上海医保相关知识解析(含综保)

上海医保相关知识解析(含综保) 在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资高于 上一年度本市在职职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60%的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60%为缴费基数。 在职职工个人应当按其缴费基数2%的比例缴纳基本医保费。退休人员个人不缴纳基本医保费。 用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。用人单位应当按其缴费基 数10%的比例缴纳基本医保费，并按其缴费基数2%的比例缴纳地方附加医保费。 用人单位应向所属社会保险经办机构办理基本医保登记手续，其中：新设立的用 人单位应在设立之日起30日内办理基本医保登记手续；用人单位依法终止或者 基本医保登记事项发生变更的，当自有关情况发生之日起30日内，到原办理登 记机构办理注销或变更登记手续。 本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、国家和 本市规定的中央及外省市在沪单位及其职工均应参加职工基本医保。上述职工包 括：1、在职职工、退休人员和按有关规定按月领取生活费的退职人员；2、受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人，荣军院的革命伤残军人；3、退休后由民政部门发放退休金的人员；在军队工作但是没有军籍的退休人员，军队退休 回沪安置人员。用人单位中的职工不包括：1、征地养老人员；2、精减回乡人员；3、外籍人员；4、港、澳、台人员。 在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设 起付标准，起付标准为1500元，起付标准以下的医疗费用由个人医疗帐户历年 结余资金支付，不足部分由职工自负；职工在一个医保年度内住院或者急诊观察 室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。职工在一个 医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的在统筹基金最高支付限额以 上部分的医疗费用由附加基金支付80%，个人自负20%。 退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费 用，设起付标准。2000年12月31日前退休的，起付标准为700元；2001年1月1日后退休的，起付标准为1200元。起付标准以下的医疗费用，由个人医疗 帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。退休人员在一个医保年度内 住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由 统筹基金支付92%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退 休人员自负。退休人员在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的 在统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用由附加基金支付80%，个人自负20%。 职工家庭病床所发生的属于医保支付范围的医疗费用，由统筹基金支付80%，其余费用由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金支付。在统筹基 金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，其余部分由职工自负。 职工在门诊大病医疗时所发生的属于医保支付范围的医疗费用，在职职工由统筹 基金支付85%；退休人员由统筹基金支付92%。统筹基金支付后的剩余部分由个 人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金支付。在统筹基金最高支付 限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，个人自负20%。 1．2000年12月31日前参加工作的在职职工，在一个医保年度内，发生属于医 保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人 支付门急诊自负段1500元，超过部分的医疗费用由个人和附加基金按一定比例 分担。附加基金的支付比例根据职工年龄不同，有所区别：1955年12月31日前出生的，支付比例为70%；1956年1月1日至1965年12月31日出生的，支付比例为60%；1966年1月1日后出生的，支付比例为50%，其余部分由在职职工自负。 2．2001年1月1日后新参加工作的在职职工，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%，其余部分由在职职工自负。 1．2000年12月31日前已办理退休手续的城保退休人员，在一个医保年度内， 发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足 部分由个人支付门急诊自负段300元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门 诊急诊的，由附加基金支付90％，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支 付85％，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80％，其余部分由退休人员自负。 2．1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作并于2001年1月1日后办理退休手续的城保退休人员，在一个医保年度内，发生属于医保支付 范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门 急诊自负段700元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加 基金支付85％，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80％，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75％，其余部分由退休人员自负。 3．1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作，并于2001年1月1日后办理退休手续的城保退休人员，在一个医保年度内， 发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足 部分由个人支付门急诊自负段700元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门 诊急诊的，由附加基金支付70％，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支 付65％，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60％，其余部分由退休人员自负。 4．1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作并于2001年1月1日后办理退休手续的城保退休人员，以及2001年1月1日后参加工作并在之后办理退休手续的城保退休人员，在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内 的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自 负段700元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支 付55％，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付50％，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付45％，其余部分由退休人员自负。 