中心静脉导管拔管术知情同意
书
关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf
枣庄市立第四医院
中心静脉导管拔管术知情同意书
尊敬的患者:
您好～
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容:术前诊
断、手术名称、手术目的、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
等。帮
助您了解相关知识，作出选择。
一、一般项目
患者姓名___________ 性别___________ 年 龄___________
科 室___________ 床号___________ 病案号___________
二、医师告知
【术前诊断】____________________________________________________________________ 【拟行手术指征】
_______________________________________________________________________________ 【替代医疗方案】(不同的治疗方案及手术方式介绍)
根据您的病情，目前我院主要有如下治疗
方法
快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载
和手术方式:
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 其他:
_______________________________________________________________________________【拟行手术名称】_______________________________________________________________ 【手术目的】____________________________________________________________________ 【手术部位】____________________________________________________________________ 【拟行手术日期】________________________________________________________________ 【拒绝手术可能发生的后果】
_______________________________________________________________________________ 【患者自身存在高危因素】
_______________________________________________________________________________ 【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
出血;继发感染;继发血栓栓塞事件，甚至猝死;
其他:_________________________________________________________________________
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的
监测。针对可能发生的并发症做好应对
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取
相应 的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝
对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等
严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
【术后主要注意事项】
_______________________________________________________________________________ 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上
述信息。
经治医师签字:________ 签字时间: 年 月 日____时____分 签字地点:________
术者签字:___________ 签字时间: 年 月 日____时____分 签字地点:________ 三、患者及委托代理人意见
我及委托代理人确认:
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况;
医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带患来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详者细的咨询，并得到了满意的答复。(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)
_______________________________________________________________________________
我________(填同意)接受该手术方案并愿意承担手术风险。
并授权医师:在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
患者签字:__________________ 委托代理人签字:__________________ 签字时间: 年 月 日____时____分 签字地点:__________________
我________(填不同意)接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字:__________________ 委托代理人签字:__________________ 签字时间: 年 月 日____时____分 签字地点:__________________ 四、备注:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
浙公网安备 33021202002483