死亡病例报告卡下载
死亡病例报告卡
死亡病例报告卡
死者姓名: (死亡儿童家长姓名: ) 身份证号:性别: 1、男 2、女
出生日期年 月 日(如出生日期不详，实足年龄: ) 死者生前工作单位: 联系电话:户籍:1、本县区2、本地市其它县区3、本省其它地市
4、外省 5、港澳台 6、外籍
死者生前住址(详填)省市县(区)
乡(镇、街道)村(门牌号)
死者生前职业:1、幼托儿童 2、散居儿童3、学生(大中
小学
小学生如何制作手抄报课件柳垭小学关于三违自查自纠报告小学英语获奖优质说课课件小学足球课教案全集小学语文新课程标准测试题
)
4、教师 5、保育员及保姆 6、饮炊食品业
7、商业服务 8、医务人员9、工人
10、民工 11、农民12、牧民
13、渔(船)民 14、干部职工 15、离退人员
16、家务及待业 16、其它( ) 18、不详
发病日期: 年 月 日诊断日期:
年 月 日 死亡日期: 年 月 日(转载于:www.xiElw.coM 写
论文
政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载
网:死亡病例报告卡下载)
根本死亡原因(必填，手工录入):
(ICD 10分类代码):其它死亡原因(必填，手工录入):
(ICD 10分类代码):
报告单位: 填卡医生:医生填卡日期: 年月日
不明死因的主要症状体征:
篇二:死亡病例报告卡
死亡病例报告卡
,死者姓名:,,,,, , 身份证号:,,,,,,,, , 民族:,,,,,
,性别:1.男 2.女(,如为女性死前一年内是否怀孕:,,,,,,,,)
,出生日期:,,,,年,,月,,日(出生日期不详填年龄)实足年龄:,,,
,死亡日期:,,,,年,,月,,日
,死者属于:1.本县区2.本市其它县区3.本省其他地市4.其他省5.港澳台 6.外籍
,死者生前详细住址:,,,省,,,市,,,,县(区),,,
___________乡(镇、街道),,,,__________ 村(门牌号)
,户籍属于:1.本县区 2.本市其它县区3.本省其他地市4.其他省5.港澳台6.外籍
,户籍地址:,,,,省,,,,市,,,,县(区),,,,,
_______________ 乡(镇、街道) ,,,,,_____________村(门牌号)
,主要职业及工种(请详填):,,,,,,,,,,,,,,
生前工作单位:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
文化程度:1.文盲或半文盲 2.小学 3.中学 4.大学 5.研究生级以上 6.不详
婚姻状况:1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 5.不详
死亡地点:1.医院病房 2.急诊室 3.家中或赴医院途中 4外地及其他 5不详
,?.直接导致死亡的疾病:
(a)直接导致死亡的疾病:,,,,,,,,ICD10,,, 发病至死亡时间间隔,,,(年、月、日、时) (b)
引起(a)的疾病:,,,,,,,,, ICD10 ,,, 发病至死亡时间间隔,,,(年、月、日、时) (c)引起(b)的疾病:,,,,,,,,, ICD10,,, 发病至死亡时间间隔,,,(年、月、日、时) (d)引起(c)的疾病:,,,,,,,,, ICD10,,, 发病至死亡时间间隔,,,(年、月、日、时) ?.其他疾病诊断:,,,,,,,,,,,,ICD10,,,
,根本死亡原因:,,,,,,,,,,,,, ICD10,,,
主要症状体征:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
最高诊断单位:1.省级医院2.地(市)级医院 3.县级医院 4.卫生院或乡村医生 5.未就诊 6.不详 最高诊断依据:1.尸检 2.病理 3.临床+理化 5.临床 6.死后推断 7.不详
,本次就医是否行有创检查或治疗 1.无 2. 有 ,,,,,,,,,,,,,
,填卡医生:,,,,,,,医生填卡日期:,,,,年,,月,,日
,五岁以下儿童请填写:
母亲姓名,,,, 父亲姓名,,,, 出生医学证明编号,,,, 免疫接种证编号,,,, 治疗情况:,,,,,,,, (住院、门诊、未就医)
注:带“,”项目为必填项。
篇三:死亡病例报告卡
死亡病例报告卡
浙公网安备 33021202002483