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护理
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交班报告书写规范
为加强护理文书书写规范,提高病区质量管理,根据全院各科室护理交班报告的现状,制定如下交班报告书写要求,此项将作为护理部每月护理质量检查内容之一,请各护士长下载学习并实施。 1、填写楣栏及文件上所列项目:年、月、日,原有病人数、入院、出院、转出病人数、危重、手术、分娩、死亡病人数。 2、根据下列顺序,按床号先后书写报告
(1)先写离开病区的病人数(出院、转出、死亡),并注明离开的时间,转往何科,或呼吸、心跳停止时间。
(2)进入病区的病人数(新入院、转入),注明由何科或何院转来。
(3)病区内本班次重点护理的病人,即手术,分娩,危重及有异常情况的病人。
(4)书写报告顺序,首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况,然后再交主要病情,治疗及护理情况。 3、交班内容:
(1)新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病人的主诉外,还要交待应注意事项,例如防止可能发生的变化等。
(2)已手术的病人须报告用何种麻醉,施行何种手术,麻醉的扼要情况,手术经过,清醒时间,回病室后情况,如血压的变化,伤
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口敷料有无渗血,引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预
备手术者,应报告术前准备情况和术前用药。
(3)产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露等情
况。
(4)异常情况病人,病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病人
应报告主诉、病情变化及生命体征,特殊的抢救治疗和应注意事项。
如特级护理或危重患者可简述并注明“详见护理记录单”。
(5)病人的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应,均应
做好记录并交班。
(6)交清下一班需要完成的事情,特殊治疗、检查等。
(7)书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,
字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;不得使用刮、粘、涂等
方法掩盖或去除原来的字迹。
2011.9.6
李改芬
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