。 P150
20.危重症患者转运前应用“ 危重症患者转运护理单 ”。P152
21.徒手极力评估的分级。
答:0级:完全瘫痪，不能做任何自由运动;1级:可见肌肉轻微收缩;2级:肢体能再床上平行移动;3级:肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面;4级:肢体能做对抗外界阻力的运动;5级:肌力正常，运动自如。
P155
22.美国学者Gordon将活动无耐力的分级。
答:1级:在平地行走速度正常，可以上一段或更高的楼梯，只是比平时气促些;2级:可在平地行走约150m，可缓慢地上一段楼梯，中间不间断;3级:在平地不间断行走约20m，但不能连续上一段楼梯;4级:休息时即有呼吸困难和疲劳。 P155
23.Gordon将身体活动障碍的分级。
答:1级:需要使用辅助器械;2级:需要他人的协助、监护或指导;3级:既需要他人的协助，也需要辅助器械;4级:完全不能活动，全部依赖他人。 P155
第二节 卧位护理
1、按卧位平衡性，可分为 稳定性 和 不稳定性卧位 ;按卧位自主性，可分为 主动卧位 、 被动卧位 和 被迫卧位 ; 按卧位身体姿势，可分为 仰卧位 、 侧卧位、半坐卧位 、俯卧位 等。 P156 2、去枕仰卧位适用于 昏迷 、 全身麻醉未清醒、椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者 。 P157 3、不宜采用去枕仰卧位的患者: 冠心病患者 、 妊娠晚期妇女 、 鼻出血者 、 下肢伸肌肌张力高的患者 。P157
4、去枕仰卧位好发压疮的部位: 枕后 、 耳廓 、 肩胛 、 骶尾部 、 足跟 等。P158 5、休克卧位的摆放方法:在平卧位的基础上，讲患者头胸部抬高10?~20?，下肢抬高20?~30?。 P159 6、休克卧位好发压疮的部位: 枕部 、 肩胛 、 骶尾部 、 足跟部 等。P160 7、屈膝卧位使用于 导尿 、 会阴冲洗 、 胸腹部检查 时。 P160
8、经股动脉穿刺造影或手术患者，术后 48 小时内术侧下肢不宜屈曲。经股静脉穿刺治疗或手术患者，术后 6~12 小时术侧下肢不宜屈曲。 P160
9、侧卧位是临床常用的体位，适用于 灌肠 ， 肛门检查 ， 臀部肌内注射 ， 胃镜检查、治疗 ， 晚期妊娠 ， 长期卧床需要定期更换卧位者 。P161
10、偏瘫、会阴和肛门有伤口的患者尽量采取 健侧卧位 ;髋关节置换手术后的患者侧卧时应采取 健侧卧位 ;肺部和胸膜疾病患者，一般宜采用 患侧卧位 ;冠心病老年患者宜采用 右侧卧位 ;安装心脏起搏器的患者，手术后1个月内睡眠时，要采取 平卧位或左侧卧位 ;胃镜检查者应采取 左侧卧位 ，双腿自然弯曲，头稍后仰;晚期妊娠妇女，尤其是多胎妊娠、羊水过多症登子宫异常增大的孕妇，应尽量采取 左侧卧位 ;不保留灌肠者根据病情选择侧卧位，慢性细菌性痢疾患者宜采取 左侧卧位 ，阿米巴痢疾患者宜采取 右侧卧位 ;胃炎、消化不良和胃下垂者最好选择 右侧卧位 ;食管反流患者最好采取 左侧卧位 。 P162 11、侧卧位好发压疮的部位: 耳廓 、肩峰、肋骨、 髋部 、膝关节内外侧 、 内外踝 等处。P163 12、半坐卧位适用于 胸部创伤 、 腹腔 、 盆腔 、 面颈部手术后 ， 胸腔疾病 、 心脏病 ， 使
用呼吸机 ， 鼻饲 以及疾病恢复期体质虚弱的患者。 P165
13、半坐卧位具有 减轻疼痛 、 利于引流 、 利于炎症局限 、 防止膈下脓肿 、 改善通气 、 利于呼吸 、 利于心肺活动 等作用。P163
14、半坐卧位的临床成效:
(1)腹部手术后采取半坐卧位，可使腹肌放松， 减轻疼痛 ， 利于伤口愈合 ;由于重力引流的作用， 有利于引流管的引流 ，预防膈下脓肿。
(2)面部、颈部手术后采取半坐卧位，可 减轻局部充血水肿 ，利于颈部切口引流， 改善肺通气 ，利于呼吸运动。
(3)腹部感染者采取半坐卧位，使腹腔渗液集于盆腔， 促使感染局限 。
(4)心肺疾病患者采取半坐卧位可减少回心血量，从而减轻肺淤血和心脏负担，同时因膈肌下降， 增加肺活量 ， 改善呼吸困难 ，有利于心肺活动。
(5)鼻出血患者，应取坐位或半坐位， 头略向前倾 ，不能仰卧位，也不能头向后仰，以免血液呛入呼吸道。 (6)鼻饲过程中及鼻饲后 30~60min 应采取半坐卧位，以避免进食中及进食后呛咳、返流、呕吐和误吸，减少肺炎发生。P164
15、半坐卧位好发压疮的部位: 骶尾部 、 坐骨结节 、 足跟处 。P165
16、髋关节置换术后 第1d 可采取半坐卧位，用硬的梯形枕头固定在两下肢之间，梯形枕头使用 5~14d 。P164 17、俯卧位适用于 腰背部检查或治疗患者 ;机械通气患者 ;颈椎后路减压及固定、 腰椎间盘突出 、脊柱矫形及内固定手术;胃肠胀气导致腹痛患者 腰、背部有伤口而不适宜平卧和侧卧的患者 。 P167 18、 新生儿 、 婴幼儿 、 老年人 、意识和精神障碍、病情危重、 胸腹部有伤口 的患者不宜常规采取俯卧位。 P166
19、俯卧位手术过程中的各种并发症: 眼部损伤 、 皮肤烧伤 、 呼吸循环系统障碍 、生殖器官压伤、 臂丛神经损伤 。P166
20、俯卧位好发压疮的部位: 双眼 、前额和颧骨、 肩峰 、 女性的双侧乳房 、 男性的外生殖器 、髂
、 足尖 等。P167 前上棘、肋缘突出部、 膝前部
21、 不稳定型脊柱损伤及骨盆骨折 、 胸骨骨折 、 蛛网膜下腔出血 患者，禁忌采取俯卧位。P179 22、端坐卧位是一种被迫体位，常用于 急性左心衰竭 、 心包积液 、 支气管哮喘 等患者， 胸腔穿刺和拔除胸腔闭式引流管 时。 P167
23、端坐卧位应抬高床头 70?~80? 。P168
24、端坐卧位好发压疮的部位: 骶尾部 和 坐骨结节 处。P168
25、头低足高位适用于 体位排痰 、 胆汁引流 、防止下肢牵引患者下滑、防止胎膜早破时的脐带脱垂、 慢性硬膜下血肿术后 、 低颅压综合征 以及 脑梗塞 患者。 P169
26、头高足低位适用于 颅脑损伤和(或)颅脑手术 患者; 心功能不全和心力衰竭 患者;下肢深静脉逆行造影患者; 颅骨牵引 患者。P170
27、膝胸卧位适用于 矫正孕妇胎儿体位不正 ，促进产后子宫复旧，矫正子宫后倾， 肛门、直肠、乙状结肠镜检查或治疗 时。P172
28、 病情危重 、 高龄 、意识和精神障碍、 高血压 、 脑出血活动期 、 颅内高压 、 高危妊娠 、髋和膝关节疾病、损伤、术后患者不宜采取膝胸卧位。 P172
29、膝胸卧位用于矫正胎位时，每日做 2~3 次，每次 10~15min ，一般在 饭前 、 进食后2小时 或 早晨起床、晚上睡前 进行。膝胸卧位前排空膀胱。 P172
30、截石位广泛应用于 会阴、肛门、直肠检查及治疗或手术 ， 经尿道检查及手术 ，经阴道分娩者。截石位摆放不当或时间过长易引起 腓总神经损伤、下肢深静脉血栓形成、腓肠肌综合征等并发症。 P174 31、脊柱损伤或手术患者，采用 轴式 翻身法。P177
第三节 饮食营养护理
1、指导或提供适宜于患者使用的食具/器具。面瘫患者避免使用 吸管饮水 ，以免引起呛咳。P182 2、采取合适的进餐体位及姿势。如无禁忌证时，指导或协助患者采取 坐姿 或至少 半卧位 进食， 头颈稍前屈 准备吞咽。P182
3、偏瘫患者，指导使用 健侧 手进食;双上肢乏力患者由护士或者照顾者喂食。协助患者将食物放于 健侧 的口腔后部。P182
4、进食完毕维持坐位或半坐卧位 30~40min 。P183
5、喂食吞咽(摄食)障碍的患者时，协助患者坐直，尽可能接近 90? 以进行喂食。对于不能坐位的患者，一般
至少取 躯干30?仰卧位 ，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者 健侧 。P184 6、肠道管喂饮食的方法有 分次注入法 和 滴注法 。P186
、肠道管喂饮食的滴注法适用于 留置鼻胃管 、鼻十二指肠管和鼻空肠管患者，特别适用于 危重患者 。P186 7
8、肠道管喂食过程抬高床头 30?~45? ，以防食物返流导致误吸的发生。颈椎、胸椎、腰椎损伤患者不宜抬高床头。如患者采取低于30?的体位进行操作或转运时，提前 1h 夹闭滴注管路。摇低床头前 30~60min 停止喂食。P186
9、分次注入鼻饲法:?分次注入前， 用注射器回抽胃液 ，了解有无胃潴留，胃残留量大于 150ml ，应暂停鼻饲。?每日灌注营养液 4~5 次，每次鼻饲量 200~300ml ，鼻饲液温度 38~40? ，鼻饲前 用温开水20ml冲洗管道 。?两次灌注鼻饲液间，在患者无限水的情况下，从鼻胃管喂入 温开水100~150ml/次 。?每次鼻饲完毕 用20~50ml温开水冲洗管道 ，鼻饲用具、给药用具用毕清洁消毒备用。P186
10、滴注鼻饲法:?营养液连接滴注管，排气后安装在营养泵上。滴注管与胃管或鼻空肠管连接，滴入前 用温开水20ml 冲洗管路。?滴注过程中，使用营养加温器保持营养液的温度在 38~40? 。P186 11、滴注鼻饲法:?根据患者对营养液的耐受、血糖值、营养液的性质、胃残液量确定滴注速度，前15min速度为 15ml/min 。一般 60~80ml/h恒速 泵入。每小时检查滴注液的 滴速或泵入的速度 。P187 12、滴注鼻饲法:?持续滴注时，在开始滴注的第一个24h内 每4~6h 检查胃残留量，之后每次隔 8h 。间断滴注时，每次滴注前要检查 胃残留量 。残留量 大于150ml 或成人 大于每小时滴入量的110%~120% 时， 暂停滴注 。P187
13、滴注鼻饲法:?持续滴注者， 每4~6h 用温开水20ml冲洗胃肠管道一次，预防 管路堵塞 。间断滴注者每次滴注后用 温开水冲洗管路 。P187
14、鼻饲时，保证气管内插管或气管切开插管气囊处于 充气状态 。P187
15、鼻饲过程中观察有无 呛咳 、 呼吸困难 、 恶心 、 呕吐 等情况。如出现呛咳、呼吸困难等误吸现象， 立即停止鼻饲 ，并 立即吸出口鼻腔及呼吸道的误吸物 。P187
16、每 4~8h 监测鼻饲患者的肠鸣音情况，观察患者 大便性质 ，有无 腹胀 、 恶心 、 呕吐 等情况。P187
17、鼻饲患者给予口腔护理 3 次/d。P187
18、开始鼻饲时每周监测 3 次体重，逐渐过渡到每月监测 1 次。P188
19、全肠外营养输注前先用 生理盐水 冲管。输注过程中每 4h 用 生理盐水20ml 冲管一次，预防管道堵塞，输注完毕用 生理盐水 冲管后再用 肝素钠稀释液 正压封管。P189
20、全肠外营养输注保持均匀速度输入，以葡萄糖不超过 5 mg/(kg.min)为宜或监测血糖维持在 6.1~8.3 mmol/L。P189
21、全肠外营养输注要预防低血糖发生。血糖 <2.8 mmol/L，患者感心慌、 心悸 、饥饿、 手足颤抖 、皮肤苍白、 出汗 、 HR增加 、思维语言迟钝， 头晕 、 嗜睡 为低血糖反应，需要立即用 50%GS40~60ml 静脉注射。P189
第六节 舒适护理
1、 病室温度适宜:冬季为 18~22?，夏季为 19~24?，儿科病室为 22~24? ，相对湿度以 50%~60% 为宜。
P227
2、 白天病区噪声 ?38 dB。医护人员应做到 走路轻 、 说话轻 、 操作轻 、 关门轻 。P227 3、 疼痛护理的概念: 是指使用药物或非药物镇痛措施以缓解或减轻患者疼痛至患者可接受的舒适程度 。P228 4、 对清醒者至少 每4~8h 沟通评估疼痛一次。P228
5、 根据患者 疼痛类型 、 来源 ， 患者的配合能力 等选择药物和非药物疼痛治疗措施。P229 6、 选用非药物镇痛措施时应考虑患者参与的 愿望 、 能力 、 偏好 等因素。P229 7、 通过 持续的疼痛评估 来评价疼痛治疗措施的效果，在疼痛治疗后 30~60min 需要再次评估疼痛;数字疼
