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设置医疗机构申请审批表(一)设置医疗机构申请审批表(一) 设置医疗机构申请审批表申请单位,人, 申请日期年月日身份证号码 ?????????????????? 类别 ?医院 ?门诊部 ?诊所 ?卫生所 ?卫生服务站 ?其它: 名称服务对象 ?社会 ?内部所有制形式 ?全民 ?集体 ?私人 ?中外合资合作 ?其他: 医疗机构地址联系电话 ?预防保健科 ?全科医疗科 ?内科 ?外科 ?妇产科 ?妇女保健科诊疗?儿科 ?眼科 ?耳鼻咽喉科 ?口腔科 ?皮肤科 ?医疗美容科 ?急诊医学科 ?康复医学科 ?麻醉科 ?医学检...

设置医疗机构申请审批表(一) 设置医疗机构申请审批表申请单位,人, 申请日期年月日身份证号码 ?????????????????? 类别 ?医院 ?门诊部 ?诊所 ?卫生所 ?卫生服务站 ?其它: 名称服务对象 ?社会 ?内部所有制形式 ?全民 ?集体 ?私人 ?中外合资合作 ?其他: 医疗机构地址联系电话 ?预防保健科 ?全科医疗科 ?内科 ?外科 ?妇产科 ?妇女保健科诊疗?儿科 ?眼科 ?耳鼻咽喉科 ?口腔科 ?皮肤科 ?医疗美容科 ?急诊医学科 ?康复医学科 ?麻醉科 ?医学检验科 ?病理科科目 ?医学影像科 ?中医科 ?中西医结合科服务方式 ?门诊 ?急诊 ?住院 ?家庭病床 ?巡诊 ?其他: 姓名性别出生日期年月日法定代表人职称学历专业身份证号码 ?????????????????? 投资总额申请性质 ?非营利性 ?营利性提交文件目录: ?设置医疗机构可行性研究报告。 ?设置申请单位的有效证件,工商执照等,及申请人的身份证、有效的资格证书或学历证书。 ?申请单位或申请个人资信证明。设置单位,人,: 签字盖章受理意见: 审查意见: 分管领导意见: 主管领导核批意见: 年月日年月日年月日年月日注:填报时请在相应栏目的?内划“?”。

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