淄博市二级综合医院评审细则(试行)

淄博市二级综合医院评审细则(试行) 淄博市二级综合医院评审细则(试行) 淄博市卫生局 二〇一一年十二月 installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the mullions used to avoid misattribution. Checks include the following the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etclength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valued. 2. technology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: before 目 录 说明—————————————————————————————————————— 淄博市二级综合医院评审细则分值表———————————————————————— 淄博市二级综合医院评审细则一类指标——————————————————————— 淄博市二级综合医院评审细则二类指标分值表———————————————————— (一)执业管理(200分)———————————————————————————— (二)质量与安全(600分)———————————————————————————— (三)知情与服务(100分)———————————————————————————— (四)效率与效益(100分)———————————————————————————— - 1 - 说 明 一、本评审细则是依据卫生部《医疗机构基本标准,试行,》、《医院管理评价指南,2008年版,》和《山东省综合医院评价标准,试行,》、《山东省综合医院评价标准实施细则》～参考卫生部《三级综合医院评审标准细则,2011年版,》而制定。 二、评审标准包括一类指标和二类指标。一类指标为否决指标～实行单项否决,二类指标为评分指标～实行千分制。 三、评分办法:一类指标有一项不符合要求～即为不合格,二类指标均不实行倒扣分～分值扣完为止～最后得分即为实际得分。 四、评审结论:甲等:总分达到900分以上～各一级指标得分达到该项指标分值80%以上。乙等:总分达到750分至899分。合格:总分达到600分至749分。不合格:总分在600分以下,不含600分,。 五、查阅的资料一般以评审前两年为准～相关统计指标和数据除另有规定外～均以评审前一年统计数据为准。 - 1 - 淄博市二级综合医院评审细则分值表 评审指标总分: 1000分 最后得分: 扣分合计: 项 目 分值 扣分 得分 项 目 分值 扣分 得分 (一)依法执业 20分 (五)教学与科研管理 15分 (二)组织机构管理 20分 (六)信息管理 30分 执业与管理 (200分) (三)人力资源管理 30分 (七)财务管理 30分 (四)医疗与应急管理 25分 (八)医院建设、设备、安全和后勤管理 30分 (一)医疗质量管理组织体系健全 15分 (十二)病理质量与 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 25分 (二)实施全面质量管理与持续改进 30分 (十三)医学影像专业质量与安全管理 25分 (三)医疗技术准入管理 15分 (十四)药事质量与安全管理 40分 (四)患者重点安全目标监测 20分 (十五)输血质量与安全管理 20分 (五)非手术科室质量与安全管理 25分 (十六)医院感染质量与安全管理 40分 质量与安全 (六)手术科室质量与安全管理 40分 (十七)病历质量管理 30分 (600分) (七)门诊工作质量与安全管理 30分 (十八)护理质量与安全管理 100分 (八)急诊质量与安全管理 30分 (十九)康复医疗质量与安全管理 20分 (九)重症监护病房质量与安全管理 30分 (二十)饮食及营养治疗 10分 (十)传染病管理 20分 (二十一)临终关怀与疼痛管理 10分 (十一)检验专业质量与安全管理 25分 (一)知情同意 12分 (四)规范服务 16分 知情与服务 (二)病人权益 16分 (五)行业作风建设 21分 (100分) (三)健康教育 12分 (六)规范收费 23分 (一)医院经济运行状况 25分 (二)工作效率 35分 效率与效益 (100分) (三)社会效益 40分 - 1 - 淄博市二级综合医院评审细则一类指标 1、医院核定并实际开放床位数应?100张, 2、临床科室至少设有预防保健科、内科、外科、妇,产,科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科。医技科室:至少设有药剂科、医学检验科、医学影像科,X线诊断、超声、心电,、手术室、消毒供应室。 3、医院实际开放床位与卫技人员之比在1:0.88以上～床护比在1:0.4以上。 4、各临床专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 5、医院无发生重大安全生产责任事故。 - 1 - 淄博市二级综合医院评审细则二类指标分值表 一、执业与管理(200分) 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 1、《医疗机构执业许可证》在有效期内～按时校验～ 法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及未按时校验扣5分～未及时 时办理变更注册登记。查看《医疗机构执业许可证》变更注册扣2分。 正本及副本。 1、医疗机构规范执业。 8 2、未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心 一处名称不规范扣2分。 名称。实地查看并核实。 3、非营利性医疗机构不得出租、转让或承包科室、病有出租、转让或承包科室、 ,一, 区、诊室。实地查看～并核实。 病区、诊室等情况扣8分。 依 2、按照《医疗机构管理条 法 实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更一处诊疗科目与执业许可例》规定～重点考核诊疗科5 执 记录。 证不符扣2分。 目许可情况。 业 执行技术人员执业资格、技术准入 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ～医院制 ,20分, 3、落实《执业医师法》、《护1人次不符合岗位任职资定各专业技术岗位各级人员任职资格条件～专业技术 士条例》、《医疗广告管理办格条件扣1分。发现卫生技人员应具备相应岗位任职资格～不得超范围执业。查 法》等规定～严禁非卫生技5 术人员非法执业或违法发岗位设臵文件、查看人事名册。查验卫生技术人员的术人员从事诊疗活动～严禁布或变相发布医疗广告行执业资格证和执业证。查看医疗广告审查证明～核查发布非法医疗广告。 为不得分。 监督部门监测记录。 未落实监督意见不得分～监 4、接受卫生行政部门监督～2 督意见落实不到位扣1分,落实监督意见。 查看近2年卫生行政部门监督意见和处罚情况。 发现卫生行政部门处罚一 处扣1分。 1、医院功能建设符合区域2 到当地卫生主管部门了解该院规模、专科建设～贵重医疗机构发展建设、设备违 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the2 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 卫生规划～学科建设、人员、设备是否按区域卫生规划设臵。 反当地区域卫生规划扣1 床位配臵合理～提供与其功查看上级批准文件及医院组织架构模式图、科室设臵、分。无医院组织架构模式图 能、任务相适应的医疗服床位、人员比例情况。 扣0.5分,科室、床位、人 务。 员比例不合理扣0.5分。 领导班子结构不合理～分工 2、实行院级领导分工制～ 查看党政领导班子成员名单及合理分工的文件。查看不明确扣0.5分。院领导研院级领导精通管理知识～把 院长办公会、党委,总支、支部,会记录文件和职能究医疗质量与病人安全议主要精力用于医院管理工 2 科室设臵情况。员工访谈～了解院领导抓医院管理及 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 所占日程比重<30%扣作～把质量、安全管理作为 质量安全工作情况。 1.5分。三分之一以上员工重点～有任期管理目标～建 对领导班子评价不满意此立失职与责任追究制。 项不得分。 ,二, 查阅部门、科室工作制度和各类人员岗位职责。有明 内部管理制度不健全、抓质组 3、建立健全内部管理制度～确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度～体现能量安全措施不到位、无科室织 建立院、科两级管理责任2 者上、庸者下的动态管理。查院、科两级管理目标责管理目标责任制和奖惩制机 制。 任制及其落实情况。查医院奖惩制度及实施情况～有度或不落实各扣0.5分。 构 记录。结果与科主任任职挂钩。 管 4、工会、共青团组织职责工会、共青团组织健全～有相应工作制度～开展经常 2 一处不符合要求扣0.5分。 理 明确～活动规范。 性活动。查阅有关资料。 ,20分, 至少建立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理与 药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、 每缺一个委员会扣0.2分～学术管理委员会、设备与物资管理委员会、医学伦理委员会、5、建立健全内部管理组织～委员会职责不明确每发现安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会等管明确职能,履行职责,定期2 一个扣0.5分～委员会未定理组织。查核医院有无各管理组织成立的文件及各委员会的工活动。 期开展活动或无实质活动作制度、工作职责。走访部分委员会委员、查活动记录和会议 内容每发现一个扣0.5分。 记录～了解活动开展情况。 - 3 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 规划与计划体现先进性、可行性～突出质量、安全目医院无中、长期发展规划扣 标。管理部门和临床共同参与制定医院的发展规划和2分,年度 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 操作性 年度工作计划。查阅医院中、长期发展规划和年度工差扣1分～落实不到位扣16、医院制定中、长期发展4 作计划文件～有无召开全院职工大会传达～并认真组分～无效果评价扣1分～员规划和年度工作计划。 织落实。长期规划和年度计划落实情况有无效果评价。 工对计划知晓程度达不到 组织员工访谈:1、员工对医院发展远景是否了解,2、100,，每降低10,扣0.2 员工对本年度工作计划的知晓程度。 分。 医院制订各项阶段性任务目标～保证规划、计划按时无记录扣0.5分～无绩效与 7、职能部门负责规划、计4 完成～有绩效与目标偏差比较分析。 目标偏差比较分析扣0.5划监督与落实。 检查有关记录及比较分析资料。 分。 无领导组织扣0.5分～无建 设方案扣0.5分～未建立网8、医院文化和精神文明建有领导组织和建设方案～建立网站及专栏～职工对医2 站及专栏扣1分～职工对医设。 院文化和精神文明建设熟悉并有认同感。 院文化和精神文明建设不 熟悉或不认同扣1分。 未制定人力资源配臵原则 1、制定人力资源配臵原则和方案～有随工作任务进行和方案扣1分,无人员增减 编制增减与人员储备和调动的机制。 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 工管理符合和调动机制扣1分。合同工 国家政策规定。查阅人力资源统计报表和医院文件。 管理违反国家政策规定扣,三, 1、员工需求计划、员工构5 2分。 人 成和资质满足工作需要。 力 2、卫生技术人员占全院总人数?75%～卫生专业技术 资 人员:床位?0.9: 1～护理人员占卫技人员数?50%。一处不符合要求扣1分。 源 护理人员:床位?0.6:1。病房护士:床位?0.4:1。 管 查阅人力资源统计报表和医院文件。 1、查看医院人才培养规划和年度计划～查看卫生专业技术人理 2、制定全员培训方案、继无人才培养规划和年度计 ,30分, 员继续教育管理制度、培训方案和实施纪录。 续教育规划。医院为员工培划扣2分～未建立制度和方 2、查看住院医师规范化培训制度和实施记录。 训提供设施和时间～所有员10 案扣1分。未建立专业技术 3、有卫生技术人员学分制管理制度及档案。覆盖率100%～学人员技术档案扣2分。其它工均能接受在岗培训和其 分达标率100%。 一处不符合要求扣0.5分。 他教育～以保持或改进技能 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the4 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 与知识水平。 4、专业技术人员考核每年不少于1次～5年以下专业 技术人员“三基”考试每年不少于2次。 5、合理投入卫技人员继续教育资源(如经费、设施、 设备等)。近3年经费投入占业务收入比例?0.5%。 6、建立专业技术人员技术档案。 1、各类卫生技术人员的年龄、学历、职称层次科学合 各类卫生技术人员结构比理。 3、聘用人员结构、梯队合例梯队不合理扣2分。各级2、医生配臵满足三级查房～护士配臵满足等级护理等。 理～所有员工按医院岗位职5 重点学科主任不是副主任3、各级重点学科主任必须是副主任医师以上人员担责定位。 医师以上人员担任发现一任。 处扣1分。 查看人力资源统计报表。 未实行岗位职务聘任制度 4、实行岗位职务聘任制～查看相关资料～了解专业技术人员岗位职务聘任和绩扣1分～未建立绩效考核制有相应的专业技术人员绩5 效考核情况。 度扣2分～执行不到位扣1效考核评价管理制度。 分。 1、医院建立各级管理人员培训计划。 2、医院各级管理人员每年参加管理知识培训～近两年 中接受相应管理和法律知识培训人员,40%,近两年中5、各级管理人员均应接受各管理部门的主要负责人中～接受相应管理和法律知专业管理培训～具备岗位资5 一处不符合要求扣1分。 识培训人员,70%,医疗、护理等质量管理部门主任格和职业化管理能力。 100%,。 查看医院文件及培训记录～抽查3-5名管理人员培训 资料。 1、医疗管理职能部门应加 强对临床、医技、药学部门1、查阅职能部门对临床、医技、药学部门质量管理、1、无工作标准或工作记录 质量管理、评价和监督工评价和监督工作标准和工作记录。 扣2分～记录不全扣1分。 4 作。对急症科、手术室、ICU2、查阅对急诊医学科、手术室、ICU等重点部位的专2、无监管制度扣2分～落 等重点部位有专门监管制门监管制度及落实情况。 实不到位扣1分。 度。 - 5 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 ,四, 1、无报告制度扣1分～职 医 能部门对异常医疗信息分1、有异常医疗信息报告制度～职能部门对异常医疗信疗 析与应急处理无记录扣12、职能部门具备处理异常息应具备分析与应急处理能力。查看记录。 与 分 医疗信息、医疗纠纷、应急2、考核医院对医疗投诉渠道与处理的流程、制度健全、应 2、发现一例严重差错无登 事件和医患关系协调能力。主管部门的运行情况。现场考核。 急 4 记扣1分～无正确处理总结建立医疗事故和医疗纠纷3、检查前两年中医院发生医疗纠纷、事故的处理结案管 经验教训及整改措施扣1预警、应急处臵机制以及医情况,查阅记录,～举实例剖析。 理 分。 患矛盾排查调解机制。 4、建立医疗事故和医疗纠纷预警、应急处臵机制以及,25分, 3、无三项机制不得分。 医患矛盾排查调解机制。查看记录。 4、发生一起到省赴京集体 访扣3分。 3、建立突发公共卫生事件 应急处理与救治体系～制订医院有突发公共卫生事件、灾害事故等应急处理预案。无突发公共卫生事件、灾害人员紧急替代制度、院内、,含应急队伍组织、设备、物资、药品、通讯、接纳事故应急处理预案扣2分。