痛评分 ?3 分至少每 2~4h 再次评估疼痛(患者清醒时);如数字疼痛评估连续2次 >5分 ，立即通
知医生处理。P229
8、 药物镇痛原则: 按阶梯用药 原则、 按时用药 原则、 口服用药 原则、 个体化 原则、 注意细节
和实际效果 原则。P229
9、 疼痛的全面评估应包括对 疼痛程度 、 疼痛控制 及 疼痛不良作用 的评估。P230 10、疼痛评估的对象: 新入院患者 、 主诉疼痛或可疑疼痛患者 、 正在接受镇痛治疗的患者 、 手术后患者 、 肿瘤患者 等。P230
11、评估疼痛的时机:发生疼痛 随时 评估，采取镇痛措施前、镇痛措施后 30~60min 评估，疼痛过程中按需 动态 评估，或至少 每30min 评估1次。P230
12、 患者的主诉 是疼痛评估最为可靠的指征。P230
13、评估疼痛的内容:疼痛的 加重或缓解因素 、 性质 、 部位 、 严重程度 、 发生时间和持续时间 、
、 用药史 、有效性、不良反应史等。P230 伴随的症状和体征
14、疼痛强度评估量表有: 口诉言词评分法 、 数字等级评定量表 、面部表情测量图 。P231 15、口诉言词评分法将疼痛分为哪4级,
答:0级:无痛。
?级(轻度):有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。
?级(中度):疼痛明显，不能忍受，要求使用止痛剂，睡眠受干扰。
?级(重度):疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。
16、患者自控镇痛术根据给药途径可分为 静脉PCA 、 硬膜外PCA 和 皮下PCA 。P234 17、告知患者及家属PCA的 目的 、 方法 、 药物作用 及 不良反应 ，并请患者及家属 签知情同意书 。P234
18、用标签清晰标明PCA的 药物成分 和 剂量 、 使用时间 及 途径 ;保持PCA管道通畅，勿 扭曲 、 打折 、 松动 等。P234
19、使用PCA要向患者强调只允许 患者本人 按压镇痛泵给药按钮。P234
20、PCA的不良反应包括: 呼吸抑制 、 尿潴留 、 嗜睡 、 皮肤瘙痒 、恶心 、呕吐 等。P234 21、使用PCA过程中如果出现呼吸循环抑制，应 立即夹闭PCA输注管道停药 ，对症处理，待呼吸循环稳定后可酌情继续镇痛，短时间难以稳定或不稳定应 停止镇痛 。
22、遵循“ 常规 、 量化 、 全面 、 动态 ”的癌痛评估原则。P237
23、首次全面疼痛评估要求患者入院后 24h 内完成，再次全面疼痛评估应在镇痛治疗 3d 内或达到稳定缓解状态时进行，原则上不少于 2次/周 。P237
24、常见的失眠形式有: 睡眠潜伏期延长 、 睡眠维持障碍 、 睡眠质量下降 、 总睡眠时间缩短 、日间残留效应 。P239
、导致住院患者失眠的主要原因有:(P239) 25
(1)睡眠环境的突然改变 。
(2)睡眠时间规律的改变。
(3)陌生的人际关系。
(4)对疾病、手术、相关治疗的知识缺乏而引起的焦虑恐惧感。
(5)疾病引起的不适感。
(6)与家人的分离。
(7)其他因素。
26、指导患者建立良好的睡眠习惯:(1) 适时的休息 ;(2) 适宜的环境 ;(3) 规律的运动 ;(4) 合理的饮食 。P24
第六章 支持内环境稳定的护理
第一节 体温管理
一、发热护理
1. 发热患者采取降温措施30min后复测体温。(P242)
2. 高热者可用毛巾包裹的冰袋冰敷头部、腹股沟或者腋窝。(P242)
3. 发热患者宜少量多餐，鼓励患者多饮水，每日3000ml左右为宜，必要时给予静脉输液治疗。(P242) 4. 药物降温时注意药物的剂量、用法;补充水分，防止出汗过多出现虚脱或休克。(P242) 5. 高热者因 卧床休息 ，低热者根据患者情况指导 适当活动 。(P242)
二、低体温护理
1(低体温护理是指对体核温度低于35?的患者进行复温及监护。(P244)
2(给予低体温患者加温的静脉输液温度宜37~40?。(P244)
3(体温过低时禁止肌内注射和皮下注射。(P244)
4(进行低温诱导治疗时密切监测体温，肛温维持在33?为宜，不宜低于30?。(P244)
5(低体温患者清醒并有 吞咽能力 ，给予温热饮料。(P244)
三、体温调节(手术中)
1(当患者进入手术室1h后室温适当调高，以26~28?为宜，新生儿及早产儿的室温保持在 27~29?。(P246) 2(如非手术特殊需要，整个手术过程室温恒定在22~24?湿度维持在50%~60%。(P246) 3(在手术室里根据患者的情况使用液体加温(恒温)箱，温度设为37?。(P246)
4(手术中对静脉用药、血液、冲洗液进行加温，非特殊要求，冲洗液加温至36~37?才使用。(P246)
第二节 循环系统管理
1(心功能不全者急性发作时保持环境安静，指导患者避免用力排便、咳嗽等动作。(P248) 2(心功能不全者的饮食指导因限制含咖啡因、钠、胆固醇、高脂肪食物的摄入。(P248) 3(心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。(P249) 4(心律失常的发生机制包括冲动形成异常和(或)冲动传导异常。(P249)
5(休克是机体内有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢絮乱和功能受损的病理、生理过程，是一个由多种病因引起的综合征。(P249)
6(休克患者常头胸部抬高10?~20?，下肢抬高20?~30?，以获取最佳灌注。(P250)
7(500~1000ml的出血时患者可表现为口唇苍白或发绀、四肢冰冷、头晕、无力等;1~2L的出血时患者可表现为心悸、四肢厥冷、脉搏细速、表情淡漠、心率130次/min以上，血压下降等。(P252)
8(出血患者的应指导其:限制活动;避免服用阿司匹林或其他抗凝药;多摄取富含维生素K的食物;避免皮肤损伤;预防便秘等。(P253)
9(血栓患者应抬高患肢20?或更大角度，使其高于心脏水平，促进静脉回流。(P253)
10(使用抗血栓弹力袜时，注意每8h松开抗血栓弹力袜15~20min。(P253)
11(血栓患者避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落，指导患者勿按摩受累部位。(P254) 12(使用血管活性药物时，注射器、输液袋以及延长管要有高危药物标识。(P257)
13(使用血管活性药物时要严格控制给药速度，按照相关规定使用微量注射泵或输液泵给药。(P257) 14(静脉使用毛花苷或毒毛花苷k时，务必稀释后缓慢注射。(P257)
(心功能不全的患者应指导患者及家属合理安排 运动 和 休息 ，监测患者 活动后 的耐受情况。(P248) 15
16(心律失常易导致患者 胸闷 、 心悸 、 头晕 等不适。(P249)
17(休克患者静脉穿刺时应选择 大号静脉穿刺工具 ，并保持静脉通道通畅。(P250)
18(出血患者应检查是否存在 黏膜出血 、 轻微创伤后淤血 、 穿刺部位渗血 和瘀斑等情况。(P253) 19(临床上将 血管收缩药 和 血管扩张药 统称为血管活性药物。(P256)
第三节呼吸系统管理
1( 临床上评估气道通畅的指标包括 呼吸顺畅 、 呼吸频率和节律 、 痰液情况 、 排痰能力 。P258
2( 痰是 肺泡、支气管和气管分泌出来的黏液。P258
3( 有效咳嗽的方法:一般情况和咳嗽能力较好的患者， 鼓励其做几次深呼吸，深吸一口气，屏气2s，随后连续咳嗽2~3次，把痰液咳出 ;比较瘦弱、咳嗽能力较差的患者，可教导患者 深吸气几次后，慢慢呼气，在呼气末呵气样咳嗽，反复几次后可把痰液咳出。 P259
4( 当患者咳嗽时，用手掌按压患者 剑突下方的腹部 ，并协助患者 前倾 。P259 5( 肺部叩击原则: 是从下至上、从外至内，背部从第10肋间隙、胸部从第6肋间隙开始向上叩击至肩部 。P261
6( 叩击方法: 叩击时两手手指弯曲并拢，使掌侧呈空杯状，以手腕力量，迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1~3min 。P261
7( 震颤方法: 双手掌重叠或分别置于胸廓的两侧部位，吸气时随胸廓扩张慢慢抬起，不施加任何压力，呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力并做轻柔的上、下抖动 。P261
8( 实施有效体位引流: 坐位或半坐卧位 促进肺上叶引流; 由一侧卧位转为仰卧位，再转为另一侧卧位 ，有利于肺中叶引流; 头低脚高位、俯卧位 有利于肺下叶引流。引流通常在 餐前或睡前 进行;引流频率视痰量而定，痰量少，每日 , 次;痰多者，宜每日 ,,, 次。每种体位维持 ,,,,,,, ，身体倾斜度为 10?,45? ，如需引流多个部位，总时间不超过 ,,,,, 。P261 9( 震颤时，每个部位重复 ,,, 个呼吸周期， 儿童 不适宜做震颤，叩击加震颤时间以 ,,,,,,,, 为宜，在 餐后,,至餐前,,,,, 进行。P261
10( 吸痰压力:成人 ,,,,,,,,,,, ;儿童 ,,,,,,,,,,, ;为行气管插管或气管切开病人吸痰，其吸痰管插入深度应超出插管，遇阻力应 ,;, 。P267
11( 经口吸痰插管深度为 ,,,,,;, ，经鼻腔吸痰插管深度为 ,,,,,;, 。P267
12( 简述患者需要吸痰的情况是。P263
,. 有气道不顺畅或通气功能低下或障碍;患者咳嗽有痰，听诊有痰鸣音。
. 直接听到痰鸣音，听诊呼吸音粗糙或肺部有湿啰音。 ,
,. 机械通气患者采用容量控制模式时气道峰压增加或采用压力控制模式时潮气量减少。
,. 患者不能进行完整有效的自主咳嗽。
,. 气道压力增高，或气道内可见痰液。
,. 呼吸机流量或压力曲线呈锯齿状震荡。
,. 怀疑误吸。
,. 明显的呼吸费力。
,. 血氧饱和度下降。
10.胸片改变与分泌物深度蓄积一致，需要留取痰标本检验。
13. 一般每次吸痰时间不超过 ,,, ，吸痰后听诊肺部，判断是否吸净痰液，若有痰，间隔 ,,,,,, ，待 血氧饱和度回升 后再吸。P263
14. 非人工气道的吸痰方法是: 经口鼻腔吸痰时，当吸痰管插入至咽部，嘱患者深吸气或咳嗽，以便吸痰管进入气管内，刺激患者咳嗽以便痰液排出，必要时插入鼻通气管及调整吸痰管插入角度，以利于吸干净痰液。 P264 15. 简述痰液黏稠度的判断与处理。P266
,. ?度(稀痰):如米汤或泡沫样，吸痰后无痰液滞留在玻璃接头内壁。提示要减少气道湿化。
,. ?度(中度黏痰):痰液外观较?度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净。提示
气道湿化较满意，可维持目前的气道湿化量。
,. ?度(重度黏痰):痰液外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰后有大量痰液滞留在玻璃接头内壁，不易被水冲净。
提示气道湿化严重不足或伴机体脱水，需要增加气道湿化的量。
216. 氧气表压力指针降到 5kg,cm 即不可再用;要求吸氧浓度达到45%，其流量为 6L,min 、鼻导管插入
3或2,,;, 。P271 长度: 鼻尖至耳垂的 2,
17(鼻塞吸氧时，其鼻塞置于 鼻前庭 ，勿过深，大小以能 塞满鼻孔 为宜。P271
18(鼻导管、鼻塞时，其吸氧浓度的计算公式是 吸氧浓度(,),,,，,×氧流量(L,,,,)。P270 19(用氧期间要做好的四防是: 防震、防火、放热、防油。 P269
20(长时间给予高浓度吸氧时，监测患者是否出现 胸骨下不适、疼痛、灼热感，呼吸增快，刺激性干咳，感觉异常，食欲不振，恶心和头痛呕吐，烦躁 等不适。P269
