2.18集装箱分公司4025-2#门机主钩脱落事故调查
报告
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2011年2月18日凌晨1点25分，集装箱分公司在进行集装箱装船作业时，发生一起门机主钩钩体脱落事故。随后集团技术设备部、安全生产部和集装箱分公司组成事故调查小组对事故进行调查。在对事故现场进行详细勘察、对现场人员进行了解并观看了事发监控录像后，事故调查小组对该起事故的经过及原因进行了认真分析，现将调查情况报告如下：
一、事故经过
2011年2月18日零时整，“渝集13号”班轮靠泊集装箱公司十四码头开始作业。1点25分，2#门机在吊起一箱号为CSCU2004193、装载硝酸锶的20英尺集装箱装船时，突然发生起重机吊钩钩体脱落，导致钩体、集装箱吊具及所吊集装箱一起坠落，撞击在“渝集13号”轮船的货厢区上，并带着一40英尺空箱滚入江中。在随后船舶摇晃过程中，另两个40英尺空箱也滚入江中。三落水空箱箱号分别为：TGHU6135551、SIPU9010100、DFSU6626084。
本事故造成： 1、箱号为CSCU2004193、TGHU6135551、SIPU9010100三集装箱严重变形报费。 2、箱号为GESU5885939、DFSU662608420两集装箱局部受损。 3、箱号为CSCU2004193所装货物硝酸锶约23.78吨全部流落江中。 4、渝集13号轮船船员一人右脚腓骨骨裂，左脚轻微烧伤；另一船员入院检查，身体状况良好，已随船工作。 5、渝集13号轮船左后部分栏杆损坏；绑扎钢丝绳4根断损；转锁12个，紧固花兰螺丝2个遗失；右边线管变形两处；小高频电话丢失1部；锁箱变形；冷藏箱插座损坏；船甲板轻微变形一处。6、集装箱分公司集装箱吊具严重变形，吊钩部件损坏。
事故发生后，集装箱分公司立即组织人员施救，将受伤人员送往医院救治，并于当天中午12点前将全部落江集装箱打捞上岸。经事故调查组初步估算目前事故造成直接经济损失近40万元。
二、事故分析
在本次事故中，起吊总重量小于34吨，
没有超载；吊运操作过程正常，没有发生违
规违章现象。因此本次事故不是由违章操作原因导致。
对拉脱的吊钩进行仔细检查分析发现：吊钩螺母的内圈螺纹已被全部剪切，原螺纹中下部表面锈蚀，为陈旧性损伤；顶部三牙螺纹处发亮，为新剪切损坏痕迹（见所附现场螺母照片）。吊钩柄上端外螺纹虽未剪切，但也存在牙尖损伤、腐蚀、变形。吊钩柄与横梁间间隙达3-4mm。从上述现象分析吊钩脱落原因为：1、该部件在
设计
领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计
上钩柄与横梁间间隙过大，达到3mm以上，使得在装卸过程中，吊钩与横梁间可以产生较大摆动偏角，造成螺纹局部受力过大。2、吊钩和螺母均采用的是20#钢煅造的，所使用的材质是吊钩制造材料中等级最低、允用应力最小的。3、厂家制造时，螺母与吊钩螺纹配合过松，吊钩与螺母间可产生相对移动和螺纹间进水，造成螺纹锈蚀和磨损。在上述因素反复作用下，螺母和钩柄螺纹从下端开始磨损、变形、腐蚀，并逐步发展，至使剩余部分强度不足，吊钩突然拉脱。
三、事故原因
4025—2#门机于2007年9月投入使用，到目前使用时间仅3年半就发生主钩脱落事故。而在该门机平时使用和事发运行时均没有发现违规操作、违章使用现象，说明其主钩部件在设计和制造中存在相应问题，从而大大缩减了使用寿命。从事故分析可以得出结论：设计不合理导致钩体与螺母相对摆动、钩体及螺母材料强度和抗腐蚀能力较差、螺纹加工配合精度不良是造成吊钩使用寿命缩短，发生螺纹受损剪切，钩体脱落的主要原因。
其次，吊钩螺母处位置比较隐敝，通过外观目视检查无法发现内部螺纹失效的故障隐患。而过去在设备检查保养科目中，由于吊钩设计安全系数很大，且不属于主要运动构件，一般只做外观检查，而没有形成定期拆检的规程要求。因此无法及时发现钩体螺纹失效的隐患，这是事故发生的次要原因。
四、事故结论
事故调查小组认为，本次事故发生时没有违章操作的责任行为，在事故发生前的设备检查中，吊钩部件——钩体、轴承、锁紧均未发现异常。因此认为该事故是一起由于设备部件质量不佳造成提前失效的意外机损事故。
五、事故教训、防范措施及事故处理
从本事故的发生应吸取以下经验教训： 1、在设备设计审图阶段要对图纸仔细审查，对关键位置的配合公差、材料牌号使用、设计的合理性要予以高度重视，必要时提出修改，以加大设备部件及整机可靠性； 2、在设备制造安装过程中要加强现场监督检查，确保部件加工安装精度和质量，以免日后遗留隐患；3、在设备日常检查中，除了进行了外观目视检查和运转检查外，对关键受力部位应定期拆检，以便发现内部隐患。
针对本起事故，将采取以下防范措施：1、集团技术设备部已着手发出通知，要求全港各有关分公司对港口起重机的吊钩、吊具进行一次全面的检查，对起吊次数达到2万次或使用年限超过5年的吊钩、吊具全面进行拆检，并在今后将其列入
制度
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规定
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；2、结合检修情况，对吊钩结构尺寸进行合理化改进，通过镶套处理等办法减小吊钩钩体与横梁间的过大间隙并通过技术措施改进钩体螺纹的防腐问题；3、在今后起重机委托设计制造时，对吊钩部位的设计重点审查，制造安装质量重点监控。以深刻吸取本次事故的教训，避免类似事故的再次发生。
对于本次机损事故的善后工作，一是集团技术设备部将本次事故情况及事故门
机制
综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图
造中吊钩存在的问题函告设备制造商，并与之协商相关处理事项；二是由集团技术设备部进行技术指导，集装箱分公司加紧联系对受损吊钩进行改进修复，力争2#门机及早恢复生产；三是由集装箱分公司牵头妥善与事故相关单位积极协商，进行事故善后赔偿工作。
2.18机损事故调查小组
2011年3月2日
浙公网安备 33021202002483