附
表
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一
湖北省城乡居民社会养老保险参保登记表
填报单位：浐川村民委员会 登记日期： 年 月 日
姓 名
性别
民 族
出生日期
联系电话
公民身份号码
户籍所在地址
居住地址
邮编
户籍性质
口农村居民 口城镇居民
申请参保时间
年 月 日
个人缴费额
口100元 口200元 口300元 口400元 口500元 口 元
口600元 口700元 口800元 口900元 口1000元
特殊参保群体：口低保对象 口农村五保供养户 口重症残疾 口独子父子 口独女父母
口双女父母 口死亡伤残独生子女父母 口
计划
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生育手术并发症患者 口其他
参加其他养老保险状态
企业职工基本养老保险
口是 口否
起止
时间
被征地农民社会保障
口是 口否
起止
时间
老农保
口是 口否
起止
时间
村主职干部养老保险
口是 口否
起止
时间
被辞退民办教师养老保险
口是 口否
起止
时间
城乡居民社会养老保险个人缴费实行银行代扣代缴制，参保人员应按时缴纳的养老保险存入城乡居民社会养老保险缴费存折，由银行按规定进行划扣。
参保人声明：
以上填写内容正确无误。
参保人（签章）： 年 月 日
村（居）民委员会申报意见（章）：
同意申报
协办员（签章）： 年 月 日
乡（镇、街）审核意见（签章）：
审核人（签章）： 年 月 日
县（市、区）或市（州）复核意见（章）：
复核人（签章）： 年 月 日
填表说明：1、本表由参保人员填写，若本人无法填写，可由亲属或村（居）委会经办人员代填，但须本人
签字、签章或留指纹确认；在异地无法签章或留指纹的，可由指定委托人代签。
2、选择性项目，请在“口”内打“√”。特殊参保群体参保登记，同时需要提供特殊群体人员
相关证明材料原件。
3、制度实施时年满60周岁、未享受城镇职工基本养老保险待遇的城乡居民填写此表时，“个
人缴费额”栏不填。
4、本表由县级或直接经办居民养老保险的市（州）社保机构留存。
浙公网安备 33021202002483