城 市 排 水 许 可 申 请 表
申请单位(个人):
联系人员:
联系电话:
申请日期:
中华人民共和国住房和城乡建设部监制
填 表 说 明
一、请用黑色墨水笔填写，字迹应工整清晰，方便阅读;
二、名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的全称填写;
三、有关的联系电话和地址务请真实准确，以免无法及时联系，造成不必要的延误;
四、第一、二、三项由申请单位(个人)填写，第四项由行政许可决定机关填写。
一、排水户基本情况
排水户全称
详细地址
成立时间 经营项目或产品 营业执照注册号 主要污染物
法定代表人 姓名 身份证号码 电话
委托代理人 姓名 身份证号码 电话 二、排水设施基本情况
排水总量(立方米/日) 排水口数量(个)
生产废水 污水排放口
生活污水 雨水排放口 排水口位置 接入路段起止路段 接入管径 市政 排水管径
1 污水 2
3
1 雨水 2
3
? 分流 ? 合流 预处理设施及数量
红线内 管径类别 雨水、污水管道 污水管道长度
雨水管道长度
? 分流 雨水排放流域 市政
雨水、污水管道 ? 合流 接入污水系统
绘制排水管网平面示意图 :,应标出管径、标高、与城市排水设施接口位置、排水流向等,
三、申请人的补充说明和承诺
申请人需要补充说明的事项:
申请人承诺:
本表填报的内容及提交的所有材料内容真实。如因虚假而引致的法律责任，概由申请单位(个人)承担，与行政许可决定机关无关。
申请单位(个人)(签章):
年 月 日 四、审批情况
审查意见:
年 月 日 批准意见:
年 月 日 (盖章) 备案:
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