外各种突发事件等应急预4 成批伤病员的预备方案,～并组织演练。查看有关资料无组织演练扣0.5分。处理案～具备应对社区紧急情和记录。 突发事件不力扣1分。 况、流行病、自然灾害等能 力。 4、有传染病与突发公共卫无制度不得分～发现一处落 4 查看制度及其落实情况 生事件报告制度。 实不到位扣0.5分。 不参加公益活动扣3分。拒 参加卫生下乡、支农、对口帮扶等公益性活动,承担绝承担紧急医疗任务扣35、政府指令性任务及社会9 突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务,完分。救援任务完成不力扣2公益性活动完成情况。 成政府指令性任务比例100%。查看有关资料。 分。政府指令性任务完成比 例不达标扣3分。 1、承担临床教学与基层进 有教学工作计划并落实～有接受进修、带教等资料～ 修任务～开展住院医师规范2 有住院医师规范化培训计划并实施～有继续医学教育一处不符合要求扣0.5分。 化培训和继续医学教育工管理制度并落实。现场查看。 作。 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the6 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 2、有教学管理组织、教研有专门部门或专人负责教学管理工作～机构设臵合理～ 室,组,、教学计划及落实3 教学有计划～有措施～有落实。实地查看有关资料和一处不符合要求扣0.5分。 措施。 工作记录。 教学管理制度不健全扣1 3、教学管理制度健全～设,五, 3 实地查看管理制度及相关教学设施。 分～教学设施不能满足教学施完善。 教学 需要扣1分。 与科 师资队伍符合临床教学编制要求～采用先进教学方法 4、师资队伍梯队合理～教达不到编制要求扣1分,带研管 2 从事临床教学工作。访谈部分师生～了解临床教学工学方法先进有效。 教满意率低于85,扣1分。 理 作开展情况。 ,15分, 5、制订医院科研发展规划、 年度计划、各级人员科研目有规划～有计划～有目标～有制度～有实施～有课题～标、管理制度与奖励办法～5 一处不符合要求扣0.5分。 有成果～有论文～有激励～有基金。现场查验。 有专项科研基金及科研成 果。 1、信息系统能够以各临床病区的“住院病人的医嘱” 为主要信息源。 2、医嘱系统能够实时采集信息与整合全院主要服务流 程～至少应整合药房、医技收费等流程。 3、有专(兼)职信息管理员～有信息化建设年度工作计 ,六, 划。 1、信息系统满足医院管理5 4、分步适时建立影像管理系统～实验室信息系统～ICU一处不符合要求扣0.5分。 信 和临床工作需要。 与手术麻醉信息系统～远程医疗会诊系统等。 息 管 5、在适宜时机～整合各信息系统构成完整的临床信息 理 系统～为临床提供的是动态的信息～满足临床医疗质 ,30分, 量与病人安全管理的需要。 查看资料:医院信息系统满足医院管理、临床、护理、 医技及相关部门的信息输入、输出需要。 2、能够系统、及时、准确1、查看文件:有医院信息管理组织体系～包括管理与未建立组织体系扣1分。网 5 地收集、整理、分析和反馈技术支持两个方面。 络建设一处不能满足需要 - 7 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 有关医疗质量、安全、服务、2、现场查看信息中心或中心机房～网络布点及硬件满扣0.5分。不能现场调阅有费用和绩效的信息。 足需要。 关信息扣1分。未按期提供 3、现场查看:能随时调阅医疗质量、安全、服务、费简报或报告扣1分。 用和绩效信息。统计部门每季度有统计信息情况简报～ 年度有综合统计分析报告。 3、医院信息系统,HIS,符1、查看文件:医院信息系统符合《医院信息系统基本 合《医院信息系统基本功能功能规范》的要求。 不符合规范要求扣1分。无规范》的规定～能够实现信2、查原始资料:在医院信息系统建设中对临床科室、5 原始需求分析或不能满足息共享～并逐步与其他医疗辅助科室、管理部门的需求进行分析～并对实际满足实际需求扣0.5分。 机构、卫生行政部门实现信程度进行评价。 息共享。 3、现场查看:能够实现信息共享。 1、查看文件:信息系统管理日志、规章制度、操作规 程、应急方案等文件～包括系统参数修订、数据字典 维护、用户权限控制、系统和数据安全、数据备份与4、信息系统运行稳定、安5 灾难恢复、故障排除等内容。 一处不符合要求扣0.5分。 全。 2、查工作记录:信息管理部门有保障信息真实性、准 确性、安全性、保密性的督察记录～对存在问题有分 析和整改措施～有效果评价的规范与记录。 5、建立病历查阅制度及程未建立制度扣1分。登记不 查看制度及程序、登记是否符合《医疗事故处理条例》序～确保信息资料的保密、3 规范扣1分。违章查阅不得有关规定。 安全和完整。 分。 6、医院要使用标准化的诊未使用标准诊断编码不得 断编码、操作编码、符号和2 抽查病历20份。 分。发现1份不规范扣0.5定义。 分。 7、医院图书、期刊满足医 疗、教学、科研等需要～提实地查看:图书馆条件～图书、杂志种类、数量～电无电子阅览系统扣1分。不供电子阅览和检索服务。以5 子阅览及检索操作。 能提供检索服务扣1分。 最新的信息资料支持医疗、 教育、科研和医院管理工 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the8 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 作。 检查落实卫生部《医疗机构财务会计内部控制规定,试1、按照国家有关规定～制 2 行,》情况。财务机构设臵合理～人员配臵到位～财一处不符合要求扣0.5分。 订医院财务工作管理规范。 务制度健全。 查核医院财务管理、预算管理、决算情况～查核是否无预算不得分,落实不好扣 2、医院财务、预算、决算。 5 经主管部门批准～了解是否严格执行预算及相关规定。 1分。 检查医院收入管理制度及岗位责任制～各项收入由财一处不符合要求此项不得 3、加强医院收入管理 2 务部门统一核算～统一管理。严禁设臵帐外帐和“小分。 金库”。 4、加强医院成本核算～降检查医院及科室成本核算、成本效益分析和控制病种一项制度未建立扣0.5 4 低医疗费用。 费用的措施规定。 分。 5、加强医院内部财务管理进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、一项制度未建立扣0.5分～,七, 和内部控制～实施内外部审 4 内部稽核制度、财务分析报告～有专人负责内部审计。无专人负责扣0.5分～未定财 计制度～定期进行财务分至少每季度进行一次财务分析。 期进行财务分析扣1分。 务 析。 管 6、建立医院综合目标奖惩检查医院综合目标奖惩考核制度及落实情况。考核内无方案和考核制度不得分～ 2 理 与考核制度。 容体现“质量、安全、服务、管理与绩效”。 落实不到位扣1分。 ,30分, 1、建立重大经济项目集体决策机制和重大经济事项领未建立相关制度扣1分。有7、规范经济活动决策程序。导负责制和责任追究制。对重大投资项目有可行性报一项未按规定报批或无会 实行重大事项集体讨论制、3 告和投资效益分析。查看相关文件。 议讨论记录扣1分。无可行领导负责制和责任追究制。 2、有申报审批材料及医院领导会议讨论记录。抽查5性报告和投资效益分析扣 项50万元以上经济项目。 0.5分。 无固定资产管理规定扣18、评价医院固定资产管理查看医院固定资产购建、处臵、维修保养等管理使用分。自行处臵不得分。每年 2 情况。 情况。 应盘点固定资产一次～做不 到扣1分。 9、医疗服务收费规范、透建立收费服务规范～公示服务价格～提供一日清单和未进行价格公示不得分～未 明。实行医疗服务价格公4 医药费用实时查询。“双控”“双降”“双规范”符提供费用实时查询或未提示、医药费用查询、出院结合要求。 供一日清单者不得分。“三 - 9 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 算清单制度。 双”行动落实不到位扣1 分。 10、执行国家招标采购政 策～按照合同采购～合理使2 查看基建、设备、药品、高值耗材等招标采购情况。 未执行招标采购不得分。 用。 ,、医院发展符合区域卫生有总体建设规划。医院建设业务用房、扩大床位经过 无总体规划扣1分。一项未规划和医疗机构设臵规划～2 卫生行政部门和其它有关部门的审批～有批复文件。经审批不得分。 医院要制定总体建设规划。 查看文件和相关记录。 1、建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑 设计规范》～楼层建筑、电梯、护栏、楼道和安全通道1处不符合要求扣0.5分。 ,、医院建筑符合《综合医符合建筑安全要求。实地检查。 院建设标准》和《综合医院2、财务、药库、药房、档案室设立防盗报警系统～定 1处不符合要求扣0.5分。 建筑设计规范》～布局体现3 期安检～并有记录。现场查验。 ,八, “以人为本”～满足医疗服3、医院挂号、门诊、急诊、划价、收费、化验、取药、 医院 务流程需要。 入院、出院等建筑布局及人、物的流向科学合理～标建设 1处不符合要求扣0.5分。 识清楚～方便病人和员工～室内采光、色彩设计等符设备 合卫生学、美学要求。实地查看。 安全 1、电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体和其他关 和后 键系统应有专人管理～定期检查维护～并有维修保养勤管 计划和记录。 1种设备、设施不符合要求理 2、具有双路供电系统和自备发电配送能力～保证手术扣1分,无定期保养、维修,30分, 3、设备、设施安全运转～3 室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透记录扣2分,有1种设备出有应急措施。 析室、输血科,血库,等重点部门用电需求。 现故障未得到及时维修扣 3、严格按操作规程使用设备～设备故障时维修程序完2分。 善。 实地查看及查看检查记录。 4、建立健全医疗设备购臵有无健全工作制度和管理制度。查核抽验3，6件大型大中型医疗设备管理不到 与更新制度～定期对大中型3 设备运行分析文件档案～大中型医疗设备的成本分析位～使用、维护、保养不好医疗设备合理应用情况进的原始资料、报表、报告。了解大中型医疗设备的购适当扣1分。无大型设备成 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the10 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 行效率、效益分析。要收集臵与更新情况。查一次性材料“六证,1、产品注册证本分析扣1分。一次性材料医疗设备监测资料～用于计2、医疗器械生产,经营,许可证(厂家)3、厂家营业“六证”不全不得分。设备划升级或更新设备。一次性执照4、税务登记证5、组织机构代码6、单次产品验完好率、使用率达不到要求医疗用品管理情况符合法收合格证,”情况。医疗器械设备完好率?95%～大型扣1分。 规要求。有专门医学工程人医疗器械设备使用率每周?30小时。 员负责医疗设备的运行、维 修、质控及维护。 5、落实大型医用设备准入检查大型医用设备购臵与更新的可行性论证文件、配 3 无许可批文不得分。 管理制度。 臵与更新批复或配臵许可证等。 1、消防通道畅通～消防设施齐全～标志醒目～设有消1处不符合要求扣1分,每 防预警系统 。实地查看～现场测试预警系统。消防管少1证扣0.5分。 理人员持证上岗。 6、实施安全管理程序～有2、有全院消防系统布局图～专人管理消防设施～有定无专人管理扣1分,无定期 应对火情、烟雾及其他紧急4 期检查更换计划和记录。现场查看和查看资料～ 检查记录扣1分 情况的应急预案。 3、有火灾事故的应急预案并定期演练～有演练记录,未定期演练扣1分,无可靠 有紧急状态时与外界联络的可靠方式。现场考核:抽联络方式扣1分,1人不能 查2名后勤、安保人员～查证各种消防设施使用可靠～熟练操作扣1分,无巡检记 使用方法正确。消防巡检记录完整。 录扣1分。 查看后勤物资供应部门服务流程～现场查看物流配送无服务流程不得分～服务不7、制订后勤服务流程～落 2 是否及时、无误。患者、医务人员对医院后勤服务满及时扣1分。服务满意度达实物流配送服务规范。 意度?90%。 不到要求扣1分。 8、建立医用放射性物质、1、有《放射性同位素使用许可证》。实地查看。 无《许可证》扣2分。 剧毒试剂、毒麻药品等危险2、有医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管 物品的安全管理制度。有关理制度和安全保障措施～专人管理～做到危险物品帐、一项达不到要求扣1分。 2 于危险材料盘点、处理、储卡、物一致～储存与使用有严格的程序。现场查验。 存和使用及控制、销售计 3、有定期检查～并有记录。查看资料。 无定期检查记录扣2分。 划。 9、有处理放射事故等意外有处理放射事故等意外事件的预案～并定期演练。查无预案不得分,未定期演练 2 事件的应急预案。 看资料～随机抽查2名相关人员对预案的知晓程度。 扣1分,1名人员对预案不 - 11 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 知晓扣1分。 无安全管理制度或措施扣 1、制定重要部门的安全管理制度和措施～定期检查～1分～无定期检查记录扣110、加强对放射科、检验科、并记录。查看资料。 医用氧舱、同位素室、氧气分。 供应室、危险品仓库、配电2 一处不符合要求或有安全 2、各重要部门的安全措施到位。实地查看。 室、压力容器及电梯等重要隐患扣1分。 部门的安全管理。 3、查相关科室、相关设备获得相关管理部门验证与验 无相关文件资料扣1分。 收资料。 1、医院有医疗废物管理的规章制度～处理医疗废物的 无制度扣0.5分,无培训计人员应该进行专门培训～有发生意外事件应急预案。划扣0.5分。 查资料。 2、医疗废物按国家有关规定分类收集～密闭运送。现 未分类处理不得分。 场查看。 3、包装物与容器符合国家规定～外标识明确。现场查 不符合规定不得分。 看。 4、医疗废物交接登记内容完善～登记资料齐全～有专 11、医疗废物及污水处理符登记内容不完善扣0.5分。 4 人管理。查资料～看登记内容。 合规定。 5、医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求～暂时 一项达不到要求扣0.5分。 存放时间不得超过48小时。现场查看。 6、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危 险废物～先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消未做到不得分。 毒处理～然后按感染性废物收集处理。现场查看。 7、有污水管理制度、处理设施及专人负责～有污水化 验制度～污水排放符合国家标准《医疗机构污水排放一处达不到要求扣0.5分。 标准》。查资料～查记录。 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the12 二、质量与安全(600分) 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 1、医院设臵院、科二级质控网络～有网络组织图～医 院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执质控组织不健全扣1分。 1、质量管理组织机构设臵行三个层次。 合理～满足质量管理与持续6 未设质控人员扣2分～职责改进需要。 2、医疗、护理管理部门中设专职质控员～科室设兼职不明确扣1分～落实不到位质控员～各级质控人员有明确职责与分工。 扣1分。 1、院长重视质量管理工作～定期、不定期召开相关会 ,一, 无记录扣2分～缺1次扣1议研究医疗质量、医疗安全等问题～每年至少2次。医疗 分 。 查看会议记录。 质量 管理 2、院长定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重无记录扣2分～记录不全扣 组织 大问题。