辐射安全许可证
申请
表
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申请文号：
申请单位单位名称应与公章一致（盖章）
申请日期
国家环境保护总局制
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填表说明
一、申请表封面右上角框内
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本
标准
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》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用
设计
领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计
规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
辐射安全许可内容申请
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
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辐射安全许可内容申请
（二）非密封放射性物质
（本表按规划设计规模量填写）
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辐射安全许可内容申请
（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
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辐射安全与环境保护管理机构
及专/兼职管理人员表
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监测设备、报警仪器和辐射防护用品
登记表
调解登记表下载应聘登记表下载调解登记表下载调解登记表下载调解登记表下载
—8 —
辐射工作人员登记表
浙公网安备 33021202002483