21(?型呼吸衰竭者，患者应给予 ,,,,,,,, 持续给氧。P269
22(面罩给氧最小氧流量是 ,,,,,, 。P271
23(湿化液及湿化瓶 每日 更换，湿化液应占湿化瓶的 ,,,或,,, 。P271 24(气管插管的气囊压力保持在 ,,,,,;,,2, ，无论测压、充气或放气，操作前必须先吸引口鼻腔、气管内分泌物，清除气囊上方滞留物 ，以防吸入性肺炎或加重肺部感染，P273
在使用 镇静药或肌松药 后立即检查气囊压力。
25(气管插管的非计划拔管的应急处理方法P273
气管插管完全被拔出气管后，应立即给予吸氧或简易人工呼吸气囊面罩通气，准备无创通气或重新插管用物，同时立即通知医生及寻求同事支援，配合医生重新插管。
26(气管插管脱出和移位的应急处理方法P274
1. 判断气管插管是否仍在气管内，如果脱出,,,;,，听诊胸部有无呼吸音，心率加快或由快变慢、呼吸
加快、呼吸困难或由快变慢、 ,P,2下降、呛咳、呼吸机气道压力是否报警，立即给予吸痰、放气囊、
吸氧或简易人工呼吸气囊通气、准备无创通气或重新插管用物等处理，同时立即通知医生及寻求同事支援，
配合医生重新插管。
2. 气管插管脱出,,;,，按以上方法评估，同时站在床旁不离开，吸痰。拆去气管插管的固定、放气囊、
将气管插管送回原来插入的刻度、充气囊，听诊肺部，并立即通知医生配合处理。
3. 气管插管往肺部移位插入,,;,，听诊肺部呼吸音是否对称，并立即报告医生配合重插气管插管。 27(气管套管的非计划拔管的应急处理方法P273
1. 判断气管套管是否仍在气管内，如果发现气囊露出气管切口，应立即予气囊放气，拔出气管套管，吸氧或
给予简易人工呼吸气囊面罩通气(用凡士林纱块和干纱块覆盖气管切口等处理);给予吸痰。
2. 准备无创通气或重新插管用物，同时立即通知医生及寻求同事支援，配合医生重新插管。
3. 对于气管切开时间较短者，可紧急给予鼻导管吸氧或气管切开处直接插入一条气管导管，连接呼吸机，通
知医生处理。
4. 对于气管切开时间较长者，切开口已形成窦道，可配合医生直接将气管切开套管重新放回。
5. 听诊胸部呼吸音减弱或消失，心率加快或由快变慢，呼吸加快，呼吸困难或由快变慢， ,P,2下降，呼
吸机气道压力报警。
28(气管套管移位的应急处理方法: 气管套管脱出,,;,时，配合医生调整气管套管位置。 P274 29(鼻饲时预防误吸反流的措施P276
1. 确保气管气囊维持在充气状态。
2. 床头抬高,,?,,,?或协助患者保持坐姿。进行护理操作时，床头下降不能低于,,?,,,?。
3. 每隔,,回抽胃管，回抽胃液大于上一次回抽的,,,,,,,,，或者肠鸣音消失，需与医生协商，应
暂停鼻饲，或减低鼻饲速度和量。
4. 建立人工气道患者，禁止经口喝水、进食。患者口干可以沾水湿润唇、舌。
5. 常规先证实胃管确实在胃内再进行鼻饲。
6. 使用鼻饲泵控制肠内营养液的注入速度，减少胃内容物反流。
30(气管切开伤口每日更换 一次 敷料，有 渗血，渗液 时要及时更换。P277 31(人工气道拔除通常抬高床头 ,,? ，拔管 ,,, 以后才撤离呼吸机及其管路，以备拔管失败再次插管机械通气。P279
32(在使用呼吸机前应对其进行全面检查，包括 电源、气源、通气模式、参数设置、报警值设置以及仪器有无异常声响。 P282
第七章 给药法
8、注射部位要远离 神经 、 血管 ，不可在 炎症 、 瘢痕 、 硬结 、 皮肤受损处 进针。(P311) 9、若采用较长针头皮下注射时(8mm)，针头与皮肤呈 30?~40?角刺入皮下，深度为针梗的 1/2~2/3 ;采用4~5mm短针头注射时， 垂直 进针。(P312)
四、皮内注射术(药物过敏试验)
第一节 给药原则
1、“三查八对”:“三查”指 操作前 、 操作中 、 操作后 查对;“八对”指核对患者 床号 、 姓名 、 药名 、 浓度 、 剂量 、 用法 、
用药时间 、 药物质量 。(P305)
2、药物质量检查包括对 药物的颜色 、 澄清度 、 有效期 、 包装质量等进行检查。(P305) 3、给药后患者出现药物不良反应，应主动与医生协商 ，采取减量或停药等措施 ，确保患者用药安全。(P305)
第二节 安全注射原则
1、安全注射: 指对接受注射者无害，实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险，注射的废弃物不对他人造成危害的注射。安全注射能保护患者、医护人员和公共坏境 。(P305)
2、注射和药物配置环境符合 无菌 原则和 职业防护 原则。(P306)
第三节 给药途径
一、口服给药法
1、口服给药法是 最常用 、 最方便 、 较安全 的给药方法，药物经口服后被胃肠道吸收入血液循环，从而达到 局部治疗 或 全身治疗 的目的。(P306)
2、口服给药法因吸收较慢，故不适于 急危重患者救治 。 意识不清 、 呕吐不止 、 禁食 等患者也不宜用此法给药。(P306)
3、给口服药前，需评估患者 病情 ， 用药史 及 本次用药天数 、 剂量 和 用药后疗效 及 不良反应情况 。(P306)
4、因其他原因患者暂时不能服药的，护士应 将药物放回口服药车并上锁保管 ，适时 再发或交班 ，并同时 告知主管医生 。(P306)
5、服药时机:健胃药 饭前服 、助消化药及对胃黏膜有刺激的药物 饭后服 、催眠药 睡前服 、驱虫药 空腹 或 半空腹服 。避免 茶水 送服药物。(P307)
6、服用碘剂的患者可 将碘剂滴入食物中 或 稀释后服用 ，确保剂量准确。(P307) 二、吸入给药法 1 1、常用的吸入给药法包括 超声波雾化吸入法 、 氧气雾化吸入法 、 压缩雾化吸入法 、和 手持式雾化器雾化吸入法 。(P308)
2、严重阻塞性肺病患者不宜用 超声雾化吸入 ，可选择 射流式雾化器 ，吸入时间应控制在 5~10min 内，及时吸出湿化的痰液以防窒息。(P308)
、慢性阻塞性肺病或哮喘持续状态者湿化量不宜太大 ，且不宜用 高渗的盐水 。(P308) 3
4、超声波雾化吸入一般雾化时间为 15~20min 。儿童的雾化量应较小，为成年人的 1/3~1/2 ，且以 面罩吸入 为佳。(P309)
5、氧气雾化吸入法，亦称 射流式雾化吸入法 。调节的氧流量一般为 6~8
L/min，观察 出雾 情况。(P309)
三、肌内注射术和皮下注射术
1、肌内注射主要适用于 不宜或不能做静脉注射 ，要求比 皮下注射 更迅速发生疗效时，以及 注射刺激性较强 或 药量较大的药物 时，其常用注射部位为 臀大肌 ，其次为 臀中肌 、 臀小肌 、 股外侧肌 及 上臂三角肌 。(P310)
2、皮下注射主要适用于 不宜口服给药而需在一定时间内发生药效 时，或 用于预防接种及局部麻醉用药 ，其常用注射部位为 上臂三角肌下缘 及 股外侧 。(P310)
3、需长期注射者，有计划地 更换注射部位 ，用细长针头将药物注入深部组织，可避免或减少硬结的产生 。(P310)
4、刺激性强、药液量过大或pH值过高或过低的药物，应选择 长型的 或 8~9号 针头。进针要 深 ，推药速度要慢 。(P310)
5、未开封的胰岛素或胰岛素笔应存放在 冰箱(2~8?)，普通胰岛素不管是否已开封都应存放入冰箱内保存，所有已开封的胰岛素笔均应 放在室温(<25?)下存放 。(P310)
6、开封了的胰岛素笔若放在冰箱内保存，在注射前应提前30min取出放在室温下复温 ，然后才能注射。(P310) 7、两岁内的患者不宜选用 臀大肌 肌内注射。(P311)
2
1、皮内注射是 将少量药液或生物制品注射于表皮和真皮之间 的方法，主要用于 皮肤过敏试验 、 预防接种 及 局部皮肤麻醉的起始步骤 。(P313)
2、皮内注射前，确认患者无过敏史，如有青霉素过敏史者则停止该项试验， 有其他药物过敏史 或 变态反应疾病史 者应慎用。(P313)
3、密切观察病情，皮试后 20min(首次注射后须30min) 内不得离开病房或注射室，即 不能离开医生护士的观察视线 。必要时，皮试前 可先告知医生 ，确保过敏试验观察期间 有医生在场 。(P313) 4、皮试结果阳性者在体温单、医嘱单、床头卡、一览表、注射表、 护理记录单 或 门诊病历 上用 红笔 加以注明，以及将结果告知患者及家属。(P313)
五、静脉注射术
六、直肠给药法(肛栓)
1、直肠给药法是指通过肛门将药物送入肠管，通过直肠粘膜的迅速吸收进入大循环，发挥药效以资料治疗全身或局部疾病的给药方法。其主要方法有3种:保留灌肠法、直肠点滴法和栓剂塞入法 。(P318) 2、进行栓剂塞入时，患者取 左侧卧位、膝部弯曲、暴露肛门 ，操作者戴上指套或手套，将栓剂沿 直肠壁 朝脐部方向送入 6~7cm 。操作完毕后，嘱患者保持侧卧位平卧 15min 。(P318)
3、栓剂置入后，指导患者采取收缩 臀部及会阴部肌肉 方法，防药物栓滑脱或融化后渗出肛门外，争取保留栓剂在肛门内 20~30 分钟。(P319)
七、耳内给药法
1、耳内给药是指通过外耳道滴入药物，达到软化耵聍或治疗外耳道及中耳疾病的目的 。(P319) 2、清洁外耳道，而外耳道有脓液或分泌物时，分别用 3%过氧化氢液 及 0.9%氯化钠溶液 清洁外耳道，并用棉签拭干。(P320)
3、耳内滴药时，拉直外耳道，将药液沿 外耳道后壁 缓慢滴入 3~5 滴(如滴入耵聍软化剂，滴入药液量要 适当增多 )，用手指轻拉耳郭或反复请按耳屏数次，使药液流入 耳道四壁 及 中耳腔内 。操作完毕后嘱患者 保持原体位5~10min 。(P320)
4、检查时使外耳道拉直的方法:向后上方牵拉耳廓，(小儿向后下方)，动作要轻柔。
八、眼内给药法
1、眼内给药是 指将药液或药膏滴入或涂入眼内的一种给药方法，通过眼部给药可以达到治疗眼部许多疾病的目的 。(P321)
2、滴眼药水时， 左手 用棉签拉开 下眼睑 ， 右手 持眼药液或滴管，将药液滴入 结膜囊 内， 轻提上眼睑 使药液充分弥散，嘱患者轻轻闭合眼睑 1~2 min。双眼滴药时，先滴 健眼 。(P321)(P322)
3
3、涂眼膏时，嘱患者眼 向上 注视， 右手 将消毒玻璃棒一端蘸眼膏少许(约红豆大小， 左手 用棉签请拉开 下眼睑 ，把蘸有药膏的玻璃棒与睑裂平行，自 颞侧 涂入 下穹窿 部，嘱患者轻轻闭上眼睛，从 颞侧 抽出玻璃棒。(P321)
九、鼻腔给药法
1、鼻腔给药是 将含各种药物的滴鼻液滴入鼻腔，起到收缩鼻腔粘膜、消炎、抗过敏或润滑等作用，已达到不同的治疗效果。适用于急慢性鼻炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻咽炎和鼻腔填塞物抽取之前 。(P323) 2、鼻腔给药时，患者 仰卧头低 位或 侧卧头低 位，患侧应 向下 。一侧滴鼻后，嘱患者保持 5~10 min后恢复体位，按相同方法滴入对侧鼻腔。(P323)
3、教会患者或家属掌握喷雾型滴鼻的方法:用左手 持药液滴喷右侧鼻腔 ，用右手 持药液喷左侧的鼻腔 ，达到治疗的目的。(P323)
十、阴道给药法
1、阴道给药是 将药栓直接置入或将药液直接灌入阴道内，以治疗妇女阴道及宫颈疾病的方法发放，适用于治疗各种阴道炎、慢性子宫颈炎，适用于术后阴道残端治疗 。(P324)
2、阴道纳入给药法中，患者应戴手套，一手 分开小阴唇 ，另一手用 拇指
及 示指 捏住栓剂，将药物放入 阴道深处 ，用纱布在阴道处加压片刻，直到 无排出感 为止。(P325) 3、指导患者在家进行阴道纳入应先坐浴后，用左手 分开大小阴唇，右手示指、中指 持药片沿阴道后壁推至 阴道后穹隆 。(P325)
4、阴道喷洒给药法中，用喷洒器喷洒或将药液撒在 带线大棉球 上，将棉球顶塞于 子宫顶部 ， 线尾 留在阴道外。(P325)
第五节 静脉输血术
一、血液领取
1、静脉输血术是将 血液 或 血液制品 通过静脉输入体内的方法，是失血性疾病和血液病急救救治的一项重要措施。通过静脉输血可以维持患者血液的
