药品不良反应报告表药品不良反应报告表
企业名称, 电话, 报告日期, 年 月 日
性别, 国家药品不良反应, 患者姓名, 出生日期, 年 月 日 民族 体重,kg, 男?女? 有?无?不详?
既往药品不良反应情况, 病历号/门诊号 工作单位或住址, 电话, 有?无?不详?
不良反应发生时间, 原患疾病 不良反应名称 年 月 日 不良反应的表现,
,包括临床检验,
不良反应处理情况,
不良反应的结果,治愈?好转?有后遗症? 表现,死亡?直接死因, 死亡时间,年 月 日 对原患疾病的影响,不明显? 病程延长? 病情加重? ...
药品不良反应报告表
企业名称, 电话, 报告日期, 年 月 日
性别, 国家药品不良反应, 患者姓名, 出生日期, 年 月 日 民族 体重,kg, 男?女? 有?无?不详?
既往药品不良反应情况, 病历号/门诊号 工作单位或住址, 电话, 有?无?不详?
不良反应发生时间, 原患疾病 不良反应名称 年 月 日 不良反应的表现,
,包括临床检验,
不良反应处理情况,
不良反应的结果,治愈?好转?有后遗症? 表现,死亡?直接死因, 死亡时间,年 月 日 对原患疾病的影响,不明显? 病程延长? 病情加重? 导致后遗症? 表现,导致残死亡? 关联性评价省级ADR监测机构 肯定?很可能?可能?不大可能?未评价?无法评介?签名,
国家ADR监测中心 肯定?很可能?可能?不大可能?未评价?无法评介?签名,
商品名 国际非专利名 批号 剂型 年销售量 年产量
怀疑引起
不良的应 的药品
并用药品
曾在国内、外发生的不良反应情况,包括报刊杂志报道情况, 国内,
国外,
其它,
报告人, 职务, 报告人签名,
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