健康评估问卷
中国人民解放军广州疗养院&益康健康管理中心
广东联通会员健康问卷
——让专业人士解读你的健康状况
个人信息
姓 名 性别 出生日期 身高 kg
职业 婚姻状况 体重 cm E-mail:
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健康状况采集
1、您目前及曾经服用何种疾病药物,
现在是否服药,? 是 ? 否 现在及曾经服用药物名称:
2、是否对某种食物、药物或其他物品存在过敏现象:? 是 ? 否 名称:
3、您的亲人中是否有人患过慢性或重大疾病,
1、 遗传家族史
高血压: ? 父亲有 ? 母亲有 ? 父母都有 ? 其它
糖尿病: ? 父亲有 ? 母亲有 ? 父母都有 ? 其它
冠心病: ? 父亲有 ? 母亲有 ? 父母都有 ? 其它
脑卒中: ? 父亲有 ? 母亲有 ? 父母都有 ? 其它
乳腺增生: ? 父亲有 ? 母亲有 ? 父母都有 ? 其它
代谢综合征: ? 父亲有 ? 母亲有 ? 父母都有 ? 其它
2、既往病史
? 左心室肥大 ? 肝炎 ? 糖尿病
? 心律失常 ? 心电图异常 ? 冠心病
? 心肌梗塞 ? 慢性阻塞性肺部疾病 ? 缺血性脑卒中
? 心力衰竭 ? 颈椎病 ? 心房纤颤
? 短暂性脑血管缺血 ? 手术史 ? 创伤性骨关节病
? 出血性脑卒中 ? 颈动脉杂音 ? 慢性腰腿痛
温馨提示:请认真填写本问卷～我们会依据评估结果～给予个性化的健康指导～受益终生:
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? 高血压病 ? 骨质疏松 ? 骨关节病
膳食 饮食
记录
混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载
(可粗略估计)
1、 谷薯类:
米、面、面包、红薯、南瓜的摄入量 ? 两,每天 2、 蔬菜水果类:
(1) 蔬菜海藻及菌类摄入量 ? 两,每天
(2)水果摄入量 ? 两,每天
(3) 坚果类量(核桃、花生) ? ,每天 3、肉类、鱼类、蛋类:
(1)猪、羊、牛、鸡等摄入量 ? 两,每天
(2)鱼类摄入量 ? 两,每天
(3)蛋类摄入量 ? 两,每天 4、奶类豆类:
(1)奶及奶制品摄入量 ? ,每天
(2)豆及豆制品摄入量 ? 两,每天 5、纯热能食品及盐:(如每月吃一斤半油，则每天吃一两即25克)
(1)油脂类:饮用油和肥肉摄入量 ?克,每天
(2)糖类:糖果饮料甜食摄入量 ?克,每天
(3)盐量:钠盐摄入量 ?克,每天 6、饮食习惯:
每餐占用占一天总量的比例:(请选择或填写)
? 早 20% 中40% 晚 40%
? 早 30% 中40% 晚 30%
? 早 0% 中晚 50%
? 其它
您自己认为您的口味(食盐量)是 ? 轻 ? 适中 ? 重
油炸及多脂食品食用习惯是:? 多(?5次/周) ? 中(2—4次/周) ? 少(0—1次/周)
生活方式
运动记录:
? 极轻度运动 不运动或运动项目如:一般家务，散步。坐电车、汽车 ? 轻度运动 运动项目如:体操、太极拳、快走、下楼梯、洗澡、踏车、骑自行车(慢)
? 中度运动 运动项目如:慢跑、上楼梯、爬山(较慢)、打网球、羽毛球、健身、游泳(较慢)温馨提示:请认真填写本问卷～我们会依据评估结果～给予个性化的健康指导～受益终生:
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? 重度运动 运动项目如:跑步、游泳(快)、跳绳、打篮球、踢球、爬山(快)
运动时间:
每周运动次数: ? 次
平均每次运动: ? 分钟
吸烟饮酒:
吸烟:?不吸 ?偶尔吸 ?一包以上 饮酒:平均每天饮酒量(50度白酒1两=25克酒精)
白酒:? 不饮 ? ,1两 ? 1-3两 ? ,3两 啤酒:? 不饮 ? 450毫升 ? 450-1350毫升 ? ,1350毫升 果酒:? 不饮 ? ,100毫升 ? 100-300毫升 ? ,300毫升 外源性雌激素: ? 经常 ? 偶尔 ? 不服
职业性质
? 脑力劳动(机关事业单位、公司人员、办公室人员)
? 中体力劳动(体育老师、一般工人)
? 重体力劳动 (农民、搬运、机械、装载)
? 卧床
行为及心理
行为及心理记录:
感到苦闷、孤独、担忧: ? 经常 ? 偶有 ? 没有
感到做任何事都很困难: ? 经常 ? 偶有 ? 没有
感到要赶快把事做完: ? 经常 ? 偶有 ? 没有
做事不能集中精神: ? 经常 ? 偶有 ? 没有
固执、经常与别人争论: ? 经常 ? 偶有 ? 没有
过分耿直、较固执保守: ? 经常 ? 偶有 ? 没有
好胜心强、不知满足: ? 经常 ? 偶有 ? 没有
与朋友、同事不能和睦相处: ? 经常 ? 偶有 ? 没有
不能获得家庭支持: ? 经常 ? 偶有 ? 没有
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面对挫折不能正确对待: ? 经常 ? 偶有 ? 没有
其它
生活上身体不适症状:
对于健康方面的疑问:
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