正常携氧功能 、 恢复有效循环血量 、达到 止血 和 凝血 的功能。(P352)
2、静脉输血包括输注 全血 、 成分血 和 自体输血 。(P352)
3、成分血种类较多，包括用科学方法分理出的 红细胞 、血小板 、血浆 及 冷沉淀 的输注，在临床上应用广泛。(P352)
4、取血时三查八对，“三查”包括查 血液质量 、 血袋包装 、 标签 及
有效期 ;“八对”包括对 患者姓名 、 ID号 、 床号 及 血库的贮血号 、 血型 、 成分种类 、 血量 、 配血结果 。(P353)
5、凡血袋有下列情形之一的，一律不得领回，即“八不接”: (P353)
(1)标签破损、字迹不清。
(2)血袋有破损、漏血。
(3)血液中有明显凝块。
(4)血浆呈乳糜状或暗灰色。
(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。
(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。
(7)红细胞层呈紫红色。
(8)过期或其他须查证的情况。
6、对特殊情况暂时不能输注的血液，按输血科寄存管理要求寄存:(P353)
(1)在血液出库30min内，且包装完整和未经加温等处理，立即送回输血科临时寄存，超出时限或经穿刺或加温的血液不予寄存。
2)寄存与接收双方对血液质量进行检查，内容包括血袋及标签有无破损、有无穿刺和加温痕迹、血液色泽是否(
异常等，填写血液寄存记录单。
(3)血液寄存最长时限不超过24h，若超期造成血液质量问题与报废，由寄存科室负责。
二、静脉输注全血或红细胞
1、全血是指血液的全部成分，包括 血细胞 及 血浆中各种成分 。主要功能是 载氧 和 维持渗透压 。适用于同时补充红细胞和血容量(血浆)的情况，例如 大出血 、 严重创伤 、 换血 等。(P353) 2、全血一般保存在 4?2 ?，CPDA保存液 35d 。(P353)
3、1U红细胞约 120 ml，在(4?2)?可保存 21-35d 。主要作用是补充 红细胞 ，纠正 贫血 ，回复和维持 携氧能力 。适用于 贫血 ， 急性出血 ， 心、肾、肝功能不全 ， 一氧化碳中毒 等患者。(P353)
4、输血前了解患者有无 输血史 、 输血反应史 ，女性患者还应了解 妊娠史 ，如为有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，须查看 不规则抗体筛检结果 。(P354)
5、输血前测量患者的生命体征，评估 患者全身状况 (尤其 心功能 、 血红蛋白 及 红细胞压积 )、 合作能力 和 心理状态 、 穿刺部位皮肤 、 血管情况 。(P354)
6、输注红细胞时，成人用 18G 针头，新生儿用 23G 针头，以提供良好的流速。(P354) 7、遵医嘱给准确容量的血液并保持精确的输入速度:(P354)
(1)输血起始速度宜慢，一般3ml/min或20滴/min。
(2)输血开始后15~20min内密切观察患者情况。若患者无不适，可根据病情、年龄调整输血速度，一般成人40~60滴/min。
(3)休克患者可根据医嘱适当加快输血速度;儿童、老人、体弱、心功能不全者速度宜慢。
(4)每袋血液(200ml)输注时限不得超过4h。
8、在输血过程中和输血完毕后，注意观察患者的生命体征，有无不良反应，如皮肤过敏 、 寒战 、 发热 、 胸闷 、 气促 、 腰痛 、 血尿 、 四肢抽搐 等表现。(P354)
9、将血袋送回输血科，并保存 24h 。(P355)
10、一旦出现输血不良反应:(P355)
(1)立即停止输血，更换输血器，并用生理盐水维持静脉通道。
(2)观察患者的局部和全身反应，监测患者生命体征。
(3)立即通知医生。
(4)准备抢救器材及药品，给予必要的处理，如吸氧、半卧位、保暖或冰敷。
(5)配合医生抢救，按医嘱给予药物治疗。
6)消除患者的心理恐惧感。 (
(7)通知输血科，及时在输血的对侧肢体和血袋分别采集血液样本做细菌培养，并保留余血及管道送检。
(8)填写输血反应报告单送输血科。
11、取回的血液应在 30min 内开始输注，不得在 室温 放置时间过长或非血液保存冰箱 内保存。避免使用从血库取出超过 4h 的血液制品。(P355)
12、严禁向血袋内加入 任何药物和高渗或低渗溶液 ，以免改变血液中的 pH值 、 离子浓度 或 渗透压 ，引发溶血。同时，某些药物会与血液发生凝集反应，如 葡萄糖酸钙 ，而导致整袋血 凝集 ，危及患者的生命。(P355)
13、连续输血时，两袋血之间用 生理盐水 冲净输血管路;至少 每4H 或 每输2U血液 更换一次过滤器和输血装置，以防止细菌生长或滤网堵塞。(P355)
14、在外科大抢救尤其是大量输血时(输血量达 5000~20000 ml)，不能忽略 患者的保温 ， 输入液体和血液的加温 。因为低体温可引起血液的 凝血功能障碍 ，引起 出血不止 和 手术伤口的广泛渗血 ，这种低温凝血功能障碍常被临床医生误认为是DIC或出血性凝血病。(P355)
三、静脉输注血小板
1、血小板包括 手工分离 浓缩血小板和 机器单采 浓缩血小板。(P356)
2、将血袋沿 同一方向 充分轻轻旋转，使血小板 悬起 。因血小板具有很强的黏附性，如有细小凝块可 用手指隔袋轻轻捏散 。(P356)
3、输注血小板速率以 患者可以耐受为准(婴幼儿除外) 。一般1U血小板在 20min 内输注完毕( 80~100 滴/min)。在输注过程中护理人员不得离开病房，注意观察患者生命体征及有无不良反应，如 皮肤过敏 、 寒战 、 发热 、 胸闷 、气促 、腰痛 、 血尿 、 四肢抽搐 等表现。(P356)
四、静脉输注新鲜冰冻血浆
1、血浆包括 新鲜冰冻血浆 、 普通冰冻血浆 和 冷沉淀 ，新鲜冰冻血浆含有全部的凝血因子。普通冰冻血浆含有 除V、?因子以外的凝血因子及血浆蛋白。主要作用是 补充凝血因子 ， 扩充血容量 。(P357) 2、新鲜冰冻血浆肉眼检查为 淡黄色半透明溶液 ， 如发现颜色异常 或 有凝块 ，不能输注。(P357) 3、按医嘱结合患者的情况严格掌握输注血浆速度(一般为 5~10 ml/min)。 心功能不全 、 年老体弱 和 婴幼儿 患者输注速度要慢，以免循环超负荷。(P358)
4、需要同时输入多种成分血和血液制品时，应先输 丙种球蛋白、再输 血小板 、再输 红细胞 。(P358) 五、静脉输注冷沉淀
1、冷沉淀以 200ml新鲜血浆 制备为一个单位冷沉淀( 15~20ml )，其主要成分是 纤维蛋白原 。适用于 儿童 及 成人轻型甲型血友病 、 血管性血友病 、 纤维蛋白原缺乏症 及 因子?因子浓缩剂 。(P358)
2、冷沉淀输注通常不要求做交叉配血试验，但要求 ABO同型或相容 ，尤其是 新生儿 或 早产儿 。(P358) 3、输注冷沉淀时以 患者可耐受的最大剂量快速 输注，一般应在 30min 内输注完毕。(P359) 4、冷沉淀含有大量纤维蛋白原和其他杂蛋白，大剂量输注时可引起患者血浆中
纤维蛋白原含量过高 ，甚至发生 血栓栓塞 ，应予警惕。(P360)
六、静脉自体输血术
1、静脉自体输血是指 采集或收集患者自身的血液或血液成分 ，以满足本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。常用方法包括 储存式 、 稀释式 和 回收式 。(P360)
2、自体输血回收后 6h 内须将血回输完毕。(P360)
3、自体输血适应症: 身体状况好、择期手术者(如心、胸、血管、整形、骨科等);有严重输血不良反应史患者;稀有血型或曾经配血发生困难者;准备进行骨髓移植者 。(P361)
第七章 给药法 量 、 用法 、用药时3、给药后患者出现药物操作的医护人员不暴露第一节 给药原则 间 、 药物质量 。不良反应，应 主动与医于可避免的危险，注射的1、“三查八对”:“三查”(P305) 生协商 ，采取 减量或废弃物不对他人造成危指 操作前 、 操作2、药物质量检查包括对 停药等措施 ，确保患者害的注射。安全注射能保中 、 操作后 查对;药物的颜色 、 澄清用药安全。(P305) 护患者、医护人员和公共“八对”指核对患者 床度 、 有效期 、 包第二节 安全注射原则 坏境 。(P305) 号 、 姓名 、 药装质量等进行检查。1、安全注射: 指对接2、注射和药物配置环境名 、 浓度 、 剂(P305) 受注射者无害，实施注射符合 无菌 原则和
职业防护 原则。(P306) 吸出湿化的痰液以防窒(2~8?) ，普通胰岛温单、医嘱单、床头卡、第三节 给药途径 息。(P308) 素不管是否已开封都应一览表、注射表、 护理一、口服给药法 3、慢性阻塞性肺病或哮存放入冰箱内保存，所有记录单 或 门诊病历 1、口服给药法是 最常喘持续状态者湿化量不已开封的胰岛素笔均应 上用 红笔 加以注明，用 、 最方便 、 较宜太大 ，且不宜用 高放在室温(<25?)下存以及将结果告知患者及安全 的给药方法，药物渗的盐水 。(P308) 放 。(P310) 家属。(P313) 经口服后被胃肠道吸收4、超声波雾化吸入一般6、开封了的胰岛素笔若五、静脉注射术 入血液循环，从而达到 雾化时间为 放在冰箱内保存，在注射六、直肠给药法(肛栓)
2 局部治疗前应提前30min1、直肠给药法是 或 全身治15~20min 。儿童的雾化取出放在指通疗 的目的。(P306) 量应较小，为成年人的 室温下复温，然后才能注过肛门将药物送入肠管，2、口服给药法因吸收较1/3~1/2 ，且以 面罩吸射。(P310) 通过直肠粘膜的迅速吸慢，故不适于 急危重患入 为佳。(P309) 7、两岁内的患者不宜选收进入大循环，发挥药效
用者救治 。 意识不5、氧气雾化吸入法，亦 臀大肌 肌内注射。以资料全身或局部疾病清 、 呕吐不止 、 称 射流式雾化吸入(P311) 的给药方法。其主要方法禁食 等患者也不宜用法 。调节的氧流量一般8、注射部位要远离 神有3种:保留灌肠法、直此法给药。(P306)为 6~8 L/min，观察 经 、 血管 ，不可在 肠点滴法和栓剂塞入3、给口服药前，需评估出雾 情况。(P309) 炎症 、 瘢痕 、 硬法 。(P318) 患者 病情 ， 用药史 三、肌内注射术和皮下注结 、 皮肤受损处 进2、进行栓剂塞入时，患及 本次用药天数 、 射术 针。(P311) 者取 左侧卧位、膝部弯剂量1、肌内注射主要适用于 9、若采用较长针头皮下 和 用药后疗效 曲、暴露肛门 ，操作者
注射时(8mm)，针头与及 不良反应情况 。不宜或不能做静脉注戴上指套或手套，将栓剂(P306) 射 ，要求比 皮下注射 皮肤呈 30?~40? 沿 直肠壁 朝脐部方4、因其他原因患者暂时更迅速发生疗效时，以及 角刺入皮下，深度为针梗向送入 6~7cm 。操作不能服药的，护士应 将注射刺激性较强 或 的 1/2~2/3 ;采用完毕后，嘱患者平卧 药物放回口服药车并上药量较大的药物 时，其4~5mm短针头注射时， 15min 。(P318) 锁保管 ，适时 再发或常用注射部位为 臀大垂直 进针。(P312) 3、栓剂置入后，指导患交班 ，并同时 告知主肌 ，其次为 臀中四、皮内注射术(药物过者采取收缩 臀部及会管医生 。(P306) 肌 、 臀小肌 、 股敏试验) 阴部肌肉 方法，防药物5、服药时机:健胃药 饭外侧肌 及 上臂三角1、皮内注射是 将少量栓滑脱或融化后渗出肛前服 、助消化药及对胃肌 。(P310) 药液或生物制品注射于门外，争取保留栓剂在肛
门内 黏膜有刺激的药物 饭2、皮下注射主要适用于 表皮和真皮之间 的方20~30 分钟。后服 、催眠药 睡前不宜口服给药而需在一法，主要用于 皮肤过敏(P319) 1