查看活动记录。 0.5分。 体系 无计划扣2分～计划落实不 2、质量管理实行责任追究3、职能部门开展质量教育～监督、检查与持续改进活健全 到位扣1分。无工作记录扣制～院长、科室主任为院、9 动。有工作计划、检查与持续改进记录。查看工作记,15分, 2分～记录不全扣0.5分。科质量管理第一责任人。 录。 持续改进做不好扣0.5分。 4、了解科主任科室医疗质量管理工作情况～发生医疗 质量、安全问题能否及时处理～有无整改措施。查看一处不符合要求扣0.5分。 记录。 5、根据《医疗事故处理条例》～建立医疗质量与安全无规定扣2分～不落实处罚 管理处罚规定。 规定扣2分。 1、医院要有全面质量管理1、有质量管理与持续改进实施方案,包括检查标准、 无实施方案扣2分。 与持续改进实施方案。职能考核方案及改进措施等,。 2 部门履行指导、检查、考核、2、查阅医院全面质量管理方案实施情况和效果评价。无年度效果评价不得分。无 评价和监督职能。 有履行指导、检查、考核的工作记录。 记录扣1分。 - 13 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 1、落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例 讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级 制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理缺一项制度扣2分,无核心 制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交制度的检查情况记录扣2 2、落实医疗质量和医疗安接班制度、临床用血审核制度、手术分级制度和手术分,医师掌握不全扣0.5分。 6 全核心制度。 安全核查制度等15项核心制度。医疗质量管理职能部 门有检查核心制度执行情况的工作记录。查阅制度文 件及实施记录。随机抽查2名临床医师的知晓情况。 2、抽查20份运行病历和20份出院病历～检查核心制 一处不符合要求扣0.5分。 ,二, 度落实情况。 实施 3、加强质量关键过程流程 全面 管理,主要包括危重病人管有质量关键过程管理流程和制度～有明确的监控指标无制度或流程扣1分～落实质量 理、围手术期管理、输血与5 和内容。抽查2-3个病区～查阅资料～实地考核～了执行不到位扣0.5分。 管理 药物不良反应、有创诊疗操解医务人员执行情况。 与持 作等,。 续改 建立重点部门及重要岗位,如急诊科、手术室、ICU、 进 4、加强重点部门及重要岗供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、药事、护理、无制度不得分～无落实记录5 ,30分, 位的管理。 门诊、感染、病案管理等,监管制度～医疗质量管理扣3分～落实不到位扣1分。 部门每月至少一次检查～监控有记录。 有职工质量和安全教育培训计划,每半年开展一次全 5、加强全员质量和安全教员质量和安全教育～有培训记录。查阅职工培训原始无培训计划扣2分～计划落育培训～转变质量和安全意3 资料～现场提问职工培训情况～重点访谈科主任和护实不到位扣0.5分。 识。 士长。 6、医疗技术人员均应接受 医疗技术人员正确掌握心肺复苏技术。现场抽查3,4心肺复苏技术培训～并掌握4 1人不合格扣1分。 人。 正确的复苏技术。 7、医院应建立先进可行的医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公 无改进方法扣2分～无持续医疗质量评价方法～确保医5 示、奖惩等方法～持续改进医疗质量。现场查看工作改进措施扣3分。 疗质量的持续改进。 实际状况～看质量存在问题是否得到持续改进。 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the14 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 1、按照卫生行政部门相关规定～有新技术、新业务管 无制度扣2分～无实施记录理考核制度～建立技术审批、准入、应用、监督与评不得分～记录不全扣0.5分。 1、落实医疗技术审批、准价制度～并进行全程跟踪管理。查相关资料。 入、应用、监督、评价制度～8 2、建立医疗技术档案～新技术、新业务档案～档案完 严格新技术、新业务准入与档案不全每份扣0.5分。 备率达到100%。 管理。 无应急预案扣2分～无落实 3、有开展新技术项目应急处臵预案。 记录扣1分。 不符合法律法规和医学伦 1、查医疗技术、科研项目档案。 2、医疗技术、科研项目开理道德规范要求不得分。 ,三, 展应符合法律法规要求及4 未履行知情同意和谈话签 2、人体试验项目应履行知情同意和谈话签字手续～并医疗 医学伦理道德规范。 字手续不得分,无论证报告有医学伦理委员会论证报告。 技术 扣1分。 准入 3具有与开展的技术或项目1、有开展新技术、新业务的专业技术人员。查看资格 管理 相适应的技术力量、设备与证书、职称证书与培训证明～审核专业技术人员的实 ,15分, 设施～以及确保患者安全的际技术能力是否达到要求。 方案。当技术力量、设备和2、有相应的设备与设施。查看设备配臵和设施情况。 设施发生改变～可能影响到4 一处不符合要求扣0.5分。 3、有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开 医疗技术的安全和质量时～展该技术的制度。 应当中止该技术。按规定进 行评估后～符合规定的～方4、建立落后技术力量、设备与设施淘汰机制。 可重新开展。 ,四, 1、建立患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、 药品查对制度、手术查对制度、操作查对制度等～并患者 重点 在实际工作中执行。抽血、给药、输血等操作前至少一处不符合要求扣0.5分。 1、提高医务人员对患者识安全 4 使用两种患者识别方式准确识别患者。查看资料～实别的准确性～严格执行查对目标 地查看制度落实情况。 制度。 监测 2、完善关键流程,急诊、病房、手术室、ICU、产房、 ,20分, 新生儿之间流程,的患者识别措施～健全转接登记制一处达不到要求扣0.5分。 度。查看资料～实地查看落实情况。 - 15 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 3、使用腕带作为识别患者身份的标识～重点是ICU、 急诊抢救室、新生儿室、手术室等部门～以及意识不一处达不到要求扣0.5分。 清、抢救、输血、不同语言交流障碍的患者等。查看 资料～实地查看落实情况。 1、在实施紧急抢救的情况下～必要时可口头下达临时 医嘱;护士应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时一处达不到要求扣0.5分。 双人核查～事后及时补记。查看资料,模拟查看落实情 2、建立在特殊状况下医务况。 2 之间有效沟通的程序及方2、接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验) 式。 结果时～接获者必须规范、完整、准确地记录患者识 别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话～复述一处达不到要求扣0.5分。 确认无误后方可提供医师使用。查看资料,模拟查看落 实情况。 1、择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方 可下达手术医嘱。有手术患者术前准备管理制度、手 术患者安全核查表～送手术室前完成各项术前检查及一处达不到要求扣0.5分。 3、确立手术安全核查制度～评估、知情同意、告知等文书记录。查资料～实地查 看落实情况。 防止手术患者、手术部位及4 术式发生错误。 2、有手术部位识别标示制度与工作流程。查资料～实 一处达不到要求扣0.5分。 地查看落实情况。 3、有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 一处达不到要求扣0.5分。 查资料～实地查看“三步安全核查”落实情况。 1、对高危药品有严格的贮存要求～并严格执行麻醉药 品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品 类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制4、加强特殊药物管理～提出现不良后果不得分,其它5 度。有相应制度～高危药物应专柜,盒,存放～标识高用药安全 一处不符合要求扣0.5分。 醒目～放臵安全。毒、麻、精、放类药品定量存放～ 专人负责～专柜专锁,用后及时记录并补充～每天清 点。现场检查落实情况。 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the16 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 2、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程 序～并由转抄和执行者签名确认。现场查看核对程序一处不符合要求扣0.5分。 落实情况,静脉用药调配与使用操作规范的知晓落实 情况。 1、有压疮、跌倒/坠床风险评估与报告制度～有压疮 诊疗及护理规范。对高危患者～要主动告知～采取措一处不符合要求扣0.5分,施防止意外事件发生。现场查看。压疮发生率为“0”～5、防范与减少患者压疮、发生可避免压疮不得分。 跌倒/坠床等意外事件发5 不可避免发生的压疮应在压疮发生前上报护理部备 生。 案～并有处理措施。 2、有压疮、跌倒/坠床等意外事件报告制度、处理预 一处不符合求扣0.5分。 案与工作流程。查看资料～现场查看。 无实施计划扣2分～落实不 1、科室制订“全面质量管1、查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。 好扣1分。 理实施计划”。执行住院患4 无标准或未落实扣2分～落 者入院、出院标准。 2、落实患者入院、出院标准。 实不好扣1分。 1、制订诊疗计划人员资质～普通患者诊疗方案由主治 医师以上人员确定～疑难、危重患者诊疗方案由副高1人次不符合规定扣1分。 级以上人员确定。抽查20份住院病历。 ,五, 2、为住院病人制订适宜的4 2、诊疗计划应与病人病情相结合～并随病情变化调整～ 非手 诊疗计划。 检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析一份病历不符合要求扣0.5术科 等～应在病历中记录体现。特殊检查和治疗有临床指分。 室质 征与知情同意书。抽查20份住院病历。 量与 1、建立临床路径工作组织体系～将临床路径与单病种 安全 质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理管理 的重要内容。有临床路径管理委员会和临床路径指导,25分, 一处不符合要求扣0.5分。 评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职3、开展临床路径和单病种12 责～有临床路径开发与实施的规划和相关制度。查看质量控制。 相关资料。 2、根据本院现有医疗资源～遵照循证医学原则～收集、一处不符合要求扣0.5分。 - 17 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 分析本院常见病、多发病的诊疗信息～筛选并确定开展临床路径的科室和病种。有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录～有临床路径文本和单病种质量管理标准,有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序,对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核～包括患者的知情同意,相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程,开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要求。查看相关资料。 3、建立临床路径与单病种质量管理信息平台～定期召 开联席会议～总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。有临床路径与单病种质量管理信息平台,对临床路径与单病种质量管理实时监测,临床、医技一处不符合要求扣0.5分。 科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷,通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析～提出改进措施。查看相关资料。 4、建立临床路径统计工作制度～定期对进入临床路径 患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例一处不符合要求扣0.5分。 进行监测的相关规定与程序,对执行“临床路径”的病例～有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。查看相关资料。 5、定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满 意度调查～对实施“临床路径与单病种质量管理”的一处不符合要求扣0.5分。 病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估～对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the18 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 进行监控。查看相关资料。 6、抽查20份出院病历～重点考核本科前5位住院单 病种临床路径和质量控制～要求疾病诊断与鉴别诊断一份病历不符合要求扣1明确～治疗方案正确～检查与处理适宜～用药合理、分。 安全～处理急危重症及时、有效。入出院诊断符合率 ?90% ，急危重病人抢救成功率?80%。 重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查20 4、加强运行病历质量监控份运行病历～评价诊断、检查、治疗质量～要求诊断一份病历不符合要求扣0.55 与管理。 及时、检查合理、治疗恰当～特殊检查和治疗有临床分。 指征与知情同意书。 无实施计划扣1分～落实不 1、科室制订“全面质量管查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。落实患好扣0.5分。无标准或未落理实施计划”。建立住院患2 者入院、出院标准。 实扣1分～落实不好扣0.5者入院、出院标准。 分。 1、制订诊疗计划人员资质～普通患者诊疗方案由主 1人次不符合规定扣0.5 治医师以上人员确定～疑难、危重患者诊疗方案由副分。 高级以上人员确定。抽查20份住院病历。 2、为住院病人制订适宜的5 诊疗计划。 2、诊疗计划应与病人病情相结合～并随病情变化调 一份病历不符合要求扣0.5,六, 整～检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分。 手术 分析等～应在病历中记录体现。抽查20份住院病历。 科室 1、制订各级医师手术分级管理制度～严格落实分级手 质量 3、落实手术分级管理制度～发现1例未按手术权限开展术管理标准～不准超权限实施手术。抽查20份住院病与安 重大手术报告、审批制度。手术扣1分。 历。 4 全管 各级医师按手术权限开展2、制订、落实重大手术报告、审批制度～有原始资料无制度扣1分 ～落实不好 理 手术。 记载。现场查看。 扣0.5分。 ,40分, 1、建立中等以上手术术前讨论制度。抽查20份出院 无制度扣3分。 4、严格执行大中型手术术病历。 4 前讨论制度。 