深圳市低保残疾人社会保险补贴申请表
填表日期: 年 月 日
社会保险 姓 名 电脑号
性别 身份证号 一寸相片 个民族 残疾证号 人出生日期 年 月( 岁) 联系电话 基
本政治面貌 文化程度 情婚姻状况 残疾类别 残疾等级 况
邮政编码 家庭人口
家庭地址 家庭收入
户口属地 迁入深圳时间 个个人参加社会保险 人?养老 ?医疗 ?失业 ?工伤 ?生育 险 种 参
加上年度月缴交养老上年度个人缴交保
险和医疗保险基数及________元/月 医疗保险和养老________个月 情累计缴纳基数 保险累计月数 况
个以上本人所申报的资料属实，并承担法律责任。 人
声签名: 年 月 日 明
_____________________社区工作站初审意见:
该残疾人是一级伤残未就业未享受低保的残疾人，申请资料齐全，申请情况
属实。经核准，上年度已参加养老和医疗保险，月缴费基数为__________元/月，
累计缴费月数为____个月，按照有关规定，同意给予其上年度养老和医疗保险补
贴，补贴金额为________________元(金额大写) (盖章)
年 月 日
审
核_____________________街道残联核实意见: 审 该残疾人是一级伤残未就业未享受低保的残疾人，社区工作站初审意见?属批
意实(?不属实)，经审核?同意(?不同意)给予其养老和医疗保险补贴，补贴见 金额为________________元(金额大写) (盖章)
年 月 日
_____________________区残联审批意见:
经研究，?同意(?不同意)给予该残疾人养老和医疗保险补贴，补贴金额
为________________元(金额大写) (盖章)
年 月 日
注:此表一式三份，由申请人填写，同时提供身份证、户口本、残疾人证(验原件，交复印
件)、上年度缴交养老和医疗保险的缴费凭证原件，向所在地的社区工作站申报。
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