服 、驱虫药 空腹 或 定时间内发生药效 时，试验 、 预防接种 及 七、耳内给药法 半空腹服 。避免 茶水 或 用于预防接种及局局部皮肤麻醉的起始步1、耳内给药是 指通过送服药物。(P307) 部麻醉用药 ，其常用注骤 。(P313) 外耳道滴入药物，达到软6、服用碘剂的患者可 射部位为 上臂三角肌2、皮内注射前，确认患化耵聍或治疗外耳道及将碘剂滴入食物中 或 下缘 及 股外侧 。者无过敏史，如有青霉素中耳疾病的目的 。稀释后服用 ，确保剂量(P310) 过敏史者则停止该项试(P319) 准确。(P307) 3、需长期注射者，有计验， 有其他药物过敏史 2、清洁外耳道，而外耳二、吸入给药法 划地 更换注射部位 ，或 变态反应疾病史 道有脓液或分泌物时，分1、常用的吸入给药法包用细长针头将药物注入者应慎用。(P313) 别用 3%过氧化氢液 括 超声波雾化吸入深部组织，可避免或减少 3、密切观察病情，皮试及 法 、 氧气雾化吸入硬结的产生 。(P310) 后 20min(首次注射后 0.9%氯化钠溶液 清法 、 压缩雾化吸入4、刺激性强、药液量过须30min) 内不得离开洁外耳道，并用棉签拭法 、和 手持式雾化器大或pH值过高或过低的病房或注射室，即 不能干。(P320) 雾化吸入法 。(P308) 药物，应选择 长型的 离开医生护士的观察视3、耳内滴药时，拉直外2、严重阻塞性肺病患者或 8~9号 针头。进针线 。必要时，皮试前 耳道，将药液沿 外耳道不宜用 超声雾化吸要 深 ，推药速度要 可先告知医生 ，确保过后壁 缓慢滴入 3~5 入 ，可选择 射流式雾慢 。(P310) 敏试验观察期间 有医滴(如滴入耵聍软化剂，化器 ，吸入时间应控制5、未开封的胰岛素或胰生在场 。(P313) 滴入药液量要 适当增在 5~10min 内，及时岛素笔应存放在 冰箱4、皮试结果阳性者在体多 )，用手指轻拉耳郭
或反复请按耳屏数次，使喷雾型滴鼻的方法:用左药液流入 手 耳道四壁 持药液滴右侧鼻
中耳腔内 。操作完腔 ，用右手 持药液喷及
毕后嘱患者 保持原体左侧的鼻腔 ，达到治疗位5~10min 。(P320) 的目的。(P323) 八、眼内给药法 十、阴道给药法 1、眼内给药是 指将药1、阴道给药是 将药栓液或药膏滴入或涂入眼直接置入或将药液直接内的一种给药方法，通过灌入阴道内，以治疗妇女眼部给药可以达到治疗阴道及宫颈疾病的发放，眼部许多疾病的目的 。适用于治疗各种阴道炎、(P321) 慢性子宫颈炎，适用于术2、滴眼药水时， 左手 后阴道残端治疗 。用棉签拉开 下眼睑 ， (P324)
右手 持眼药液或滴管，2、阴道纳入给药法中，将药液滴入 结膜囊 患者,应戴手套，一手 内， 轻提上眼睑 使药分开小阴唇 ，另一手用 液充分弥散，嘱患者轻轻拇指 及 示指 捏住闭合眼睑 1~2 min。栓剂，将药物放入 阴道双眼滴药时，先滴 健深处，用纱布在阴道处加眼 。(P321)(P322) 压片刻，直到 无排出感 3、涂眼膏时，嘱患者眼 为止。(P325) 向上 注视， 右手 将3、指导患者在家进行阴
道纳入应先 坐浴 后，消毒玻璃棒一端蘸眼膏
少许(约红豆大小， 左用左手 分开大小阴手 用棉签请拉开 下唇 ，右手 示指 、 眼睑 ，把蘸有药膏的玻中指 持药片沿阴道后璃棒与睑裂平行，自 颞壁推至 阴道后穹隆 。侧 涂入 下穹窿 部，(P325)
嘱患者轻轻闭上眼睛，从 4、阴道喷洒给药法中，颞侧 抽出玻璃棒。用喷洒器喷洒或将药液(P321) 撒在 带线大棉球 上，九、鼻腔给药法 将棉球顶塞于 子宫顶1、鼻腔给药是 将含各部 ， 线尾 留在阴道种药物的滴鼻液滴入鼻外。(P325) 腔，起到收缩鼻腔粘膜、
消炎、抗过敏或润滑等作
用，已达到不同的治疗效
果。适用于急慢性鼻炎、
鼻窦炎、过敏性鼻炎、萎
缩性鼻炎、鼻咽炎和鼻腔
填塞物抽取之前 。
(P323)
2、鼻腔给药时，患者 仰
卧头低 位或 侧卧头
低 位，患侧应 向
下 。一侧滴鼻后，嘱患
者保持 5~10 min后
恢复体位，按相同方法滴
入对侧鼻腔。(P323)
3、教会患者或家属掌握
第五节 静脉输血术
一、血液领取
1、静脉输血术是将 血液 或 血液制品 通过静脉输入体内的方法，是失血性疾病和血液病急救救治的一项重要措施。通过静脉输血可以维持患者血液的
正常携氧功能 、 恢复有效循环血量 、达到 止血 和 凝血 的功能。(P352)
2、静脉输血包括输注 全血 、 成分血 和 自体输血 。(P352)
3、成分血种类较多，包括用科学方法分理出的 红细胞 、 血小板 、 血浆 及 冷沉淀 的输注，在临床上应用广泛。(P352)
4、取血时三查八对，“三查”包括查 血液质量 、 血袋包装 、 标签 及有效期 ;“八对”包括对 患者姓名 、ID号、 床号 及 血库的贮血号 、 血型 、 成分种类 、血量 配血结果 。(P353) 5、凡血袋有下列情形之一的，一律不得领回，即“八不接”: (P353)
(1)标签破损、字迹不清。
(2)血袋有破损、漏血。
(3)血液中有明显凝块。
(4)血浆呈乳糜状或暗灰色。
(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。
(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。
(7)红细胞层呈紫红色。
(8)过期或其他须查证的情况。
6、对特殊情况暂时不能输注的血液，按输血科寄存管理要求寄存:(P353)
(1)在血液出库30min内，且包装完整和未经加温等处理，立即送回输血科临时寄存，超出时限或经穿刺或加温的血液不予寄存。
2)寄存与接收双方对血液质量进行检查，内容包括血袋及标签有无破损、有无穿刺和加温痕迹、血液色泽是否(
异常等，填写血液寄存记录单。
(3)血液寄存最长时限不超过24h，若超期造成血液质量问题与报废，由寄存科室负责。
二、静脉输注全血或红细胞
1、全血是指血液的全部成分，包括 血细胞 及 血浆中各种成分 。主要功能是 载氧 和 维持渗透压 。适用于同时补充红细胞和血容量(血浆)的情况，例如 大出血、 严重创伤 、 换血 等。(P353) 2、全血一般保存在 4?2 ?，CPDA保存液 35d 。(P353)
3、1U红细胞约 120 ml，在(4?2)?可保存 21-35d 。主要作用是补充 红细胞 ，纠正 贫血 ，回复和维持 携氧能力 。适用于 贫血 ， 急性出血 ， 心、肾、肝功能不全 ， 一氧化碳中毒 等患者。(P353)
4、输血前了解患者有无 输血史 、 输血反应史 ，女性患者还应了解 妊娠史 ，如为有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，须查看 不规则抗体筛检结果 。(P354)
5、输血前测量患者的生命体征，评估 患者全身状况 (尤其 心功能 、 血红蛋白 及 红细胞压积 )、 合作能力 和 心理状态 、 穿刺部位皮肤 、 血管情况 。(P354)
6、输注红细胞时，成人用 18G 针头，新生儿用 23G 针头，以提供良好的流速。(P354) 7、遵医嘱给准确容量的血液并保持精确的输入速度:(P354)
(1)输血起始速度宜慢，一般3ml/min或20滴/min。
(2)输血开始后15~20min内密切观察患者情况。若患者无不适，可根据病情、年龄调整输血速度，一般成人40~60滴/min。
(3)休克患者可根据医嘱适当加快输血速度;儿童、老人、体弱、心功能不全者速度宜慢。
(4)每袋血液(200ml)输注时限不得超过4h。
8、在输血过程中和输血完毕后，注意观察患者的生命体征，有无不良反应，如 皮肤过敏 、 寒战 、 发热 、 胸闷 、 气促 、 腰痛 、 血尿 、 四肢抽搐 等表现。(P354)
9、将血袋送回输血科，并保存 24h 。(P355)
10、一旦出现输血不良反应:(P355)
(1)立即停止输血，更换输血器，并用生理盐水维持静脉通道。
(2)观察患者的局部和全身反应，监测患者生命体征。
(3)立即通知医生。
(4)准备抢救器材及药品，给予必要的处理，如吸氧、半卧位、保暖或冰敷。
(5)配合医生抢救，按医嘱给予药物治疗。
6)消除患者的心理恐惧感。 (
(7)通知输血科，及时在输血的对侧肢体和血袋分别采集血液样本做细菌培养，并保留余血及管道送检。
(8)填写输血反应报告单送输血科。
11、取回的血液应在 30min 内开始输注，不得在 室温 放置时间过长或非血液保存冰箱 内保存。避免使用从血库取出超过 4h 的血液制品。(P355)
12、严禁向血袋内加入 任何药物和高渗或低渗溶液 ，以免改变血液中的
pH值 、 离子浓度 或 渗透压 ，引发溶血。同时，某些药物会与血液发生凝集反应，如 葡萄糖酸钙 ，而导致整袋血 凝集 ，危及患者的生命。(P355)
13、连续输血时，两袋血之间用 生理盐水 冲净输血管路;至少 每4H 或 每输2U血液 更换一次过滤器和输血装置，以防止细菌生长或滤网堵塞。(P355)
14、在外科大抢救尤其是大量输血时(输血量达 5000~20000 ml)，不能忽略 患者的保温 ， 输入液体和血液的加温 。因为低体温可引起血液的 凝血功能障碍 ，引起 出血不止 和 手术伤口的广泛渗血 ，这种低温凝血功能障碍常被临床医生误认为是DIC或出血性凝血病。(P355)
三、静脉输注血小板
1、血小板包括 手工分离 浓缩血小板和 机器单采 浓缩血小板。(P356)
2、将血袋沿 同一方向 充分轻轻旋转，使血小板 悬起 。因血小板具有很强的黏附性，如有细小凝块可 用手指隔袋轻轻捏散 。(P356)
3、输注血小板速率以 患者可以耐受为准(婴幼儿除外) 。一般1U血小板在 20min 内输注完毕( 80~100 滴/min)。在输注过程中护理人员不得离开病房，注意观察患者生命体征及有无不良反应，如 皮肤过敏 、 寒战 、发热 、胸闷 、气促 、 腰痛 、 血尿 、 四肢抽搐 等表现。(P356)
四、静脉输注新鲜冰冻血浆
1、血浆包括 新鲜冰冻血浆 、 普通冰冻血浆 和 冷沉淀 ，新鲜冰冻血浆含有全部的凝血因子。普通冰冻血浆含有 除V、?因子 以外的凝血因子及血浆蛋白。主要作用是 补充凝血因子 ， 扩充血容量 。(P357) 2、新鲜冰冻血浆肉眼检查为 淡黄色半透明溶液 ， 如发现颜色异常 或 有凝块 ，不能输注。(P357) 3、按医嘱结合患者的情况严格掌握输注血浆速度(一般为 5~10 ml/min)。
心功能不全 、 年老体弱 和 婴幼儿 患者输注速度要慢，以免循环超负荷。(P358) 4、需要同时输入多种成分血和血液制品时，应先输 丙种球蛋白 、再输 血小板 、再输 红细胞 。(P358) 五、静脉输注冷沉淀
1、冷沉淀以 200ml新鲜血浆 制备为一个单位冷沉淀( 15~20ml )，其主要成分是 纤维蛋白原 。适用于 儿童 及 成人轻型甲型血友病 、 血管性血友病 、 纤维蛋白原缺乏症 及 因子?因子浓缩剂 。(P358)
2、冷沉淀输注通常不要求做交叉配血试验，但要求 ABO同型或相容，尤其是新生儿 或 早产儿 。(P358) 3、输注冷沉淀时以 患者可耐受的最大剂量快速 输注，一般应在 30min 内输注完毕。(P359) 4、冷沉淀含有大量纤维蛋白原和其他杂蛋白，大剂量输注时可引起患者血浆中 纤维蛋白原含量过高 ，甚至发生 血栓栓塞 ，应予警惕。(P360)
六、静脉自体输血术
1、静脉自体输血是指 采集或收集患者自身的血液或血液成分 ，以满足本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。常用方法包括 储存式 、 稀释式 和 回收式 。(P360)
2、自体输血回收后 6h 内须将血回输完毕。(P360)
3、自体输血适应症: 身体状况好、择期手术者(如心、胸、血管、整形、骨科等);有严重输血不良反应史患者;稀有血型或曾经配血发生困难者;准备进行骨髓移植者 。(P361)
