幼儿园新生入园登记表
新生入园报名登记表
分配班级:________ 填表日期: 年 月 日
姓名 性别 民族 幼 出生日期 年龄 籍贯 儿 家庭住址 信 身份证号码 息
入园体检证明 有? 无? 接种本复印件 有? 无?
姓名 与幼儿关系 工作单位 手机 是否接送人
紧 急家
联长
系信 人息
信和 息
1.是否有过入厕训练: 是? 否? 2.是否会自己穿脱衣服:是? 否? 保3.午睡是否有特殊习惯:是? 否? 4.是否能够自己吃饭: 是? 否? 健
情5.是否挑食:是? 否? 喜食____________ 厌食____________ 况 6.有无过敏食物:有? 无? 过敏食物为_________________
您的孩子曾患过哪种疾病(请在疾病名称上打“?”)
水痘 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 肾病 骨折 风疹 白喉 麻疹 外伤 蚕豆病 贫血 抽筋 健皮肤病 腮腺炎 心脏病 癫痫病 百日咳 高热惊厥 扁桃体发炎 不适应集体生活 康
状其它(请写明疾病名称)___________________________________________ 况 有无过敏症:有? 无? 过敏物___________________
有无漏接种防疫针:有? 无? 漏接种___________________
特殊告知事项及要求:
家长签字:
报名日期 分配班级 接收老师签字
(以上信息如有变更请家长及时与所在班级教师联系更新)
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