2、术前讨论内容在病历中应详细记载～准确记录。抽1例未讨论扣1分,讨论内 查20份住院病历。 容不详细扣0.5分。 - 19 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 1、有关风险、潜在并发症和备选方案～都应与患者及 其家属或其代理人进行告知与讨论。抽查20份住院病 历。 2、重点是入院后谈话制～术前、术中、术后谈话制～每缺一项告知制度扣1分～5、落实告知制度。 3 创伤性诊疗活动谈话制～麻醉谈话制～输血谈话制。1份病历不合格扣1分。 抽查20份住院病历。 1、重大手术术前医疗技术不良预后预警告知制度、 术中术式、麻醉式变化告知制～术后补记知情告知制。 抽查20份住院病历。 术前:有手术患者术前准备的相关管理制度。 择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估 以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 6、围手术期管理措施到位。 4 一处达不到要求扣1分。 术后:术前诊断与病理诊断相符～并发症预防措施科 学～术后观察及时、严密～早期发现并发症并妥善处 理。抽查20份运行病历。 1、建立麻醉安全管理制度、访视制度和工作程序规范～制度不健全扣1分～落实不 并落实。 到位扣0.5分。 2、抽查20份病历及走访手术病人～查看麻醉方案、 7、麻醉安全管理。 4 一处不符合要求扣0.5分。 麻醉同意书、术中麻醉意外处理等落实情况。 3、建立麻醉复苏室～实施术后留观。 达不到要求扣2分。 4、麻醉死亡率?0.02%～查看死亡统计资料。 达不到要求扣2分。 1、建立临床路径工作组织体系～将临床路径与单病种 质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理 的重要内容。有临床路径管理委员会和临床路径指导一处不符合要求扣0.5分。 评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职8、开展临床路径和单病种10 质量控制。 责～有临床路径开发与实施的规划和相关制度。查看 相关资料。 2、根据本院现有医疗资源～遵照循证医学原则～收集、 一处不符合要求扣0.5分。 分析本院常见病、多发病的诊疗信息～筛选并确定开 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the20 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 展临床路径的科室和病种。有临床路径、单病种管理 实施科室和实施病种目录～有临床路径文本和单病种 质量管理标准,有对入径患者履行知情同意的相关制 度与程序,对相关的科室人员实施“临床路径与单病 种质量管理”教育、培训与考核～包括患者的知情同 意,相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程,开 展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要 求。查看相关资料。 3、建立临床路径与单病种质量管理信息平台～定期召 开联席会议～总结分析并不断改进临床路径与单病种 质量管理。有临床路径与单病种质量管理信息平台, 对临床路径与单病种质量管理实时监测,临床、医技一处不符合要求扣0.5分。 科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中 存在的问题与缺陷,通过医疗、护理、质控等部门的 联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析～提出改进 措施。查看相关资料。 4、建立临床路径统计工作制度～定期对进入临床路径 患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期 再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分 析。有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例一处不符合要求扣0.5分。 进行监测的相关规定与程序,对执行“临床路径”的 病例～有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、 再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规 定与程序。查看相关资料。 5、定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满 意度调查～对实施“临床路径与单病种质量管理”的 病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估～一处不符合要求扣0.5分。 对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性 进行监控。查看相关资料。 - 21 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 6、抽查20份出院病历～重点考核本科前5位住院单一份病历不符合要求扣1 病种临床路径和质量控制。 分。 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。实施“三无制度、流程此项不得分, 9、有手术安全核查与手术4 步安全核查”～并正确记录。手术安全核查项目填写完其他一处不符合要求扣0.5风险评估制度与流程。 整。抽查20份运行病历。 分。 1、有健全的门诊质量管理体系～有质量管理与持续改 达不到要求扣0.5分。 进的方案。查看资料。 2、对门诊“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收 1、建立门诊质控组织～完达不到要求扣0.5分。 善质控标准～对门诊质量进8 费”有具体监控措施。查看工作记录。 行全面考核。 3、有门诊就诊病人紧急情况处理预案。实地考核医护 1人次不熟悉扣0.5分。 人员对预案的熟悉程度。 4、落实首诊负责制度。抽查门诊日志及门诊病历。 落实不到位扣0.5分。 1、建立门诊诊疗流程和服务规范。挂号、划价、收费、 未建立扣1分～超时扣1分。 取药等服务窗口等候时间?10分钟。现场查看。 ,七, 门诊 未设专门候诊区扣0.5分～ 工作 2、现场查看门诊环境及布局、就医流程、便民措施。门诊布局、就医流程不合理2、门诊布局和诊疗流程合质量 志愿者服务有注册人员登记～有活动记录。查看有关扣1分～无便民措施扣0.5理～设施齐全方便～服务功与安 10 资料。查看有关资料。 分。未开展志愿者服务扣2能完善～开展预约诊疗、志全管 分。 愿者服务。 理 3、抽查3-5名在岗职工～检查对诊疗流程和服务规范每人次对诊疗流程、服务规 ,30分, 了解程度。 范不了解扣0.5分。 4、至少通过网络、电话、现场等2种预约形式开展预未开展扣2分～少一种扣1 约诊疗服务。 分。 1、根据门诊工作量～及时调配医务人员～副高及以上 落实不好扣1分。 人员出坐与专家门诊同等时间的普通门诊。现场考核。 3、依据工作量及就医需求～2、开设糖尿病、老年病、高血压、感染性疾病、心理每少一个专科门诊扣0.5 合理安排专业技术人员坐6 咨询等专科门诊。 分。 诊～提高门诊确诊能力。 一科室达不到要求扣0.5 3、医院普通门诊主治医师以上人员比例?60%。 分。 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the22 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 发现1例3次门诊未确诊病 4、3次门诊仍未确诊病人～当班医师应及时请上级医人没有请上级医生复诊或 师复诊或请相关科室会诊或收治入院。 请相应科室会诊或收治入 院扣1分。 门诊病历和处方符合《病历书写基本规范》和《处方1份病历或处方不符合规定 4、门诊医疗文书书写规范。 6 管理办法》。抽查20份门诊病历和100份门诊处方。 扣0.5分。 1、急诊专业至少设内、外二个专业。现场查看及有关 设臵不符合要求扣1分。 资料。 2、急诊观察床位应大于核定床位的2%～监护床位应 ,、急诊专业设臵、布局合一处达不到要求扣0.5分。 大于核定床位的1%。现场查看及有关资料。 理～人员相对固定～值班医3 3、应当有固定的急诊医师、护士～且不少于在岗医师 师胜任急救工作。 护士的75%～具有副高以上专业技术职务任职资格的一处达不到要求扣0.5分。 医师。 查看有关资料。 1人次不符合要求扣0.5 4、急诊医师经过急诊专业培训。抽查培训记录和资料。 分。 ,八, 急诊 1、急诊科为独立的医疗区域～有专用出入通道～标志 一处达不到要求扣0.5分。 质量 2、建立急诊、急救“绿色醒目～无障碍～通道衔接通畅～流程合理。实地查看。 与安 通道”～急诊服务及时、安2、急诊抢救工作及时～5分钟内抢救措施到位～急诊 5 一处达不到要求扣0.5分。 全管 全、便捷、有效～诊疗程序留观时间?72小时。 理 衔接。 3、急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、 一处达不到要求扣0.5分。 ,30分, 住院、转诊等环节职责明确～落实规范。 留观病历病程记录每24小时不少于2次～急、危、重 症随时记录,24小时内应有上级医师查房意见,交接3、加强观察病历的监控与5 班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录一处达不到要求扣0.5分。 管理。 和急诊留观医师执行记录,留观72小时应有病情小 结,病人离开时应记录去向。抽查急诊留观病历。 4、急救设备齐全完好～满1、急救器材、药品、物品管理、定位放臵～定期检查、少1类设备扣1分,无急救 足急救工作需要。医护人员5 保养、维修～设备性能良好～处于应急状态。抢救室设备、药品的交接班记录各 能够熟练操作～正确使用。 内必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电扣0.5分,无维修保养记录 - 23 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机～各扣0.5分,无调配方案扣 类设备有应急调配预案。现场查验抢救设备数量及是0.5分,未定位放臵扣0.5 否完好、急救设备、药品的交接班记录、设备的维修分。 保养记录、是否定位放臵、设备的调配方案。现场查 看。 2、常用抢救器械、无菌包齐全,必备气管切开包、胸 穿包、腰穿包、腹穿包、导尿包、静脉臵管包、开胸一处不符合要求扣0.5分。 包、开腹包等,～洗胃盘、吸痰盘、输氧盘在有效期内 使用。现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况。 3、医用救护车满足需要～处于应急状态～车载设备齐 全,车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等～完一处不符合要求扣0.5分。 好率100%,现场查看救护车车况及随车必备抢救设 施、物品情况。 4、医护人员能够熟练、正确使用急救设备。现场考核1名医护人员不能熟练运用 2名医护人员操作急救设备的情况。 急救设备扣1分。 1、有技能培训计划和记录。 达不到要求扣2分。 5、急诊专业医护人员熟练4 掌握急救技能。 2、现场考核急救技能。 1人不合格扣1分。 1、提供急诊服务二级专业?85%。 每降低1个百分点扣1分。 6、各临床学科能及时配合5 急诊抢救工作。 2、现场调度～院内急会诊到位时间?10分钟。 1人次达不到要求扣1分。 1、检查职能部门督查、整改记录。 无记录扣1分。 7、定期对急诊工作质量进3 2、有突发性应急预案与演练记录。 无预案与记录扣1分。 行评估与改进。 3、每月召开一次质量管理会议～有记录。 无记录扣1分。 1、实地查看重症医学科设臵情况。 达不到要求扣2分。 ,九,重 1、建筑、环境、设备符合2、ICU床位?6张～使用率?80%。看现场～查资料。 达不到要求扣1分。 症 设臵规范～重症监护病房床监护 3、查看人事资料和证书～落实ICU医护人员准入制度～ 6 病房 位设臵和人力资源配臵专所有人员均接受高级心肺复苏培训～床位与医师之比一处达不到要求扣1分。 质量 业化、合理化。 1:1。 与安 4、现场考核专职医护人员业务水平。 1人次不合格扣1分。 全管 2、建立重症监护病房质量6 1、有科室质量管理与持续改进实施方案,包括检查标无实施方案扣2分～落实不 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the24 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 理 管理与持续改进工作方案～准、考核方案及改进措施等,。查阅方案实施情况。 到位扣1分。 ,30分, 能向病人提供连贯性、可及 2、能提供24小时救治服务～可随时邀请院内外专家不能提供连贯性服务～扣2性医疗服务～与院内、外合参与ICU会诊及救治工作。 分。 作、协调良好。 3、制订重症病人入、出重无标准、无制度不得分～未 制订标准～建立危重患者管理制度、“危重程度评分”症医学科标准～建立危重患按标准收治、转出病人～发4 评价制度～有“危重程度评分”记载～按标准收治或者管理制度。实行“危重程现1例扣1分,标准、制度转出病人～查看5份运行病历。 度评分”评价制度。 落实不到位扣0.5分。 无质量监控制度或记录扣2 4、有管理部门对ICU专门1、职能部门有专人负责对ICU检查与督导。 分。 质量监控制度～有临床医技4 科室支持制度、重症患者优2、建立完善的支持工作制度及检查、诊疗优先程序～无制度不得分～服务不及时 先诊疗、检查等制度。 强化对ICU支持与倾斜。 扣2分。 5、有ICU感染控制制度～ICU设臵及病人权益符合医院感染管理需求～有ICU 有专人管理～有设施和应急5 感染控制制度～有专人管理～有必备设施和应急预案。一处达不到要求扣1分。 预案。 实地查看。 按时完成病历书写～突出对危重病人处理情况的记录, 6、加强运行病历监控与管一份病历不符合要求扣15 履行告知义务～患者及其家属有放弃复苏和治疗的权理～履行告知义务。 分。 利～并有记录。抽查5份运行病历。 1、建立传染病防治工作组织体系～制定管理制度和人 1、严格执行传染病防治的无体系、制度不得分。 员职责。 法律、法规和技术操作规 范。建立健全规章制度～落2、门诊实行传染病与其他疾病分诊制度～并有相应的无分诊制度扣2分～措施不 5 实专病专治～有效预防和控控制措施。现场查看呼吸内科、儿科门诊日志。 到位扣1分。 ,十, 传染 制传染病传播和医源性感发现乱收治传染病人不得 3、抽查20份住院病历。 病管 染。 分。 理 无疫情报告制度及有关报 ,20分, 2、有专门部门和人员负责现场查看疫情报告制度、报告及门诊日志～建立网络告记录扣1分,无专职人员 传染病疫情报告工作～并按5 直报系统～有专人负责。传染病报告率100%～及时率扣1分,不按规定报告不得 照相关规定进行网络直报。 100%。 分,法定传染病漏报1例扣 0.5分,未建立网络直报系 - 25 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 统扣1分。 1、感染性疾病科及其门诊符合规定～达到传染病管理 3、感染性疾病科设臵符合不符合规定扣1分。 要求。现场查看门诊日志。 规定～落实医院感染消毒隔5 无工作流程与规范不得分～离制度。 2、制订传染病防治工作流程与规范。 落实不力扣2分。 无计划扣2分～无培训记录 1、制定培训计划～至少每年组织一次培训。 扣1分。 4、定期对医务人员进行传5 染病防治知识和技能培训。 2、随机抽查10名医务人员～考核传染病防治基本知 1人次不合格扣1分。 识。 1、严格执行《山东省医院检验科建设与管理规范,试1、落实《病原微生物实验行,》～落实《医疗机构临床实验室管理办法》～制定相达不到要求不得分。 