第十章 急救护理技术
第一节:急救护理原则
一、现场急救护理原则
1、急救车仪器和设备能 正常运作 ，药物及无菌物品在 有效期内 。
2、医护人员要熟悉急救车 物品 摆放。
3、建立 院前急救和院内急诊 的有效衔接工作流程。
4、现场急救时，做好现场评估，遵循 先排险后施救、先救命后治病、先重伤后轻伤、先复苏后处置、先救治后
转运、急救与呼救并重 的原则。
5、多发伤急救用 绿、黄、红、黑 检伤分类标识代表 无伤、轻伤、重伤、死亡 。 6、保持呼吸道通畅，用 海氏手法 解除气道异物，有舌根后坠者予 口咽通气管或鼻咽通气管 畅通气
道，必要时 行气管插管 。怀疑或诊断有脊椎损伤者做好 固定(硬板担架)和搬运 。 7、离断肢体用 无菌敷料或清洁软物 包裹，外加塑料袋密封，周围置冰块，并标 明患者姓名、年龄、性别、
离断肢体名称及数量、离断时间，随患者转运。
8、外露脏器用 无菌敷料或无菌碗 覆盖， 勿回纳 。
9、转运患者过程中，做好病情观察，实施有效急救措施，并做好记录;做好院内外急救衔接，必要时 通知院内相
关人员做好抢救准备，请会诊 。
10、救治过程中 严格执行查对
制度
关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载
，做好紧急抢救情况下医生的口头医嘱处理: 大声复述医嘱内容双方确认无
误后方可执行 。
11、急救过程中做好患者及家属的有效沟通， 执行告知制度，取得其配合 。
12、如无家属陪伴，病人随身物品 需3人同时清点 并做好登记，专人保管。
13、及时做好抢救记录，准确记录病人相关信息，并 保持医生和护士的记录一致性 。(P398) 二、院内急救护理原则
1、急救仪器设备及药品处于备用状态 ，由专人管理、班班交接，定期维护保养，并建立设备 检修档案 ，有
应急调配机制。
2、参加抢救人员须掌握各项 抢救技能 ，严格执行危重患者抢救制度、医嘱查对及执行制度、交接班制度、
危重病人转运制度、医疗安全
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
等各项制度。
3、建立和完善危重症患者和群体性(3人以上)伤病员的 绿色通道 ，一律遵循 先抢救治疗后补办手
续、先检查用药后补缴费用的原则 。
、对可疑急性传染病者应 及时隔离 ，医护人员根据
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
预防的原则，采取防护措施 。 4
5、如发现患者病情危急，应当 立即通知医师 ，紧急情况下为抢救危重患者生命应当 先实施必要的紧急
救护 。
6、危重病人连接心电监护仪，分析患者心率及心律，必要时尽早进行 心脏电复律或除颤 。 7、确保患者呼吸道通畅，必要时予 头偏一侧或侧卧位 ，预防 呕吐或窒息 。必要时行 负压
吸引 ，及时清除口咽、鼻腔部分泌物后呕吐物。
8、评估患者的呼吸功能，选择 鼻导管或面罩吸氧 ，必要时用 呼吸囊 辅助呼吸或建立人工气道行
机械通气 。
9、根据需要建立(多条) 静脉通道 ，遵医嘱用药。
10、落实 首诊负责制及急会诊制度，患者转科前做好 病情评估、物品准备、通知相关科室 ，如需手
术应做好 术前准备 ，安全转运并详细交接班。(P399)
第二节: 创伤救护技术
一、止血
1、动脉出血时， 血色鲜红、呈喷射状、量多、速度快 ;静脉出血时，血色暗红、缓慢流出;毛细血管出血时， 血
色鲜红、慢慢渗出 。(P399)
2、患者失血出口渴、心慌、血压下降、脉搏快而弱 时，立即建立两条(或两条以上)静脉通道 。 3、止血方法包括直接压迫止血法、指压止血法、加压包扎止血法、填塞止血法、屈肢加垫止血法、止血带止血法 。 4、直接压迫止血法:用无菌敷料或洁净布料、衣物等覆盖伤口，压迫 10-15分钟 。 5、指压止血法:适用于 头面部和四肢 的大出血。用手指压迫伤口 近心端动脉，压向深部骨骼 ，阻断血流。指压时保持 肢体抬高 ，压迫力度以 伤口不出血为宜 。
6、加压包扎止血法:适用于 小动脉、静脉和毛细血管 出血。
7、填塞止血法:适用于 大腿根部、腋窝、肩部、口鼻、宫腔 等部位出血。纱布尾端一定要留在伤口外 。 8、屈肢加垫止血法:适用于 四肢非骨折性创伤 的动脉出血。
9、止血带止血法:?适用于 四肢大出血 。?扎止血带前先加 衬垫 ，止血带扎在伤口的近心端，上肢出血扎在上臂上1,3处，下肢出血扎在 大腿中上1,3处 。?松紧度以 出血停止、摸不到远端动脉搏动 为宜。?使用止血带时间不宜超过 1小时 ，最长不超过 4 小时 ，每 30分钟 松带一次，每次 1-2分钟 ，避免在同一部位反复绑扎。?止血带要露在衣物外面，有明显标示止血带的使用日期、开
始时间、放松时间及操作者姓名 ，时间准确到分钟。?观察肢体远端血运情况: 皮肤颜色、温度、感觉、毛细血管充盈时间、脉搏 等。?上肢远端 缺血明显或有严重挤压伤 时，禁用止血带止血。(P400) 、止血带不可直接扎在皮肤上，应在 衬垫上饶2-3周 ，打活结固定。(P401) 10
11、采用填塞止血法时，记录 填塞的部位、敷料名称及数量 。(P401)
二、包扎
1、包扎顺序 由低向高、自左向右、从上到下、从远心端到近心端 。
2、保持包扎肢体的 功能位置 ，指端或趾端外露。
3、脏器脱出时 勿将脱出物回纳 ，可用 无菌换药碗 覆盖并妥善固定。
4、包扎伤口时，开放性气胸者先 闭合伤口 。
5、异物残留体内时 勿拔出 ，将异物包扎固定好，避免移位或意外脱落。
6、包扎伤口时，避免在伤口、炎症、骨突处及受压部位 打结。
7、包扎禁用于可疑厌氧菌感染者 。
8、孕妇及腹水的患者忌 胸部包扎。(P402)
9、包扎方法包括: 绷带包扎法、 三角巾包扎法、 多头带包扎法、胸腹带包扎法 。(P403) 10、绷带包扎法适用于 头部和四肢、胸、腹伤口 ，三角巾包扎法适用于 全身各部位伤口 ，多头带包扎法、胸腹带包扎法适用于 胸腹部较大伤口和四肢的包扎 。(P403)
三、固定(P404)
1、患者有伤口和出血时，应先止血包扎后固定 ;有休克时，应同时进行抗休克治疗 。 2、疑颈椎损伤时，保持颈部中立位，上颈托固定，并在颈旁两侧放沙袋固定 。
3、遇开放性骨折时，不可以 将刺出的骨端送入伤口 ，以免造成感染。
4、固定的夹板长度应超过骨折的上下两个关节 ，夹板不可以直接接触皮肤，内应 加衬垫 。 指(趾)端 外露，便于观察血运情况。
5、肢体固定后予 适当抬高 ，以利于血液循环。
、夹板固定牢固，松紧适宜，以固定带可上下移动 1cm 为宜。 6
7、如包扎固定远端末梢 苍白、发冷、麻木、疼痛、浮肿 等应松开重新固定。
8、固定时除固定骨折部位上、下端外，还应固定 上、下关节 ，防止受伤部位移动。(P404) 9、脊柱骨折的患者应卧于 硬板床上 。(P405)
四、搬运
1、 心脏停搏、窒息、大出血休克 未施行生命支持者不宜搬运。
2、 多发性创伤紧急处置后 生命体征不稳定者不宜长途搬运。
3、疑有颈椎损伤，应先用 颈托固定 ，再使用 脊柱板 搬运;疑有脊椎损伤患者应使用 脊柱板或硬板床 搬运。
4、 伤情 不明时，尽量不要搬动患者。
5、病情危重患者转运前应先通知 接收医院和科室做好准备 。(P405)
6、休克患者取 去枕平卧位或中凹卧位，头偏一侧 ;咯血患者取 患侧卧位 ，必要时予以负压吸引;
昏迷患者或有窒息危险者取 侧卧位或平卧位，头偏一侧 ，以防误吸或窒息。 7、脊柱损伤患者，遵从“轴线”搬运原则，3人以上同时统一操作，专人保护损伤部位，保持患者身体直线 ，防止移位、扭曲和震动。
8、四肢外伤出血患者，将出血部位置于 心脏水平以上;头面部出血者，如无休克症状，取 半坐卧位或坐位 。 9、使用四轮担架上下坡时，患者头部在高处 。(P406)
10、胸部创伤者不宜采用 背负法 。(P407)
11、双人担架时，患者头部 朝向后者 ，便于病情观察，保持患者水平状态。(P407)
第三节: 洗胃术
一、插胃管洗胃
1、腐蚀性毒物 、强酸 和强碱类毒物 中毒，肝硬化伴有食管静脉曲张 、近期有上消化道出血 及胃穿孔 患者禁洗胃。
2、患者取 左侧卧位 ，洗胃时应先 吸出胃内容物再灌入洗胃液 ，每次灌入300-500ML ，总量一般为2-10L ，洗至 流出液体澄清无异味 为止。
3、昏迷患者洗胃时要防止误吸 ，呕吐时先暂停洗胃 ，并将头偏向一侧 ，保持呼吸道通畅。
4、经口中毒后 4-6H 洗胃效果最好，超过6H仍要洗胃。
5、密切观察洗胃液的 出入量平衡 、患者是否出现 腹胀 、 腹痛 等情况。
、准确记录患者的病情， 洗胃液的名称及量 ， 呕吐物的颜色、气味、量 ，患者的主诉 。 6
7、弱酸性物质中毒:用牛奶、蛋清水、镁乳 洗胃。
8、弱碱性物质中毒:用5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶 洗胃
9、氰化物中毒:3%过氧化氢液引吐后用1:15000-1:20000高锰酸钾液 洗胃。
10、巴比妥类药物中毒:用1:15000-1:20000高锰酸钾液洗胃，用硫酸钠导泻 。
11、敌敌畏中毒:用2%-4%碳酸氢钠、1%盐水、1:15000-1:20000高锰酸钾液 洗胃。
12、灭害灵(DDT)中毒:用生理盐水洗胃，50%硫酸镁导泻 。
13、灭鼠药(磷化锌)中毒:用1:15000-1:20000高锰酸钾液洗胃，0.1%硫酸铜液 洗胃。(P408) 14、洗胃的目的为解毒和减轻胃粘膜水肿。
15、洗胃液的温度为 25-38? 。
16、左侧 卧位可以减轻胃内容物排入十二指肠，减少毒物进入肠道
17、漏斗胃管洗胃时，抬高灌洗袋于高于患者胃平面30-50CM， 吸引器负压保持在 100mmHg(13.3kPa)左右 。 18、如为幽门梗阻者洗胃，宜在饭后4-6H 或空腹 洗胃
19、洗胃过程中遇阻塞、疼痛、出血或休克症状应停止洗胃查找原因并处理 。
20、服毒者洗胃完毕按医嘱保留胃管 24H ，必要时反复、间断洗胃。(P409)
二、催吐
1、口服中毒的患者神志清醒 ，可以通过催吐法 使其排出胃内有毒的物质，催吐可以加强洗胃的效果。 2、机械性刺激催吐:用手指、筷子或压舌板刺激咽后壁或舌根处，诱发呕吐。如不易呕吐时，可令其先喝温开水或温盐水200-300ML，再次催吐，如此反复，至患者呕吐的液体为清澈无异味 时，可停止催吐。 3、药物催吐:可选用吐根碱、阿扑吗啡 等药物进行催吐。
4、 昏迷、惊厥、无呕吐反射、处于休克状态或摄入腐蚀性毒物的患者、严重心血管疾病及食管胃底静脉曲张的患者 禁止催吐，孕妇慎用。(P410)
三、包扎
1、活性炭吸附可用于各种药物如有机磷农药、除草剂、菊酯类杀虫剂、乙醇或甲醇等中毒，但对氰化物 、铁及其他金属离子 中毒无效。
2、活性炭混悬液要现配现用 ，不宜过浓或过稀，在患者服毒后1H 内解毒效果最为明显，需保留4-6H 后再抽出。(P411)
3、患者有胃肠出血 、胃肠穿孔 的病理情况，近期手术史 或 服用药物 增加发生胃肠出血或穿孔危险的情况应慎用活性炭。
4、活性炭吸附的目的为减少胃内毒物吸收 。(P412)
四、导泻
1、常用的导泻剂有20%甘露醇 和25%硫酸镁 。
2、口服20%甘露醇100-250ML 或25%硫酸镁20-30ML ，昏迷者由胃管注入，同时予500-1000ML 温开水口服或围观注入。
3、25%硫酸镁 不可用于昏迷患者或中枢神经系统毒性药物中毒患者，因为镁离子大量吸收和在体内蓄积，可导致中枢神经系统抑制。
4、导泻可使大量体液进入肠腔，导致循环血容量减少，引起血压和中心静脉压降低，影响重要器官的血供，可引起虚脱、电解质紊乱进一步加重，多脏器功能损伤 等。(P413)
第四节: 心肺复苏
一、成人心肺复苏
