定点零售药店申请书doc - 攀枝花东区公众信息网

定点零售药店申请书doc - 攀枝花东区公众信息网定点零售药店申请书doc - 攀枝花东区公众信息网攀枝花市城镇职工基本医疗保险申请单位(章): 申请时间: 年月日攀枝花市劳动和社会保障局统一印制药店名称填表说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。四、“药学技术人员”是指具有执业药师资格证书或取得药士(初)、主管药师(中)、副主任药师(副高)、主任药师(高级)专业技术职称的人员。五、本表一式三份，劳动保障行...

定点零售药店申请书doc - 攀枝花东区公众信息网攀枝花市城镇职工基本医疗保险申请单位(章): 申请时间: 年月日攀枝花市劳动和社会保障局统一印制药店名称填表说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。四、“药学技术人员”是指具有执业药师资格证书或取得药士(初)、主管药师(中)、副主任药师(副高)、主任药师(高级)专业技术职称的人员。五、本表一式三份，劳动保障行政部门、医保经办机构和申请医疗机构各留一份。六、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料: 1、《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》、《营业执照》的副本; 2、药士以上药学技术人员的职称证明材料。 3、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。营业执照号法人代表所有制形式邮政编号单位地址联系人联系电话药品经营许可证号营业场地面积 ,2 经营药品品种数个年度药品收入元单位开户银行及帐号其中: 人高级职称中级职称初级职称药学技术人员数员营业人员其它人员数构数成合计申请内 (申请单位印章) 容法人代表签字年月日劳动保障行政部门审查 (印章) 意见年月日

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