室生物安全管理条例》、《医2 关规定～建立生物安全管理制度～并有实施记录。 疗机构临床实验室管理办2、实地查看:污物、标本、废放射用品处理及各种危法》等有关规定。 一处不符合要求扣0.5分。 险品管理情况。 1、临床检验实验室应集中设臵～统一管理～资源共享。未集中设臵、统一管理不得 检验数据微机网络化管理。实地查看。 分。 ,十一, 检验 2、有完善的规章制度及质量保证体系～各实验室工作 专业 制度、质量管理、人员培训、危急值报告、生物安全、制度不健全扣0.5分～无质2、临床检验实验室集中设 质量 臵～统一管理～资源共享。试剂采购及管理、仪器管理、样本验收及管理、抱怨量保证体系文件扣1分。 3 与安 实验室管理实现网络化管记录及处理等10种以上制度。查看相关文件。 全管 理～确保检验质量。 3、新开展的检验项目应有准入审批制度～严格执行卫未经批准开展1项技术扣 理 生部《临床检验操作规程》。 0.5分。 ,25分, 4、开展HIV、PCR等特殊检查的实验室～应有验收和达不到要求不得分。 准入程序～工作人员持证上岗。 工作室布局合理～清洁区、半污染区、污染区划分明 3、临床检验实验室布局与确～工作流程安全、合理～符合医院感染控制的要求, 流程安全、合理～符合医院2 工作室通风设施合理～温湿度符合要求,二级以上实一处达不到要求扣0.5分。 感染控制和生物安全要求。 验室应设臵生物安全柜的配臵,各工作室有非手触式 洗手装臵～有个人防护用具～有消毒用品及设备,空 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the26 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 气、工作台和地面消毒符合要求～严格执行一人、一 针、一管。 1、二级甲等医院实验室应设立临床检验、生物化学、 免疫学、微生物学检验技术。日常开展的检查项目齐 一处不符合要求扣0.5分。 全～以满足临床需求～检验项目应以国家批准准入的 项目为准。 2、开展新的项目要有当地卫生行政主管部门的审批程发现1例不符合要求扣0.5 序与记录。 分。 4、临床检验项目满足临床3、检验科提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常达不到要求扣0.5分。 需要～能提供,,小时急诊用抗菌药物种类,用量前20位,的相对应比率?50%。 3 检验服务～有承诺制度与服未向临床提供信息扣0.54、定期向临床提供抗菌药物使用的信息。 务措施。 分。 5、临床需要但未能开展或条件不具备开展的部分检验 项目外送～必须有医院与医院之间的协议合同～有质达不到要求扣0.5分。 量保障和管理规定。 6、应建立危急值报告制度与实施措施～急诊检验结果 报告时间:临检?30分钟～生化?60分钟。查看危急一处达不到要求扣0.5分。 值报告制度及落实资料～抽查20张急症检验报告单。 1、有科室质量管理与持续改进方案,科室应设立质量 管理组织～对检验质量出现的问题能及时分析、改进 和总结～并且有活动记录。 ,、落实全面质量管理与持2、按照规定开展室内质控、参加室间质评项目齐全～ 续改进制度,按规定开展室3 应包括血液、尿液、生化、免疫、微生物、血凝等。 一处达不到要求扣1分。 内质控、参加室间质评。 3、有失控分析、纠正记录和失控处理程序。 4、有国家或省级临床检验中心室间质评合格证明,,科 研项目～不得以创收为目的～不得向临床出具检验报 告。临床化学、血液、尿液、免疫、细菌、凝血室间 质评PT评分?80分)。查看资料。 ,、医院对检验报告实行归 1、实验室所有检验项目～报告时间应有明确规定。 一处达不到要求扣0.5分。 - 27 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 口管理和检验报告签发制3 2、建立检验报告审核制度～检验结果必须有检验者及 度～按规定时间出具报告。 审核者双签字～报告单内容用中文出具～应包括:患 者姓名、性别、年龄、住院或门诊病例号、检验项目、 检验结果与单位、正常值范围、异常结果提示、标本 收到时间及报告时间等～有专人、专门途径发出。查 看记录。 从事临床检验技术人员应具有相应专业学历～由经过 培训、掌握技术、适应环境和有经验的人员负责做检一人不符合资质要求扣0.57、检验人员资质符合要求。 2 查～解释检查结果～检验人员持证上岗。现场考核3-5分。 人。 8、检测方法、仪器操作须无SOP不得分,一人次不知有SOP文件～专业人员均知2 查看相关资料～现场考核5人。 晓扣0.5分。 晓并严格执行。 9、遵循一定的程序进行标查标本接收、标本拒收、标本检测、标本处理程序文无文件及记录不得分～未执本收集、确定、处理、安全2 件及记录。 行程序或未记录扣0.5分。 转送以及销毁工作。 无操作规程、未定期校准或10、实验室要配备相适应的1、现场查看设备配臵情况。查阅资料:各种仪器操作无记录不得分～执行有缺陷的SOP文件、仪器校准、维护保养应有操作规程和记检验设备～对所有实验室设扣0.5分。未配备相应设备录。 备进行常规检查、保养和校3 的扣1分。 准～并及时淘汰不合格的设2、建立强检报废制度～淘汰不合格的设备与试剂～并备与试剂。 发现使用淘汰设备不得分。 有记录。 1、落实人员准入制度～有岗位培训考核合格证书～病 ,十二, 1、 科室布局符合《山东省 病理 医院病理科设臵基本标准理科人员配臵合理～满足工作需要～有各级各类人员质量 ,试行,》要求～病理科的岗位职责。 与安 人员配备和岗位设臵应满4 2、工作用房、设施及设臵布局合理～符合生物安全要一处达不到要求扣0.5分。 全管 足工作需要～岗位职责明求～满足工作需要～总面积?300?～包括标本接收理 确～病理工作能够满足临床室、标本取材室、标本存放室、常规病理技术室2个、,25分, 诊断、科研工作需要。 细胞制片室、病理诊断室、病理档案室2个、仓库2 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the28 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 个及医务人员更衣室等。 3、基本设备、技术项目符合要求。 1、有工作流程～从接收标本开始～有标本核对制度和无制度扣1分～未执行核对 标本、切片核对交接记录并签字。查看制度文件及记制度或未登记扣1分～出现 录。 错误报告不得分。 2、建立病理科工作质量控2、一般标本保存报告发出后不少于2周～容器密闭～ 制规程～建立并执行标本核4 标识清晰～有序放臵。冰冻切片与腊切片保存完好～1例不符合规定扣1分。 对制度～病理切片、蜡块保送检单装订成册。 存符合规定。 3、蜡块封存保存时间不少于15年～病理科应具备相 应资料保存条件～单独存放～专人保管～建立查询系标本保存无序扣1分。 统和借阅制度。 1、有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度 的检测报告～保证有害气体浓度在规定许可的范围～ 每年至少有一次院外年度检测报告。 3、有医院感染控制与环境无文件及记录不得分～未执安全管理程序与措施～遵照2、有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与行程序或未记录扣1分。 4 实施并记录。环境保护及人程序～确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回 员职业安全防护符合规定。 收处理～严谨随意倾倒入下水道。 3、有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。 达不到要求扣0.5分。 4、病理科接触有害品的工作人员定期体检。 1、检查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病理送检 结果出具、一般病理诊断报告7个工作日内发出～冷一处不符合要求扣0.5分。 冻切片40分钟内发出～细胞学2个工作日内发出。 4、病理报告及时、准确、5 2、抽查20例常规切片～10例冰冻切片及5例细胞学 规范～有审核制度。 每下降1%扣0.5分。 检查～常规病理诊断正确率?95%。 3、抽查10份病理报告～术中冰冻病理自送检到出具 1份不符合要求扣0.5分。 结果时间?40分钟。 5、病理诊断应按相应规范～无制度、规范、流程此项不 有制度～有规范～有流程～有落实～有记录。 有复查制度、科内外会诊制4 得分～未执行或未记录扣1现场查验～查看资料。 度。 分～记录不全扣0.5分。 - 29 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 6、冰冻切片与石蜡切片优 抽查20例冰冻切片及常规切片～诊断符合率?90%。良率高～病理与临床确诊率4 每下降1%扣0.5分。 冰冻、石蜡切片优良率?85,。 符合要求。 1、检查专业设臵、设施服务情况。有常规、急诊医学设臵不合理不得分～无服务 1、专业设臵及其设备满足影像专业服务清单。 清单扣0.5分。 临床需求～提供24小时急5 服务项目不能满足临床基 2、医学影像,包括普通放射、 CT、超声等专业,服诊服务。 本需求扣1分～不能提供24务项目能满足临床需要～提供24小时急诊检查服务。 小时急诊服务扣1分。 无报告或监测不合格扣3 1、有卫生、环保部门对环境与设备年度监测报告。 2、落实《放射诊疗管理规分。 定》等规章制度～环境与防2、环境防护要达到标准～科室导医、射线有害标识明 5 护达到标准～有设备保养、显,注意射线防护及患者安全,对员工要进行放射防一处不符合要求扣0.5分。 ,十三, 维护、检修等制度。 护培训～定期健康检查～个人防护要达标,有设备操医学 作规程及保养、检修合格记录。 影像 3、人员配臵与结构合理。 专业 5 员工满足工作需要～人员资质符合岗位要求。 一处不符合要求扣0.5分。 由合格人员从事影像工作。 质量 1、有规章制度、岗位职责～执行技术操作规范～有质无标准或无记录扣2分～记与安 量控制标准～定期进行质量评价～有记录。 录不全扣0.5分。 4、执行技术操作规范及质全管 量控制标准～落实临床随访2、有收集意见渠道～定期召开医学影像与临床病例讨理 5 无记录扣1分。 制度～定期进行质量评价与论会～有记录。 ,25分, 改进。 3、开展临床病例随访工作～随访有记录。定期进行临无措施、无记录扣1分。 床质量追踪～提高诊断符合率。 1、科室有质量管理组织～有质量管理标准～有图像资 一处达不到要求扣0.5分。 料保存使用流程与制度～有质量失控处理改进措施。 5、各类医学影像资料质量2、CT、MRI、DSA检查阳性率?70,,大型X光机检查 一处达不到要求扣0.5分。 符合要求～报告及时、准确、5 阳性率?60,。 规范～有审核制度。 3、报告书写符合规范～叙述表达清楚。大型设备检查 项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间?24一份达不到要求扣0.5分。 小时。急诊报告时间?30分钟～平诊?12小时。抽查 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the30 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 10份诊断报告。 4、坚持集体阅片制度～对特殊的阳性发现与阴性有上 级医师的复核、更正报告及签字制度,对错误的诊断一项制度不落实扣0.5分。 报告～有上级医师的更正重新报告及签字制度。 1、成立药事管理组织～制定药事管理工作制度～严格 执行药品招标采购的规定～新药临床使用应有申请和一处达不到要求扣1分。 审批的制度,有岗位操作规程。查阅相关文件与制度。 1、加强药品管理工作～落 2、药学部,科,主任应有药学专业或药学管理专业本药学部主任无相关资质扣1实《药品管理法》、《医疗机科以上学历并由具有本专业高级技术职务任职资格者分～发现1人次无资质不得构药事管理规定》、《抗菌药担任～查药学部,科,主任及所有人员资历证明～禁分。 3 物临床应用指导原则》和止非药学专业技术人员从事药学工作。 《处方管理办法》等有关规 3、医生特殊处方权如麻醉药、医保用药等须经上级主发现一人未经考核批准而定。 ,十四, 管部门考核批准。查阅资料。 开据特殊处方扣0.5分。 药事 4、抽查3-5名药学人员～考核相关法律、法规知识的 一人考核不合格扣0.2分。 质量 掌握情况。 与安 1、门诊药房实行大窗口或柜台式发药～有文明服务规 全管 范及公约～有合理用药的宣教设施～有为特殊,如伤理 残,病人服务的措施。 ,40分, 2、设有药物咨询窗口或咨询台～有药师为门诊患者提 供咨询服务～现场查看并访谈病人。 2、药学部门布局合理～管3、制定标准调配操作规程。 理规范～能为患者提供安5 1处不符合要求扣0.5分。 4、制定并执行药品进货、验收、入库、贮存制度～药全、及时、人性化的服务。 品分别储存、分类定位～整齐存放。药库实行色标管 理～药库中药饮片标识清楚。对过期、变质、失效药 品及时处理～药品报损率符合规定,药库中药饮片标 识清楚。现场查看药品采购计划、验收记录～抽查至 少2家经销企业资质和2种药品。 - 31 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 5、调剂药品严格执行“四查十对”制度～发出药品应 注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项～门诊 处方有审核、调配、核对、发药人签字。现场询问3-5 名门诊患者～查看100张处方:处方合格率?95,～ 抗菌药物使用率不超过20%。 无制度扣1分～落实不力扣 6、药品召回制度健全、规范～并落实。 0.5分。 7、随时抽查药房24小时服务情况。 达不到要求扣0.5分。 3、制订临床常用药物目录1、医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”～查无药品目录和自制制剂目 及用药规范～建立突发事件药品目录、自制制剂目录及相应的许可证、注册文号。 录扣1分。 3 药品供应应急预案～保证药无预案扣1分～不能满足药 2、有突发事件药品供应应急预案～有相关药品储备。 品供应。 品供应扣0.5分。 制定抗菌药物临床合理应用专项整治活动方案。抗菌 抗菌药物品种超过35种不药物品种原则上不超过35种,住院患者抗菌药物使用4、开展抗菌药物临床合理得分～无抗菌药物采购目录12 率不超过60%,?类手术切口预防用药用药不超过应用专项整治活动。 扣5分～用药不合理每项扣30%。现场抽查?类手术切口抽查病历10份～运行病2分。 历20份～评价用药合理性。 药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价～5、开展以合理用药为核心药品比例不符合要求扣13 使药品比例控制符合上级卫生部门规定要求。查控制 的临床药学工作。 分～无控制措施扣1分。 措施～提供医院药品采购、消耗信息。 1、根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立 6、开展药物安全性监测,包ADR监测小组～制定药物不良反应监测和报告制度～1处不符合要求扣1分。 括药物不良反应、用药失制订并实施调剂差错防范与处理预案～发生用药差错4 应按规定程序和时间报告。查看文件及实施记录。 误、滥用药物等,。定期编 印临床药学信息。 2、定期编印临床药物信息,介绍新药及相关药物不良 达不到要求扣1分。 反应等。 1、配备临床药师3名以上～有临床药师工作制度。 无制度扣1分。 7、建立临床药师工作制度。 6 2、有临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、一处达不到要求扣0.5分。 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the32 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 病例讨论工作的记录。 3、有抗菌药物临床应用实施细则～对抗菌药物实行分 级管理和动态监测。 