1、检查脉搏时间不超过10S ，对成人检查颈动脉 ;对儿童检查颈动脉和股动脉 ;对婴儿检查肱动脉 。 2、开始胸外按压30 次，用力、快速地进行按压，每分钟至少100 次，成人按压幅度为至少5CM ，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断。
3、胸外按压后，采用仰头提颌 或推举下颌法 开放气道。
4、开放气道后，给予2 次人工呼吸，每次吹气时间大于1 S,以使患者胸部起伏。成人没5-6 S给予1次人工呼吸，婴儿或儿童没3-5 S给予1次人工呼吸。
5、替换按压时间控制在5S内，尽量缩短中断按压时间，操作开始后每2 分钟或5 个循环周期后，应重新评估患
者心跳、呼吸情况。有呼吸、无大动脉搏动，予心脏按压 ;无呼吸、有大动脉搏动，予人工呼吸 ;有呼吸、有大动脉搏动，准备后送 ;效果不佳者，应持续心肺复苏直到救护增援人员、自动体外除颤机到达或患者恢复呼吸和意识为止。
6、尽早电击除颤，发现室颤到实施电击除颤的时间应控制在3 分钟内，心脏除颤结束立即胸外心脏按压 。 7、有效复苏的体征:意识恢复 、瞳孔由大变小 、面色(口唇)红润 、大动脉搏动恢复 、恢复自主呼吸 。 8、抢救记录应在抢救结束后6 小时内完成。
二、新生儿心肺复苏
1、新生儿窒息复苏台温度为32-34? 。
2、出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标:是否足月、羊水是否清澈、有无呼吸或哭声、肌张力情况 。4项中有一项为“否”，则进行初步复苏。
3、新生儿取仰卧并轻度仰伸位，保持其呼吸道通畅，用吸耳球洗净口、鼻分泌物，先口腔后鼻腔。人工吸痰管限制吸管的深度(千克体重+6 )和吸引时间(,10S )，吸引器的负压80-120mmHg 。
4、用手拍打或用手指轻弹新生儿的足底 或摩擦背部 2次，以诱发自主呼吸。
5、如诱发呼吸无效，用气囊面罩正压通气(有呼吸暂停或心率,100次,分钟，挤压呼吸囊的压力适中，首次压力为30-40 mmHg;以后压力为20-30 mmHg，频率40-60次,分钟，胸外按压时为30次,分钟。供氧气5L,分钟):通气15-30S后测心率，如心率,60,分钟，或出生后无呼吸和心跳，者行胸外按压。胸外按压和正压通气的比例为 3:1 ，即90次,分钟按压和30次,分钟呼吸。持续按压直到心率，100次,分钟。
6、气囊面罩正压通气后，如心率，60 次,分钟，或需，2 分钟气囊面罩正压通气，或出生后无呼吸和心跳，或羊水3度浑浊无活力者，协助医生气管插管，正压通气，喉镜早产儿0 号，足月儿1 号。
7、新生儿给药途径有:脐静脉 、气管内滴注 及末梢静脉注射 。 脐静脉 是静脉注射的最佳途径。 8、复苏完成每个步骤(约30S)均需要进行复苏效果评价，主要基于3个体征:呼吸、心率、肤色(或皮氧饱和度) 。
9、复苏后监护与护理包括:体温管理 、生命体征监测 、早期发现并治疗并发症 、预防低血糖和感染 等。 、新生儿5min Apgar评分达7 分以上，有效降低新生儿死亡率及并发症。 10
11、有活力指规则呼吸 或哭声响亮 、肌张力好 、心率，100次,分钟 ，以上3项有一项不好者为无活力。 12、新生儿复苏流程:恶化顺序为肤色?呼吸?肌张力?反射?心率;有效顺序为心率?反射?肤色?呼吸?肌张力。肌张力回复越快，预后越好。
第十一章 安全护理
第一节 患者身份识别 11、急诊科应对急诊接诊区、留观区、抢救室等区域的1、患者身份识别是指医务人员在各项诊疗活动中对患床位或座位进行编号，编号应 固定、醒目、清晰 。者的身份进行 评估、核实、确认 等，以确保正确(P429)
的诊疗用于正确的患者的过程。(P428) 12、遇成批患者救护时，按照国际统一的标准对伤员进2、医院对就诊患者实行 唯一标识管理 。(P428) 行检伤分类，分别用 绿、黄、红、黑 4种颜色，对 轻、3、识别患者身份时，至少同时使用 两种 以上患者重、危重伤病员和死亡人员 做出标志。(P429) 身份识别标识。(P428) 13、成批患者中，对昏迷或特殊情况下一时无法识别身4、患者身份识别的信息资料包括患者的 姓名、性别、份者，采取 拍照、描述穿戴衣服及佩戴物品 等特性，年龄、出生年月、ID号或病历号、入住科室、床号、入告知 行政部门 ，以便尽快联系家属。(P429) 院日期和时间 等。(P428) 14、执行各项操作时，护士应检查新生儿 床头卡及手5、核对患者身份时禁止仅用 房间号或床号 作为标腕、脚腕识别带 。 (P430) 识的唯一证据(P428)。 15、对感觉器官功能不全如失聪、视力差、或有语言沟6、在重症监护病房，手术室，急诊抢救室对重点患者通障碍的患者，护士可借助 笔纸、卡片、手语 等工尽量使用 腕带 作为身份识别的标记。(P428) 具，确认患者身份。(P431) 7、出科室接受治疗时，应携带患者的 X线片、CT片第二节 患者安全核查 或MR片 等资料，严防患者在进行有创或高危诊疗活1、各级人员在 进行治疗、护理前后 ，均应进行安动中发生部位及方式的错误。(P428) 全核查。(P431)
8、在识别过程中，如发现患者的回答与记录资料不符，2、安全核查包括 准确识别患者身份，核查操作部位，应 停止操作，需要两名以上查对者及时查对 ，确保检查药物的名称、剂量、浓度、有效期、用法 等。任二者资料相符后，再予以处置。(P429) 何有创操作须在 第二人核对 后方可执行。(P431) 9、手腕带松紧以可伸入 一指 为宜。(P429) 3、进行安全核查时，应保持周围环境安静，集中注意10、所有医务人员在实施药物疗法的“三查八对”时，力，一次性完整进行，如中途被打扰 须重新开始 。使用 手腕带 核对患者身份。(P429) (P431)
4、核查时可请患者参与，应由患者自行回答 其姓名后患者无不适可适当调整输血速度。(P432)
12及另一 项个人资料 ，抢救患者时，护士须大声复述、入院首次评估时，责任护士将过敏药物名称用 红
核对后方可执行，安色印迹笔 填写到 护理记录单、医嘱执行单、体温单、医生的口头医嘱，并经 第二人
瓿 留存备查 。(P431) 病区一览表、床头卡、病历夹封面 。(P433) 5、手术患者使用 手腕带 作为识别信息的载体，至13、药物过敏史应列为患者 床边交班内容 。有过敏少采用 姓名、ID号 两种核对方式确认患者身份。史药物禁止 过敏试验 。(P433) (P431) 14、过敏试验结果为阳性者，禁止使用 该药物 并告6、检查新生儿、婴幼儿、老人、智力障碍、意识不清、诉 患者和主管医生 。(P433) 语言交流障碍患者身份，应与 15患者及家属 共同查对、每次执行药物治疗时，查对 执行单、床头卡及手确认。(P431) 腕带患者药物过敏信息 ，杜绝安全隐患。(P433) 7、身份无法确认的无名氏急诊手术患者，请示 值班16、遇同名同姓的患者，护士应在确认其身份后，在 输院领导 批复后，由 主管医生、麻醉医生、手术护士 液架、注射单 上做醒目标志，提醒护士在更换药共同查对确认。(P431) 液时加强查对。(P433) 8、交叉配血抽血时应有 两名医务人员 ，抽血前共18、行特殊检查时要在不同的时段，通过核对其 姓名、同核对，核对无误后执行，一次采集 一人血样 ，禁年龄、性别、ID号或住院号、检查项目、医嘱 等，止识别其有效的身份，减少检查部位及检查方式等错 同时抽取两人以上的血液标本 。血液标本按要求
误的发生。(P433) 抽足血量，不能从 正在补液肢体的 静脉中抽取。
(P432) 19、进行静脉化疗前，须经 双人核对 患者身份及化9、根据输血医嘱，取血护士和血库人员共同核对 患疗药物，必要时主动邀请患者及家属核对患者身份
和药物。(P434) 者信息、供血者与受血者的姓名、血型、Rh类型，已备
20好的血液制品的种类、剂量、血型、血袋号码和失效期，、患者入氧舱前佩戴手腕带，护送人员应和高压氧科以及交叉配血和相容性检测的记录 。(P432) 工作人员共同核对患者 姓名、性别、年龄、ID号10、输血前，责任护士与查对者认真核对患者 床号、或病历号、诊断和医嘱 等，检查患者 衣着 是姓名、ID号、血袋号、血型、交叉配血结果、血制品种否符合治疗要求。(P434) 类、剂量及采血日期，献血者姓名等，检查血液质量、21、什么是手术的“三步安全核查”,(P432) 血袋完整性和输血装置是否完好，必要时邀请患者或家 “三步安全核查”是由手术医生、麻醉医生和手术属参与查对血型 。(P432) 护士三方，在麻醉实施前、手术开始前、患者离开11、输血时，应 床边双人执行 输血医嘱，输血时先手术室前，共同核对患者身份、手术部位和手术方调慢速度，每分钟 15-20 滴，观察患者反应， 20min 式等内容进行安全核查。
第十二章医院感染防控技术
第一节手卫生
1、手卫生 为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 (P462)
2、洗手是 指医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 (P462) 3、卫生手消毒是 指医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 (P464) 4、外科手消毒是 指在外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 (P465)
5、速干手消毒剂是 指含有醇类和护肤成分的手消毒液，包括水剂、凝胶和泡沫型。 (P464) 6、暂居菌是 指寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。 (P464)
7、手消毒剂是 指用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯己定、碘伏等。 (P464) 8、洗手前将衣袖向上卷至腕上 20 cm，取下手上 饰物、手表 。(P462)
9、七步洗手法洗手揉搓至少 15s 。(P462)
10、洗手顺序是: 手掌?指间?手背?手指?关节?指尖?手腕. 。(P463)
11、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用 肥皂(皂液)和流动水 洗手;手部没有肉眼可见污染时，宜使用 速干手消毒剂消毒双手 代替洗手。(P462)
12、洗手后可以用 一次性干手纸巾 或 使用感应式吹风机吹 (擦)干双手。(P462) 13、在整个外科手消毒过程中应保持双手位于 胸前 并高于 肘部 ，使水由 手部 流向 肘部 。(P466)
14、外科洗手范围为: 双手 、 前臂 和 上臂下三分之一 。(P465)
2215、手消毒效果要求:卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应? 10 cfu/cm.。外科手消毒的应? 5 cfu/cm.。(P464、P466)
(2) 不同患者手术之间、手套破损 或 手被污染时 ，应重新进行外科手消毒。(P465)
16、进行卫生手消毒选择的手消毒剂宜符合 作用快 、 不损伤皮肤 、无伤害、不易引起过敏反应 。 17、医务人员在什么情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒,(P464)
)直接为传染病患者进行检答:(1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。(2
查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