8、加强毒麻药品、放射性按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使 药品、一类精神药品等管4 用～有严格的使用规范与程序～有安全保证措施。现1处不符合要求0.5分。 理。 场查看特殊药品管理与使用情况。 未成立委员会或未履行职1、制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输责者扣0.5分,未制定实施 血考核办法》等规定并执行和落实～查看文件及资料。 细则、考核办法扣0.5分。 未设立输血科,血库,扣0.51、落实卫生部《采供血机2、医院设臵独立的输血科,血库,～面积、布局、人分～无相关制度扣0.5分～ 构和血液管理办法》、《临床员、流程合理～配备必备仪器设备～建立各项规章制1人不能掌握工作制度与操 输血技术规范》和《山东省度。查看文件～实地查看～现场抽2人考核。 作规程扣0.5分～面积不达医院临床输血管理规程,试4 标扣0.5分。 行,》、《山东省医院输血科3、每年至少进行一次临床输血知识培训。查看培训记无培训记录或记录不实扣,十五, ,血库,基本标准,2011录～抽查5-10名医务人员～了解输血基本知识掌握程0.5分～一人不合格扣0.2 输血 版,》等有关规定。严禁医度。 分。 质量 院非法采血。 4、定期对科室临床用血情况进行考核并及时反馈或通无考核扣0.5分～无通报扣与安 报。查看相关资料。 0.2分。 全管 理 发现1例非法采供用血～一5、查看上级部门检查记录。 ,20分, 票否决。 与指定供血单位签订供血协议～保障合理的贮血基数～不能提供24小时供血服务2、医院具备为临床提供243 具备24小时临床供血的能力。查看供血协议及执行情扣2分。不能提供治疗性血 小时供血服务的能力。 况～备用血液品种和数量能保障临床工作需要。 液成份扣1分。 3、建立医院输血管理组织、1、成立临床输血管理委员会～有临床用血的管理制度、 工作制度、技术操作规程。信息反馈制度等。查资料。 4 一处不符合要求扣0.5分。 实施室内质控～参加省级以2、有血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作 上室间质评合格。 规程和登记制度。查资料。 4、严格输血适应症～开展3 严格输血适应症,全血和成份输血适应症合格率?发现1例无适应征用血扣1 - 33 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 成分输血～建立输血申请与90,～开展成分输血比例?70,。 抽查20份输血病分～成份输血率达不到要求 会诊制度、输血前告知制例。 不得分。发现一例未签署同 度。成分输血比例符合要意书扣0.5分。 求。《输血治疗同意书》签 署100% 5、落实临床输血用血登记输血前检查项目齐全、规范,严格执行输血技术操作 制度和用血报批手续、输血3 规程,病人输血前签订输血知情同意书,急诊用输血一处不符合要求扣0.5分。 前检验和核对制度。 的规定和程度。查病历和有关资料。 ?制定并实施控制输血感染的方案,积极开展术中自 体血回输技术～有质量和安全保障条件及措施,?报6、制订控制输血感染方案～废血液处理符合规定,?贮血冰箱定期消毒～并进行开展术中自体血回输技术。3 1处不符合要求扣1分。 细菌学监测,?输血器材符合国家标准～“三证”齐全,输血不良反应回报率100%。 ?血袋按规定回收、保存、销毁,一次性器材有销毁 记录,?有输血反应回报表记录。查阅资料。 ?建立健全医院感染管理三级组织:医院感染管理委???一项不符合要求扣 1、成立医院感染管理组织～员会、医院感染管理科,或办公室,～临床监控小组。0.5分。 人员配备合理～专职人员在?医院感染管理科独立设臵～每200-250张开放床位 4 感染控制业务方面经过教配备1名专职人员。?专职人员职责、分工明确、持,十六, 专职人员不参加培训或培 育、培训～有资格证书。 证上岗。?专职人员每年外出参加培训不少于15学训学时不足扣1分。 医院 时。看现场～查资料。 感染 管理 2、制定并有效落实医院感 质量 染预防与控制的规章制度有医院感染管理规章制度及突发医院感染事件应急预一项落实不到位扣1分～无4 与安 及突发医院感染事件应急案～并落实。看资料。 应急预案扣1分。 全管 预案。 理 ?定期开展医院感染的各项监测～能够完成医院感染 ,40分, 突发事件的调查报告。?每年至少开展1次医院感染未定期开展医院感染监测3、落实医院感染监测、诊4 现患调查。?重点部门开展呼吸机相关性肺炎、导管不得分～缺1项扣1分～1断和报告制度。 相关性血流感染、尿管相关性泌尿系感染和手术部位项未达标扣0.5分。 感染等目标监测。?查阅评审前2年原始资料及年度 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the34 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 内监测登记本～医院感染现患实查率?96%～医院感染 现患率?10%,清洁切口感染率?1.5%～医院感染漏报 率?10%。查验资料。 有医院感染知识培训计划与培训记录～医院感染管理 ?无培训计划和记录不得知识培训:新上岗人员、进修生、实习生上岗前不少4、定期对医务人员进行医分～一项不符合要求扣0.54 于3学时～医务人员每年不少于6学时。查资料～抽院感染知识培训。 分。?一名医务人员对感染查5-10名医务人员～检查医院感染基本知识知晓程知识不掌握～扣0.5分。 度。 ?各重点部门、科室,包括感染性疾病科、口腔科、 手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、?一处不合格扣1分。?无5、加强对医院感染控制重血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等,6 管理资料扣2分,感控措施点科室和部门的管理。 布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要落实不到位～一项扣0.5分。 求。?有重点部门、科室医院感染控制措施、管理资 料。现场查看～查验资料。 ?手卫生设施不符合要求～ ?洗手设施配臵符合要求～医务人员洗手形成完全依6、严格落实手卫生规范、每处扣0.5分,每名医务人从性。?制定并落实无菌技术操作常规、消毒隔离工无菌技术操作、消毒隔离工4 员洗手不符合要求扣0.5作制度和手卫生规范。看现场～抽查医、护、技人员作制度。 分。?1人操作不合格扣0.5各2人考核操作～查看制度执行情况。 分。 ?根据不同用途选择消毒或灭菌方式～进入人体组织 的医疗器械必须灭菌～凡接触人体皮肤、粘膜的医疗?未对医疗器械和医疗用用品必须消毒。?能够合理地使用化学消毒剂。考核品进行消毒、灭菌全扣,选7、消毒灭菌原则、方法、4名医务人员能否正确选择消毒或灭菌方法及对消毒择消毒或灭菌方法不正确程序、效果等符合规定要剂的选用原则和配制方法的掌握情况。?消毒药械和扣1分。?不能正确使用化求～消毒药械、一次性医疗4 一次性使用医疗器械、器具有相关证明,《医疗器械学消毒剂～每人扣0.5分。器械和器具符合国家有关生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《卫生许?消毒药械和一次性使用规定。 可证》、《医疗器械经营企业许可证》～进口产品医医疗器械、器具证件不全扣疗器械产品注册证需加盖企业公章,。查记录～看资0.5分,台件。 料。 - 35 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 8、实施医院感染卫生学监?按卫生部《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》?无制度扣1分～未开展卫 测～定期公布医院感染管理4 要求～建立和有效实施医院感染卫生学监测制度。?生学监测不得分。?监测数监测数据。 医院感染监测数据公布?1次,半年。看资料。 据未定期及时公布扣1分。 ?严格按卫生部抗菌药物临床使用原则～医院有抗菌 ??缺一项扣0.5分。?未药物合理使用管理制度和监控措施～成立专家指导小9、严格按照《抗菌药物临开展围手术期用药监管扣1组～并有落实制度、相关措施。?开展耐药菌株监测～床应用指导原则》合理使用4 分。?抽查病历发现抗菌药根据细菌培养和药敏结果严格掌握适应症。?开展I抗生素。 物应用不符合原则要求～每类切口围术期用药监督管理工作。抽取20份病历～查项扣0.5分。 看抗菌药物使用和药敏试验情况。 10、应用危险因素、感染率 及其趋势的信息～设计或修开展监测资料计算机管理～对资料定期进行分析。查无分析资料及改进程序～每2 改感染控制程序～使医院感阅资料。 项扣1分。 染降到最低水平。 1、检查病案管理委员会组织机构、职责、会议记录,一无组织、职责和记录分别扣 年至少一次,。查阅资料。 1分。 2、有贯彻《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基 未制定考核办法扣2分～实本规范(试行)》等有关规定的考核办法及持续改进措施措施不到位扣1分。 施。查阅资料。 1、贯彻卫生部《医疗机构3、医护人员进行《病历书写基本规范,试行,》和《山无培训计划及实施方案～扣 ,十七, 病历管理规定》和《病历书12 东省病历书写基本规范,2010年版,》知识培训～有2分。抽考一人次不及格扣写基本规范》。 病历 培训计划及实施方案～培训记录。查记录～抽考。 1分。 质量 考核要点一项达不到要求 管理 4、按照《山东省医疗护理文书书写规范》住院病历评扣1分,甲级病历率?90%～,30分, 分要求～检查20份运行病历和20份出院病历～按要每低1%扣1分～发现一份丙求评分～检查病医疗文书的书写及质量情况。 级病历此项不得分。 1、建立病案管理制度,病案管理部门人员配臵与服务 2、病案室人员配备与服务 设施满足工作要求～有专人负责～查看相关文件及实一处不符合要求扣2分。 设施符合要求～有专人对病12 案内在质量进行监控。建立施记录。 快捷查询系统～为医疗、教2、现场查看病历传递安全制度、服务设施,包括消防,不能为医疗、教学、科研提 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the36 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 学、科研提供相关服务,保能保障病历资料安全、病案管理入库流程与交接班制供统计、分析等服务扣2分。 护患者隐私～按规定复印或度、病历借阅管理制度与登记制度落实情况。 复制病历资料。 未按规定复印或复制病历 3、查看复印病历的登记及申请复印人的证明文件。 扣2分。 3、对病案室进行计算机管 理～用ICD-10进行疾病与?建立病案计算机管理系统,?疾病分类、手术分类 ?未实行计算机管理扣1手术分类管理～定期印发医6 符合相关规定,?每年撰写不少于一篇与病案相关的分,?不符合规定扣2分,疗统计及病历质量分析报统计分析、报告。现场查看～查阅资料。 ?达不到要求扣1分。 表、报告。 1、护理管理组织体系完善。查阅文件及资料～了解护 理管理组织体系情况。?副院长以上分管护理工作。一处不符合要求扣1分。 实行院长领导下的护理部主任负责制。?护理管理体 制:护理部——病区护士长负责制。 2、护理部实行目标管理责任制～职责明确。?护理部 有年度工作计划、季安排、月重点及年度工作总结。?缺1项扣1分。?分工不?结合管理体制～落实护理部——病区护士长负责制,十八, 明确扣1分。?无记录扣1,、健全护理管理组织体考核制度～明确责任分工。?护理部有工作评价制度护理 8 分～不完善扣0.5分。 系。 与程序等文件～有督查记录。查督查记录～随机查阅质量 护士长记录。 与安 3、设臵护理质量管理委员会～进行护理质量管理。??无质量管理组织不得分, 全管 设立以医疗副院长领导下的护理部主任为组长的护理有组织未履行质控职责扣理 质量管理委员会～护理单元有以科护士长或护士长为0.5分,科室无质量控制小,100分, 组长的二级护理质量控制小组。?质量控制小组有具组扣0.5分。?无制度、未 体监管制度～有专,兼备、,职人员开展质控工作。随开展工作扣0.5分～无质控 机抽查2个病区相关资料。 记录扣1分。 1、根据医院等级与功能～合理配臵护理人员。?落实 ?发现1人次无证上岗不 《护士条例》等规定～严格护士执业准入管理。全部得分～人员配臵不合理酌情,、护理人力资源管理。 10 护士持有“护士执业证书”并注册～不得聘用无证护扣分。?无制度扣1分。? 士上岗,护理人员梯队与结构合理～能满足质量保证。1人次不符合岗位要求扣 - 37 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 ?制定特殊护理岗位,如:急诊科、ICU等,人员准0.5分。?1人次不合格扣 入制度。?对各级各类护士资质、岗位技术能力有明0.5分。 确要求。有护士资质审核制度与程序,建立个人技术 考评档案～收集护士学历、执业证书、培训证明、继 续教育学分证明等证明文件的复印件～存档备查。? 加强重点专科如ICU、CCU岗位护士的专科培训。抽查 相关证明文件和证书。 2、病区护理人员配臵符合标准。病房护士与实际床位 比至少0.4:1～重点科室0.6-0.8:1～重症监护室护 士与床位比2.5-3:1～医院护士总数至少达到卫生技一处不符合要求扣0.5分。 术人员的50,。?查阅医院人事资料～核实护士数量 与床位比。不达标不得分?随机抽查病区护理人员配 臵。 3、有紧急状态下护理人力资源调配方案。查资料。 无预案扣1分。 4、有各级各类护士在职培训计划。有护士培训计划与无培训计划扣1分,1项培实施记录。院内年培训率达100%～院外培训率?15%。 训率不达标扣0.5。 查有关资料。 1、有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操 作规程等文件或手册～并保证实施。随机抽查有关资每缺一项扣1分。 料～查阅护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作 规程等文件或手册。 ？、健全护理工作制度、岗8 2、护士知晓并落实护理工作制度、岗位职责、护理常位职责和规程。 1人次回答不全扣0.5分,1规、操作规程。基础护理合格率?90,,危重患者护 人次操作不合格扣1分。 理合格率?90,。现场考核。 3、各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。现场抽1人次回答不全扣0.5分。 查。 1、落实基础护理质量评价标准～基础护理合格率?无标准扣1分。基础护理合 ,、制定并落实护理质量考 核标准、考核办法和持续改16 90%。查阅资料和查看记录。 格率每下降1%扣1分。 进方案。 2、实施专科护理质量标准。护士掌握专科疾病护理常一处不符合要求扣0.5分。 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the38 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 规～根据病情护理措施到位～能处理专科紧急情况。 抽查手术科室和非手术科室,现场考核专科护理落实 情况。 3、建立质量可追溯的机制～定期与不定期对护理质量 标准进行效果评价～并体现在持续改进的过程中。有每缺1项扣0.5分。 质量标准评价机制～每月对护理质量有检查、有分析、 有评价、有改进措施与记录。查资料及工作记录。 4、按照《病历书写基本规范,试行,》进行护理文件?护理文书有涂改、伪造或 书写～有定期的质量评价。?按照《病历书写基本规记录内容互相矛盾不得分～范,试行,》和山东省《护理文书书写基本要求及格式其它一处不合格扣0.5分。,试行,》要求～书写护理病历。?护理部至少每季度?未评审或无分析各扣1组织一次质量评审。查看资料。 分。 5、有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。? 有护理质量管理工作流程,重点是入院、出院、转科、 转院、接送手术病人等工作程序,。查资料及实地查看。 ?有抢救及特殊事件报告处理制度～查资料及实地查?无工作流程或流程落实看。?有输血反应应急预案与处理程序、用药错误应不到位扣1分。?无制度扣急预案与处理程序、输液反应应急预案与处理程序和1分。?缺1项预案扣1分～药物不良反应应急预案与处理程序。查预案～模拟紧演练不合格扣2分。?1处急状况～查核护理应急预案的实施情况。?急救物品不符合要求扣0.5分。 完好率100%～有专人管理及交接班记录～药品、器材 应做到定人管理、定位、定量、定期检查和维修,标 签醒目～备有应急照明设备～随机抽查各种急救物品 及交接记录。 6、有护理安全管理制度及措施,制定并实施护理缺陷?无组织扣3分,无标准扣 报告和管理制度,完善专项护理质量管理制度,能够2分。?全年上报例数与事应对护理差错评审的结果～改进相应的运行机制与工实不符扣2分,未及时上报作流程、工作制度。?护理部有护理缺陷评定小组～扣1分,无分析、无处理意有护理缺陷及护理差错事故定性标准～查护理差错、见、无防范措施各扣1分。 - 39 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 缺陷登记本。?发生差错事故时～处理上报及时,对?缺1次扣1分。?安全检差错有分析、处理意见及防范措施。查相关资料。?查每少1次扣1分。?管理各科室建立护理缺陷登记本～至少每月登记、讨论分不善酌情扣分～出现不良后析一次。抽查病区护理缺陷登记本。?护理部每年组果不得分。?发生可避免压织安全大检查?4次～并有记录。查护理部安全检查疮不得分。 记录。?毒、麻、精、放类药品定量存放～专人负责～ 专柜专锁,用后及时记录并补充～每天清点。抽查科 室毒、麻、精、放类药品保管情况。?压疮发生率为 “0”～不可避免发生的压疮应在压疮发生前上报护理 部备案～并有处理措施。现场检查。 1、临床护理工作体现人性化服务～落实患者知情同意 与隐私保护。?有优质护理服务实施方案～制定人性 ?无方案或措施扣1分～化服务措施。?护理操作有创伤或涉及隐私时～应征实施不力扣1分。?1处、1得病人同意～并提供私密性良好的护理操作环境。现人次不符合要求扣0.5分。 场查看相关设施～询问病人。 未实行分级管理扣5分～等 级护理与病情或自理能力2、基础护理与等级护理的措施到位。现场查看～随机不符扣1分,基础护理与等询问病人～查阅运行病历。 级护理的措施1项未落实1,、为患者提供基础护理服 分。 务和护理专业技术服务～开11 展优质护理服务。 3、护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。严格 达不到要求不得分。 执行查对制度～认真实施医嘱。 4、对实施围手术期护理的患者～有规范的术前访视和 达不到要求扣2分。 术后支持服务制度与程序。查阅资料。 5、提供适宜的康复和健康指导。向病人提供康复和健1名病人反映护理人员未进 康指导:护理人员通过各种形式为病人提供健康教育行相关疾病的健康教育扣,重点是服药指导、营养指导、康复训练等,、口头宣0.5分～未提供出院指导扣教、健康处方、小册子、宣传栏等,有对需继续康复1分～护士不知晓本专业的治疗的出院病人提供必要康复指导信息服务的制度与健康教育知识及行为训练 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the40 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 规范,护理人员知晓本专科健康教育知识～掌握行为方法不得分。 训练方法。查相关资料～询问病人～抽查护士。 6、各种医技检查护理措施到位。?落实各项检查前的 准备工作?特殊检查及导致不适的检查～应事前详细1人、1处未落实扣0.5分。 说明与告知～由专人陪同检查。随机询问病人。 7、密切观察患者病情变化～根据要求正确记录。抽查未能及时观察、记录患者病 危重病人护理记录。 情变化酌情扣分。 未制定危重病人护理常规 1、危重患者有护理常规～措施到位～护士知晓病人病扣1分,护士掌握病人病情情、护理措施及并发症。?有危重病人护理常规。查不熟练或护理措施不到位看资料。? 护士熟练掌握病人病情～护理措施到位。扣3分。危重患者护理合格危重患者护理合格率?90,。 率每下降1%扣1分。 危重病人未建立危重病人 2、密切观察患者病情变化～根据要求正确记录。实施护理不得分,未及时观察记抢救～有相应的护理记录～记录规范完整。抽查病历。 录患者病情变化扣1分。 3、护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、 血液净化等部门进行重点管理～定期检查、改进。??无制度、质量标准扣1分。 ,、保证危重症患者护理质制定重点科室管理制度及质量考核标准～查看相关资?缺1次质量监控记录扣15 料。?每月进行质量监控～持续改进护理服务质量～0.5分。?1名护士长不熟量。 并有监控记录。查看相关资料。?护士长知晓质量考悉质量考核标准扣0.5分。 核标准～按标准实施护理。抽考重点部门护士长。 4、能够保证监护仪的有效使用。?有监护仪保养制度无保养制度及操作规程扣1 和操作规程。查看资料。?护士熟练掌握监护仪使用分。1人操作不熟练扣0.5方法～能处理简单故障。抽查护士。 分。 5、保证对危重患者实施安全的护理操作。有危重患者 无流程扣1分～无安全措施护理的操作流程并措施。查看资料、现场查看安全措扣1分。 施落实。 6、保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。?对无消毒、灭菌记录扣1分。 呼吸机严格按《消毒技术规范》要求进行消毒与灭菌。无保养制度扣0.5分,呼吸 - 41 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 查看记录。?建立保养制度～定期对呼吸机进行保养～机不能正常工作不得分。 保证其能够正常工作。随机抽查呼吸机保养记录～检 查其能否正常工作。 7、建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制缺1项制度扣1分。缺1次 度。护理部每季度组织一次护理病例讨论会。查看相护理病例讨论记录扣0.5 关制度和护理病例讨论记录。 分。 未建立与实施护理差错报 1、建立与实施护理差错报告和管理制度。对护理服务告和管理制度不得分～执行过程中的不良事件有收集渠道与程序。查阅资料。 有缺陷扣1分。 无相应制度不得分～执行有 ,、制定并实施护理差错报2、完善专项护理质量管理制度。完善各类导管脱落、6 缺陷扣1分,与患者安全目告和管理制度。 患者跌倒、压疮等专项质量管理制度。查阅资料。 标监测不重复扣分,。 3、能够应用对护理差错评价的结果～改进相应的运行 无流程、措施不得分～执行机制与工作流程、工作制度。有研究和解决护理差错有缺陷酌情扣分。 与问题的工作流程、改进措施与记录。查阅资料。 1、手术室工作流程合理～符合预防和控制医院感染的 要求。?手术室设限制区、半限制区、非限制区,布局 合理。实地查看。?手术间、敷料间、器械间、药品 ,、手术室管理。 12 间管理有序～严格执行感染监测制度～各种无菌物品1处不符合要求扣0.5分。 达标率为100%。查看检测员对灭菌物品检测记录。? 大、中型手术前有访视～术后有回访～复苏室或手术 室工作人员与病房有交接程序和记录。查阅资料。 2、制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。? 制定手术室查对制度、消毒隔离制度、手术室管理制?缺1项制度扣0.5分。? 度、手术标本管理制度等。查看资料。?制定各岗位1名护士对制度和流程不知 工作人员职责、工作流程。抽查手术室护士。?有手晓扣0.5分。?无手术配合 术配合操作常规。?对意外事件,如停电、停水、停操作常规扣0.5分。?1项 气等情况,制定应急预案～科室每年1次组织演练～不符合扣1分。 有记录。查演练记录～抽查护士对应急预案的知晓度。 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the42 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 3、与临床保持良好的沟通机制～满足住院患者的需要。缺1次扣0.5分。 每月征求临床意见～并有相应的记录。查看相关资料。 1、供应室工作流程合理～符合预防和控制医院感染的 要求。?污染区、清洁区、无菌物品存放区划分清楚～ 标志醒目～物品及人员流向合理。?操作高压蒸汽灭 菌锅人员持证上岗。?按规定进行消毒灭菌效果和环1处不符合要求扣1分。 境卫生学监测～灭菌物品合格率100%。?下收、下送 符合无菌配送与污染回收原则。?保证24小时物品供 应。实地查看及查看证件、记录。 2、制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。? ?制度、操作规程不完善扣制定供应室工作制度、各岗位人员职责及操作规范～9、供应室管理。 12 1分。?无一次性医疗用品制定灭菌物品的质量控制流程。查看相关资料。?制的管理制度扣1分。?无应定一次性医疗用品管理制度。查看相关资料。?对停急预案扣0.5分,未组织演电、停水、泛水、消毒锅遇到冷气团等意外事故有应练扣0.5分;护士不知晓预急预案～有定期演练预案记录。抽查护士对工作制度、案内容不得分。 操作规程及意外事故应急预案的知晓程度。 3、与临床保持良好的沟通机制～满足住院患者的需要。 有与临床科室及相关部门定期举行协调会议或定期征未建立协调机制扣2分,无 求临床意见的制度～并有记录。查看相关资料～询问记录扣1分。 病区护士。 10、护理科研管理。 2 有市级以上科研成果和省级以上论文发表。查阅资料。 一项不达标扣1分。 ,十八, 1、有康复诊疗指南/规范～康复医师对每位康复患者 康复 有明确诊断与功能评估～制订康复治疗计划～开展临 医疗 床早期康复介入服务。?制定以疾病、损伤的急性期 质量 和稳定期临床康复为重点的康复指南/规范。?康复医1、康复治疗评估及指导。 5 一处达不到要求扣0.5分。 与安 师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复 全管 治疗计划。?开展临床早期康复介入服务。?康复治 理 疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属共同 ,20分, 落实。查看相关资料。 - 43 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 2、住院患者康复治疗。?有住院患者康复治疗的相关 规定。?住院患者的康复治疗由康复医师会诊～根据 患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。?康 复治疗计划由相关人员落实。?选派康复医师和治疗 师深入临床科室～与科室建立协作的工作模式～为须 康复治疗的患者提供早期、专业的康复医疗服务。? 医院主管部门定期进行检查、反馈～对存在的问题督 促整改。查看相关资料。 患者及家属知情同意～主动参与康复治疗。?康复医 师、治疗师向患者及其家属说明康复治疗计划/方案～ 包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预2、向患者及其家属充分说后预测、禁忌等。?有预期目标对康复患者及家属进 5 行确认的规定。?有对患者病情及所能承受能力确认一处达不到要求扣0.5分。 明康复治疗计划/方案～鼓 规定与流程。?患者及家属了解康复治疗计划/方案、励患者主动参与康复治疗。 患者的预期目标～并参与康复治疗。?相关工作人员 知晓康复治疗计划并落实措施。现场考核及查看相关 资料。 1、康复治疗训练人员具备相应的资质。?有医院康复 医学专业人员和康复医疗专业设备～由康复医学科归 口统一管理的规定。?由具备康复资质的治疗师、护 理人员及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并 执行。?对上述人员进行康复治疗训练知识与技能的3、功能康复的过程与训练 培训与考核。?开展康复治疗训练人员掌握相关的理5 一处达不到要求扣0.5分。 的效果有记录～康复治疗训论与技能。?对转入专业康复机构、社区及家庭的患 者提供转诊后康复训练指导～保障康复训练的连续性。练的人员具备相应的资质。 查看相关资料。 2、制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、 康复意外紧急处臵预案。?有康复相关的医疗文书书 写要求和质控标准。?有康复意外紧急处臵预案与流 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the44 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 程。?对相关人员有上述内容培训与考核。?相关人员均熟知上述内容～并能遵循。现场考核及查看相关资料。 3、对康复治疗训练过程有记载。?有康复治疗训练过 程的记录规范、诊断标准与流程。?有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。?落实上述诊疗标准与规范～康复治疗情况在病历中记载。 ?有康复患者及家属满意度评价的制度与流程～并组织实施。?相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。现场考核并查看相关资料。 1、有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。? 每一个患者都进行定期系统的效果评定。?通过病例讨论进行康复训练效果的评价。?其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价～记录讨论内容。?有无效中止康复训练的程序。?相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。?医院主管部门定期进行检查、反馈～对存在的问题有整改。现场考核及查看 5 一处达不到要求扣0.5分。 4、评估康复治疗的效果。 相关资料。 2、对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并 发症、预防二次残疾等有评价。?有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。?有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。?有康复医学科诊疗活动评价指标。?有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。查看相关资料。 ,二十, 1、 提供适宜患者及临床医 ?医院应设臵营养科～配备足够的专职人员从事营养饮食 疗需要的食物。处于营养风无营养科或无足够的专职科工作。?营养膳食工作能满足临床及病种需求。 及营 险状态的患者应接受营养2 人员不得分～未进行饮食及?临床医护人员应根据患者病情需要～开展营养膳食～养治 疗法～患者对营养疗法的反营养指导扣0.5分。 并记录病历。抽查现住院病历～询问病人。 疗 应记入病历。 - 45 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 ,10分, 2、 所有患者的食物医嘱或 其他营养医嘱应以患者营食物或营养医嘱符合病人病情及营养需要。抽查20养需要为依据～包括禁食医2 一例不符合扣0.5分 份运行病历。 嘱、常规饮食、特殊饮食和 肠外、肠内管饲营养等。 3、饮食服务应与患者的文 化、宗教、偏好及其他传统除治疗性饮食外～要充分尊重患者文化、宗教和其他发现一例不符合要求扣12 习俗一致。患者及家属可参习俗～尊重患者的选择。访谈患者及家属。 分。 与食物的选择和饮食计划。 4、医、护、技应多方配合～ 2 现场访谈工作人员。 一次不配合扣1分。 为患者提供营养疗法。 5、食物的准备、处理、储 存和派送～要保证安全～符2 现场查看食物配送。 一处不合格扣0.5分。 合法律法规和卫生操作规 程。 