(3)接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，(4)出入隔离病房、重症监护室、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后。(5)检查、治疗、护理免疫功能低下的患者前。
18、医务人员在下列情况下，应选择洗手或使用速干手消毒剂消毒手,(P462)
答:(1)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位到清洁部位时。
(2)接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、伤口敷料等之后(3)穿脱隔离衣前后，摘手套后。(4)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。(5)接触患者周围环境及物品后。(6)处理药物或配餐前。(7)医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。
19、七步洗手法顺序是如何的,(P463)
(1)掌心相对，手指并拢，相互揉搓。 (2)掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。(3)手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。(4)弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。(5)将5个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。(6)右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。(7)握着手腕回旋摩擦，交换进行。
20、外科手消毒应遵循的原则是什么,(P465)
(1)先洗手后消毒。 (2)不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
21、洗手、卫生手消毒应遵循的原则是什么,(P464)
(1)手部有可见污染时，应洗手。 (2)手部证实或怀疑被可能形成孢子的微生物污染时，如艰难梭菌、炭疽杆菌等，应洗手。(3)如厕之后，应洗手。(4)其他情况应首选卫生手消毒。 22、外科刷手消毒的注意事项是什么? P466
答:(1)不应戴假指甲，保持指甲周围组织的清洁。 (2)在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。(3)洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。 (4)术后摘除外科手套后，应用肥皂(皂液)清洁双手。 (5)用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容 器中;揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用;清洁指甲用品应 每日清洁与消毒。(6)洗手前应先摘除手部饰物,并修剪指甲,长度应不超过指尖;(7)洗手范围:双手、前臂和上臂下1/3;(8)流动水应达到《生活饮用水卫生标准》，如水质达不到要求时，手术医生在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。
第五节消毒灭菌技术
1、灭菌技术是 指使用热力或其他适宜方法将物质中的一切微生物(包括芽孢)杀灭的方法。 (P488) 2、消毒技术是 指使用热力消毒或化学消毒等技术，去除或杀死致病微生物的方法。 (P489) 3、消毒剂是 指用于杀灭传播媒介上的微生物使其达到消毒或灭菌要求的制剂，包括灭菌剂、高效消毒剂、中效消毒剂和低效消毒剂。 (P495)
4、物理灭菌法包括 湿热 、 干热灭菌法 、 低温及辐射灭菌法 。(P488) 5、化学灭菌法包括 气体灭菌法 和 化学杀菌剂灭菌法 。(P488)
6、灭菌技术适用于 需穿过皮肤黏膜进入无菌组织和器官内部，或与破损的皮肤、黏膜、组织密切接触的物品和器材和器材的处理 。(P488)
7、耐热、耐湿的手术器械首选的灭菌方式: 压力蒸汽灭菌 ，不宜采用化学消毒剂灭菌 。(P488) 8、使用后的不耐高温的手术器械，可选择 低温环氧乙烷 、 过氧化氢等离子 或 2%戊二醛浸泡10h 化学灭菌。(P488)
9、结核患者使用后的支气管纤维镜灭菌时，可选择 低温 或 2%戊二醛浸泡10h 化学灭菌。(P488) 10、待灭菌的物品必须首先 彻底清洗 。重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后先 清洗 ，再进行 消毒或灭菌 。(P488)
11、无菌物品存放架距地 ?20cm ，距墙 ?5cm ，离天花板 ?50cm 。存放间室温在 25?左右 ，湿度不超过 60% 。(P489)
12、喉镜使用后用清水清洗干净，抹干后，用 75%乙醇纱块 擦拭消毒。(P490) 13、不耐热、耐湿手术器械首选 低温灭菌法 ，无条件者可采用 灭菌剂浸泡灭菌 。(P490) 14、耐热、不耐湿的手术器械科采用 干热灭菌法 。(P491)
15、体温计每次用后在清洁的基础上采用75%乙醇或 过氧乙酸1000mg/L 或 有效氯500mg/L溶液 浸泡 30min 。(P491)
16、血压袖带 每周 更换清洗一次，体液污染的血压袖带可在清洁的基础上采用 含有效溴或有效氯
500mg/L 溶液浸泡 30min 。P491
17、吸痰机的引流瓶基础消毒液为 有效氯500mg/L溶液500ml ，达到 2/3 ，应清倒。(P492) 、吸痰机、床旁负压吸引器 每周 清洁擦拭一次。(P492) 18
19、心电监护仪的外表和导线 每周 用清水软布擦拭，干布擦干;污染时用 有效氯500mg/L 溶液擦拭，再用 清水清洁 ，注意不可用 乙醇 触及屏幕。(P492)
20、治疗盘在治疗前后清洁擦拭，放置及接触污染物后立即使用含有效氯500mg/L溶液或75%乙醇 擦拭。(P492) 21、便器可于 含有效氯1000mg/L 溶液浸泡 30min 。(P493)
22、擦拭病床、床头桌、椅每天 1,2次，用后抹布 使用含有效氯250mg/L溶液 浸泡 30min 。(P493) 23、病房地面每日湿式清扫 2次 ，有血液、分泌物、排泄物时，先用吸湿材料去除可见污染物，再用 含有效氯1000mg/L溶液 适量倒在污染地面消毒30min，用拖把拖干净，拖把用 含有效氯500mg/L溶液 浸泡 30min 后，清洗干净，晾干备用。(P493)
24、传染区使用的清洁物品使用后应先 消毒 ，用 1000mg/L二氧化氯或二溴海因消毒液 浸泡 30min ，再用 清水 清洗干净，然后用 含有效氯500mg/L溶液 浸泡 30min ，悬挂晾干备用。(P493)
25、感染高风险的部门如手术室、产房、重症监护室、新生儿室、烧伤病房、感染疾病科等，地面 每日 消毒一次，用 400,700mg/L有效氯溶液 擦拭，作用 30min 。物品表面消毒方法 同地面 或 采用1000,2000mg/L季铵盐类消毒液 擦拭。(P493)
26、紫外线空气消毒每日 2 次。消毒时间 从亮灯5,7min ，每次 30 min ，物品消毒距离不超过 1m 。(P494)
27、肌内、皮下及静脉注射消毒范围应 大于5×5cm 。中心静脉导管消毒范围应 直径大于15cm ，至少大于 敷料范围 。(P494)
28、物品浸泡前要 彻底清洗、干燥并将轴节充分打开 。(P496)
25、配制好的消毒液要标上 名称 、 有效浓度 、 配制时间 、 有效期 及 盛放的器械名称 。每日要监测 其浓度 。(P497)
30、配制消毒剂时，取用片剂型消毒剂要用 取药勺 。(P497)
31、如何检查无菌物品,(P489)
取出灭菌物品时，应检查包装的完整性、化学指示胶带变色情况。灭菌包潮湿、破损或包外指示胶带变色不合格或有可疑者，不可作为无菌包使用。开包使用前应检查包内指示卡是否达到已灭菌的色泽或状态。 32、如何测定消毒液浓度,(P497)
用搅拌棒将消毒液充分混匀。手持浓度监测试纸，一端放在消毒液上浸泡1s后取出。静置5s后与试纸包装上的比色板对照，可获得所监测的消毒液的浓度。
33、根据不同的消毒与灭菌方法，如何采取措施做好职业防护工作,(P496)
(1)在污染诊疗器械、器具和物品的回收、清洗等过程中应预防发生医务人员职业暴露。(2)处理锐利器械和用具，应采取有效防护措施，避免或减少利器伤的发生。(3)不同消毒、灭菌方法的防护如下:?热力消毒、灭菌。操作人员接触高温物品和设备时，应使用防烫的棉手套、着长袖工装;排除压力蒸汽灭菌器蒸汽泄露故障时，应进行防护，防止皮肤的灼伤。?气体化学消毒、灭菌。应预防有毒。有害消毒气体对人体的危害，使用环境应通风良好。对环氧乙烷灭菌应严防发生燃烧和爆炸。环氧乙烷、甲醛气体灭菌和臭氧消毒的工作场所，应定期检测空气中的浓度，并达到国家规定的要求。?液体化学消毒、灭菌。应防止过敏及对皮肤、黏膜的损伤。
第二节无菌技术
一、名词解释
1、无菌手套 是为防止病原体通过医务人员的手传播疾病和污染环境的用品。(P467)
2、无菌盘 是指将无菌(治疗)巾铺在清洁、干燥的治疗盘内，使其内面为无菌区，可放置无菌物品，以供治疗和护理操作使用。 (P469)
二、填空题
1、无菌手套适用于 无菌操作 或 接触患者破损皮肤粘膜 。(P467)
2、从无菌手套包中取出手套采用的方法有 分次提取法 和 一次性提取法 。(P467) 3、凡为戴手套的手，只能接触手套的 内面 ;已经戴好手套的手，只能接触手套的 外面 ;戴好手套的手，只能在 无菌区 内活动，并始终保持在 腰部以上、平视线 范围内。(P467)
4、进行无菌操作过程中，无菌手套被(或疑被)穿破、污染，应 立即更换或加戴一副手套 。(P467) 5、脱手套时，已污染的手套勿接触 皮肤或周围环境 。(P467)
6、无菌手套的要求:在 有效期内 、 包装无潮湿 及 破损 。(P468)
7、铺好的无菌盘有效期为 4h ，失效后即需 更换 。(P469)
8、使用后的非一次性使用医疗物品由 消毒供应中心 集中处理，无菌巾由 洗衣部 或 消毒供应中心清洗 ，消毒供应中心集中包装形成无菌治疗包后灭菌。(P469)
9、无菌治疗包开启后应注明 开包日期 及 时间 。(P469)
10、已开启的无菌包有效期为 24h 。(P469)
11、打开包布时，操作者的手不可触及无包布的 内面 ，不可跨越无菌面 。(P469)
12、无菌持物钳可以 浸泡于消毒液中 或 用干燥法 保存。(P470)
13、使用无菌持物钳要到远处取物时，应 连同持物筒一齐移动 。(P470)
14、湿式无菌持物钳浸泡的消毒液面应超过持物钳轴节以上 2,3cm或镊子长度的 1/2处 ，浸泡时 松开轴节 。(P470)
15、取、放无菌持物钳时应闭合 钳端 ，避免接触容器边缘而被污染。湿式无菌持物钳使用时，钳端 向下 ，防止消毒液倒流而污染钳端。(P471)
16、无菌持物钳夹取油纱块后，不能 再使用 。防止油粘于钳端影响消毒效果或使空气中的微粒沉积污染钳端。(P471)
17、不可用无菌持物钳进行 换药、消毒皮肤 ，以免被污染。(P471)
18、湿式无菌持物钳和筒每周更换、灭菌 2次 ，浸泡用的消毒液每周更换 2 次，若用2%戊二醛消毒液至少每 2 周更换一次。干式无菌持物钳和筒每 4h 更换一次，被污染随时更换。(P471) 19、棉布包装的无菌持物钳有效期为 7 天，无纺布、医用纹纸或纸塑包装的无菌持物钳有效期为 180 天。(P471)
20、 环境、空气质量差及人流量较多的 科室不宜使用干式无菌持物钳筒。(P472)
浙公网安备 33021202002483