制定并落实临终关怀医疗护理制度～ 开展相应工作～未制定制度和规范不得分～ ,二十一, 1、制定临终关怀医疗护理5 体现以人为本、人性化服务。查看制度及落实情况,制定未落实或落实不好扣1临终 制度和规范。 走访部分病人。 分。 关怀 与疼 1、对所有患者进行疼痛评估～记入病历。 未落实扣1分。 痛管 2、制定评估和处理患者疼2、对医务人员、患者及家属进行有关疼痛、其他症状 5 理 痛管理流程。 和控制疼痛与症状的教育。查看制度及落实情况,走未落实扣1分。 ,10分, 访部分病人。 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the46 三、知情与服务(100分) 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 1、在患者决定参与临床试验、药品试验、医疗器械 1、按照法律、法规、规章 试验等时～要获得知情权～知情告知率100%。查阅发现1例未告知～扣1分。 等有关规定～进行临床试 资料。 验、药品试验、医疗器械 试验等～应获得患者的书3 面知情同意～告知率2、“知情同意”的决定要记入患者病历～注明日期～ 100%。医院要制定有关程并要告知患者预期的效果、潜在不适和风险等信息～做不到者扣1分。 序并由受过培训的人员执有医患双方签字。查病历。 行。 2、在手术、麻醉、使用血 制品、特殊检查、特殊治 疗、特殊材料及其他高危(一) 医院有患者知情同意项目目录。抽查20份病历～查无目录扣3分～1份病历不治疗和操作前～应履行告3 知情 看知情同意执行情况。 符合要求扣1分。 知义务。患者需要获得知同意 情同意的项目～医院应列,12分, 出目录。 3、患者及其家属、代理人?要告知患者情况、治疗计划、治疗效果和缺点～有权获得有关疾病、治疗恢复期可能产生的问题和不治疗可能的结果。?让计划及责任医生、护理人3 一处达不到要求扣1分。 患者知道其责任医师、护理人员～以便了解治疗和员等相关信息～以便他们护理。查病历～看现场～访谈病人。 对治疗护理做出决定。 4、建立并落实医患沟通制 度～医患沟通时～应当使患者对保护隐私的要求～在所有的检查、程序和治无医患沟通制度及沟通服用患者及其家属易于接受3 疗中都要受到尊重。查看医患沟通制度～了解病人务不好扣2分～保护隐私不的方式和理解的语言～应与陪人。 到扣2分。 当保护尊重和维护患者的 - 47 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 知情同意权、隐私权、选 择权等权利。 1、要告知患者医院提供的 医疗护理和服务信息～在一个患者或医务人员不知不能提供这些服务的信息2 访谈患者与医务人员。 道扣0.5分。 时～告诉患者能够提供的 医院机构信息。 2、医院要告知患者及其家 属医疗情况和治疗计划～没有制度、患者及其家属不2 查看医院该方面的制度和程序～抽查患者。 告知选择诊疗和护理方案知晓扣0.5分。 的权利。 3、医院要告知患者及其家 属有拒绝或中止治疗的权2 访谈患者及其家属。 一处不符合要求扣0.5分。 利和责任～有告知患者所,二, 做决定的潜在后果、责任。 病人 4、制定相应程序～保护患 权益 者不受到伤害～尤其要保,16分, 护婴儿、弱势儿童、老人查看资料～访谈弱势患者～现场视察僻静或隔离设1 一处不符合要求扣0.5分。 以及其他低能或无能力保施区。 护自己的人,对僻静或隔 离设施区要加强巡视。 5、告知患者及其家属～参 ?要告知患者及其家属参与的利益和风险程度。?与临床研究调查或临床试2 一处不符合要求扣0.5分。 要告知患者及其家属关于终止参与的程序。 验时～患者如何得到保护。 6、医院要告知患者及其家?患者要知道他们有投诉的权利及渠道。?医院有 属～对医疗不同意见如何2 患者投诉受理机构～专人负责～有投诉处理记录。一处不符合要求扣0.5分。 进行反映和投诉。 现场查看及访谈患者。 7、教育员工尊重患者的价值 1 访谈患者了解落实情况。 1人不满意扣0.5分。 观、民族风俗习惯及信仰。 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the48 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 8、保密患者医疗信息～防建立患者医疗信息保密制度～预防信息丢失或不当 2 做不到者扣2分。 止丢失或不当使用。 使用。 9、采取措施～保护患者的医院应警示患者防止财物被盗或丢失。 无警示不得分。无措施不得 2 财物免于偷盗或丢失。 医院应采取有效措施防止患者财物被盗或丢失。 分～措施不力扣1分。 1、健康教育组织体系健有健康教育组织体系～制定健康教育工作制度～全 3 一项达不到要求扣1分。 全。 员参与健康教育活动。查看资料。 对患者与家属的教育应包括:安全用药、安全使用 2、对患者及其家属进行疾无宣传资料或未开展健康医疗设备、药物和饮食之间的相互作用、营养指南～,三, 病相关知识教育～使其参3 教育不得分。开展不到位扣以及康复技术。 健康 与医疗护理过程。 1分。 检查医院宣传资料～访谈患者及其家属。 教育 3、医院要与社区合作～提 ,12分, 供促进健康和预防疾病的3 查看相关资料。 达不到要求不得分。 教育。 4、医护人员熟知本专业健 3 考核医护人员～访谈病人。 达不到要求不得分。 康教育知识～方法有效。 1、建立医务人员医德考评建立服务考评制度～评价医务人员服务行为履行情 制度～落实《医务人员行4 况。查看考评制度、考评记录～现场查看医务人员一处不符合要求扣0.5分。 为规范》～提供规范服务。 亮牌服务、衣帽整齐情况。 ,四, 2、建立有效渠道～收集院查看相关资料～现场评价。 规范 内、外意见～持续改进服4 查看病员座谈会记录、出院病人征求意见表等相关根据情况酌情扣分。 服务 务工作。 资料。 ,16分, ?落实病人入院与出院、诊断与治疗、转科与转院 3、建立连续性服务规范～等连续性医疗服务。?有规范的出院或转院程序。向患者提供及时有效便捷8 一处不符合要求扣0.5分。 ?急诊或需要抢救的患者要有优先治疗程序。?会的服务。 诊医师按规定及时到位。?开展出院病人随访服务。 ,五, 1、贯彻落实法律、法规、?有负责医德医风管理的组织体系。 行业 规章等有关规定。尊重、?有专门,专人,负责医德医风管理与实施。?有3 一处不符合要求扣0.5分。 作风 关爱患者～主动热情、周医德医风管理方面相关的规范与制度。?有收集院 建设 到、文明服务患者。有医内、外医院服务意见的渠道与制度。?查看医院专 - 49 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 ,21分, 德医风建设的制度和奖惩门的记录文件,资料,。?医德医风管理组织,专门 措施并认真落实。 部门,定期召开会议～并有记录。?对存在问题能 采取切实的措施加以改进。?对整改后的效果能用 可行的方法与途径加以评价和论证。 ?医院有廉洁行医的规定和制度,管理办法,。?医 2、不得索要、收受患者红院有负责的部门能对员工进行经常性的廉洁行医的无相关记录和落实不到位 包、物品、有价证券和谋4 教育。?医院有专门的部门,专人,负责信访投诉扣2分,有索要、收受钱物 取其他不正当利益。 工作～并公布投诉电话。?对投诉有调查结果反馈等现象的每人每次扣1分。 及考核整改措施。有记录的文件资料。 3、不得索要、收受医疗器 械、药品、试剂等生产、?医院的审计、纪检部门有对有关员工定期进行相有索要、收受钱物现象的每 销售企业或人员以各种名4 关的教育～并有约束机制与监控制度。?在对有关人次扣1分～有回扣、统方 义、形式给予的回扣、统人员进行调查中～应无上述不良行为被发现。 费、开单提成等扣2分。 方费、开单提成等。 ?医院有严格的转外院检查与治疗或外购药品与器 4、严禁通过介绍患者到其械等的制度与批准程序。?医疗管理部门有对有关他单位检查、治疗或购买3 员工定期进行相关的教育～并有约束机制与监控制一处不符合要求扣0.5分。 药品、医疗器械等收取回度。?在对有关人员进行调查中～应无上述不良行扣或提成。 为被发现。 5、严禁利用回扣或提成以 ?医院医疗管理部门有对有关员工定期进行相关的及其他不正当手段诱使其4 教育～并有约束机制与监控制度。 一处不符合要求扣0.5分。 他医疗机构及其医务人员?在对有关人员进行调查中～应无上述不良行为。 转诊患者。 6、患者和社会对医疗服务查看医院满意度调查档案记录与现场发调查表相结 3 每下降2%扣1分。 满意度?90%。 合。 ,六, ,、因病施治～合理检查、严格执行物价部门核定的医疗服务收费项目及标有自定收费项目、超标收 规范 合理用药、合理收费。医6 准～无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解费、重复收费、分解收费和 疗服务收费规范、透明。 收费和比照项目收费等现象。 比照项目收费现象扣2分。 收费 ,23分, ,、执行国家有关药品、高3 ?能够认真执行国家有关药品、高值耗材集中招标未按合同采购、未合理使用 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the50 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 值耗材集中招标采购政策规采购政策规定～出示招标相关文件以及执行情况。扣1分～质量不合格扣1分。 定～对中标药品、高值耗材?对中标药品、高值耗材按照合同采购～合理使用～ 按照合同采购～合理使用。 并且能够充分体现以“质量第一”的理念。 ?医院对开展有关临床试验、药品试验、医疗器械有向患者收取有关临床试 3、不得向患者收取有关临试验有明确的的制度与审批程序。?医疗管理部门验、药品试验、医疗器械试床试验、药品试验、医疗对开展上述工作有严格的监管机制～并有相关记录验以及为评价试验效果进器械试验以及为评价试验2 文件。?财务及审计部门有对于评价试验效果进行行的相关检验、检查费用扣效果进行的相关检验、检的相关检验、检查禁止收费的规定～并能提供病历1分～1、2项做不到各扣1查费用。 等文件给予证实已执行了规定。 分。 ?医疗服务价格要有公示栏或电子查询系统。?有 4、医疗服务价格公示～查3 条件者应提供查询服务。?结算部门要为病人提供一处不符合要求扣0.5分。 询措施到位。 查询服务。 5、服务收费规范～出院有?收费处与出院结算处有收费服务的规范。?出院 2 一处不符合要求扣0.5分。 明细清单。 有结算明细清单。 6、专人负责服务价格管?医院财务部门设有专人管理物价。?有接待投诉理、对投诉有调查有答复。2 服务的制度。?对投诉有调查有答复～并有记录文一处不符合要求扣0.5分。 定期抽查住院病历～有无件。?定期自查～并有详细记录。 违规收费现象。 ?医院有定期收集本院、外院以及医保部门的单病 7、能定期将单病种费用信种费用信息的渠道。?有定期将单病种费用信息进 息进行分析～提出改进意2 行院内外比较分析的制度～并得到运行,查看分析一处不符合要求扣0.5分。 见。 报告或其它记录文件资料,。?对提出的改进措施能 够认真落实～并有效果评价的机制。 ?医院对费用结算方式有规定的程序～体现便捷服 务。?医院费用结算应通过医院HIS系统～实行计 算机管理的实时结算～使用国家规定的票据。?医8、费用结算方式便捷。 3 一处不符合要求扣0.5分。 疗服务价格信息系统由专人管理～服务收费严格执 行国家规定。?医疗服务项目下无二次分小项收费 等违规行为。?非基本医疗服务项目的价格有上报 - 51 - 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 备案的机制～并得到执行。 四、效率与效益(100分) 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 ?经济状况 8 一、定量指标标准 ?总资产结余率 1 根据淄博市及全省卫生行业的效率及经营业绩 ?百元收入支出 2 状况～确定各评价指标的标准值～进行横向分析和 ?人员经费支出比率 2 对比判断。每项定量评价分为优秀值、良好值、平 ?管理费用率 3 均值、较低值和较差值五个档次～分别表示为优、 ?运营能力 7 良、中、低、差五种水平。定量指标评价标准系数 ?总资产周转次数 3 ,一, 介入0-1之间～具体规定如下:优秀值为1～良好值 ?流动资产周转次数 2 医院 为0.8～平均值为0.6～较低值为0.4～较差值为0.2～经济 ?应收帐款周转率 2 较差值以下为0。 运行 ?存货周转率 2 状况 ?偿债能力 5 二、评价指标计分方法 ,25分, ?流动比率 2 评价指标计分～是通过将评价指标实际值与评价 ?速动比率 1 标准值进行比较～借助标准系数和指标权数,分值,～ 根据指标实际值的高低～按照规定的计分方法将其?资产负债率 2 转化为相应的评价分数～最终各评价要素得分之和?发展能力 5 为所评价项目的分数。 ?业务收入增长率 2 三、评价指标计分步骤 ?净资产增长率 2 1、计算各评价指标的实际值。根据被评价医院?总资产增长率 1 的财务报表及信息统计报表～按规定计算出评价指?医院工作效率指标 27 标的实际值。 ? 病床使用率 5 ,二, 2、选择评价标准值。根据被评价医院选用的原工作 ? 病床周转率 5 则选用评价标准值～即实际值所处的档次。 效率 ? 出院者平均住院日 5 3、计算各单项指标的基础分。首先将该指标实,35分, ? 人均手术数 3 际值与评价指标标准值进行比较～确定该指标实际? 人均门急诊人次 3 bolted beam three dimensional adjustment. 3. basic operation: (1) check the vertical type and specification: beforetechnology process: checks for vertical models, specifications, check the box in place, ferrule fixed Liang Xiaduan, and top ed. 2.clength requirementis easier to control, and therefore work both from a technical as well as management are particularly valuollowing the color is correct, oxide films if requested;section conforms to design including the height, angle, thickness, etmullions used to avoid misattribution. Checks include the f installation to be familiar with the drawings, and to be familiar with to order materials, know exactly what each part of the52 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 ? 人均住院床日 3 值所处档次的标准系数～然后乘以权数即为该指标 的基础分。单项基本指标基础分=本档标准系数×该? 人均出院人数 3 指标权数。 ? 资源利用效率 8 4、计算单项基本指标的调整分。调整分是指某? 人均业务收入 3 项指标的实际值在某一标准值档次内～超过本档标? 百元固定资产收入 5 准值的部分～应得分数～具体计算公式为: ? 药品收入占医药总费8 调整分=,该指标实际值-本档标准值,×,上档用比重 基本分-本档基本分,/,上档标准值-本档标准值, ? 平均每一门诊人次医8 ,三, 5、计算基本指标得分。基本指标得分是该指标药费用 社会 的基础分～加上该指标的调整分之和～计算公式如? 平均每一出院人次医效益 8 下: 药费用 ,40分, 基本指标得分=该指标基础分+该指标调整分 4、行风民主评议排序 8 6、病床使用率为90,,95,得满分～不在该标5、患者和社会对医疗服务8 准内得按上述方法计分。 满意度 - 53 -