1、用人单位及其职工按照规定缴纳医保费的次月15日起，职工开始享受基本医保待遇；未缴纳或未足额缴纳医保费的次月15日起，职工停止享受基本医保待遇。 2、应当缴纳而未缴纳或未足额缴纳医保费的用人单位及其职工，在按规定足额 补缴医保费的次月15日起，职工方可继续享受基本医保待遇（补缴费期间发生 的医疗费不补结算）。 3、用人单位及其职工缴纳医保费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的， 职工退休后可以享受基本医保待遇。 职工从外省市调入本市，通过单位参加上海的社会保险后，外省市的医保个人帐 户资金若不能变现，可凭上海劳动和社会保障部门提供的《个人医疗帐户资金外 地转入情况表》（三联单），到市医保事务管理中心办理转入手续。 参保人员去世后，可由其亲属或单位到就近的区县医保事务中心办理个人帐户资 金清算手续。市直属单位的参保人员到市医保事务中心办理清算手续。办理清算 手续时，需携带去世参保人员的《社会保障卡》或《医保卡》、户籍注销证明或 死亡证明以及代办人身份证。个人帐户资金清算后，市、区县医保中心应当将清 算资金和打印的《个人医疗帐户资金清算表》交给办理人。 职工死亡或在职时出国（出境）定居且注销本市户籍的，其个人医疗帐户自上述 情况发生之日起注销。个人医疗帐户的注销应当向区县医保中心申请办理。个人 医疗帐户注销后，由区县医保中心对个人医疗帐户剩余资金进行清算，清算后的 剩余资金以现金形式发还。 参保人员，从业期间由城保转为参加镇保的，其城保个人医疗帐户剩余资金转入 其镇保门急诊补充险当年帐户，并按镇保规定继续使用。 从城保转为个保的参保人员，其城保帐户剩余资金可以继续使用，其当年帐户、 历年帐户剩余资金的用途不变，但不能在医院持卡上网结算，自付现金后凭相关 材料到邻近区县医保事务中心或街道医保服务点（代办）办理抵冲手续。 在一个医保年度中，新参保的本市城保在职职工，按规定缴纳基本医保费的次月 15日起，开始享受医保待遇，同时其个人医疗帐户按实际参加之月至所在医保 年度末的实际月数，计算并计入个人帐户资金（同一个医保年度只计入一次）。 参保人员个人医疗帐户年末剩余资金，按照同期居民一年期银行定期储蓄存款的 利率计息，并计入个人医疗帐户历年结余资金部分。 城保在职职工停止医保待遇与恢复参保不在同一医保年度的，在恢复参加城保并 计入个人医疗帐户资金时，应按照停止待遇之月至停止待遇月所在医保年度末的 实际月数，扣减已经计入的资金，不足扣减的，从下一医保年度计入资金中扣减。 如恢复参保时已足额补缴了医保费，已计入的帐户资金不再扣减。 在同一医保年度内，城保在职职工停止医保待遇后，又恢复参加城保的，按实际 停止待遇月数，在本医保年度已计入的个人帐户资金中予以扣减，不足扣减的， 从下一医保年度计入资金中扣减。如恢复参保时已足额补缴了医保费，已计入的 帐户资金不再扣减。 在职职工和退休人员个人帐户资金计入的年龄段标准根据参保人员在该自然年 度的实际年龄来计算。 个人医疗帐户资金以参保人的年龄、在职和退休的不同情况作为划分标准，按照 医保年度计入。本市实行的医保年度为每年4月1日至第二年的3月31日。 在职人员个人缴纳的基本医保费全部计入本人的个人医疗帐户。用人单位缴 纳的基本医保费的30%左右计入个人医疗帐户。 2008医保年度用人单位缴纳的基本医保费计入部分，按下列标准分别计入：在 职人员（1）34岁以下的，计入标准为140元；（2）35至44岁的，计入标准为280元；（3）45岁以上的，计入标准为420元。退休人员（1）退休至74岁以下的，计入标准为1120元；（2）75岁以上的，计入标准为1260元。 用人单位缴纳的基本医保费计入个人医疗帐户的具体标准及其调整，由市医 保局会同有关部门研究、论证后报市人民政府，经市人民政府同意后公布执行。 个人医疗帐户资金的计入。（一）职工在医保年度起始前已参加医保的，其 个人医疗帐户计入一年的资金；在医保年度中途参保的，其个人医疗帐户按实际 参保次月起至所在医保年度末的实际月数，计算并计入资金。（二）用人单位和 职工补缴以前医保年度欠缴的医保费后，职工个人医疗帐户应当按照《上海市城 镇职工基本医保办法》的有关规定补计资金，补计的资金计入其个人医疗帐户的 历年帐户中。（三）医保年度初计入职工个人医疗帐户资金，在医保年度末，需 根据本医保年度职工实际缴费情况和职退变更情况进行清算，少计入的予以补 足，多计入的予以扣除。补计的资金计入其个人医疗帐户的历年帐户中。 有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付： （1）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生 的医疗费用； （2）职工就医或者配药时所发生的不符合基本医保诊疗项目、医疗服务设 施、用药范围和支付标准的医疗费用； （3）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的 医疗费用； （4）国家和本市规定的其他情形。 1．对使用诊疗设备类项目所发生的检查费或治疗费，先由参保人员按10% 比例现金自付，其余费用再按医保规定支付。 2．使用国产或合资的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费， 先由参保人员按20%比例现金自付，其余费用再按基本医保的规定支付；使用进 口的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，先由参保人员按 30%比例现金自付，其余费用再按基本医保的规定支付。 1．诊疗设备类 （1）核磁共振成像装置（MRI）检查治疗费； （2）心脏及血管造影X 线机（含数字减影设备）（DSA）检查治疗费； （3）单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）检查费； （4）高压氧治疗费（抢救治疗除外）； （5）体外震波碎石治疗费。 2．一次性使用和植入型人工器官和医用材料类 （1）人工晶体材料费； （2）心脏瓣膜材料费； （3）冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用的导管和腔内支架材料费。 城保参保人员的门诊大病治疗项目包括恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤 治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以 及必要的相关检查；重症尿毒症血透、腹透治疗及肾移植后的抗排异治疗；精神 分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、 癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。 医保基金对急诊观察室的床位费按调整后的收费标准和医保的有关规定支付。归 并新老急诊观察室床位费，统一按以下所列收费标准执行，同时取消急诊观察室 床位收取的等级费。 医疗机构急诊观察室床位分等定价与医保分类给付表 急诊观察室 医院级别 床位费收费标准（元） 医保支付标准（元） 一般急诊观察室 二级 15 15 三级 20 20 新建急诊观察室 二级 15 15 三级 20 20 职工按医保有关规定在定点零售药店配（购）药发生的费用，由定点零售药店直 接从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户不足支付的部分由职工自付。 用人单位缴纳的基本医保费中，除按规定计入个人医疗帐户的部分，构成基本医 保统筹基金。统筹基金可以支付符合医保规定的下列医疗费用： （1）职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分医疗费用； （2）职工在门诊进行重症尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗、恶性肿瘤化学治 疗和放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及精神病（部分）等门 诊大病治疗所发生的部分医疗费用； （3）职工家庭病床所发生的部分医疗费用。 用人单位缴纳的地方附加医保费，构成地方附加医保基金。附加基金用于支付符 合医保规定的下列医疗费用： （1）在一个医保年度内，职工住院、急诊观察室留院观察以及门诊大病或 者家庭病床医疗，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用。 （2）在一个医保年度内，个人医疗帐户资金用完后，个人自负到规定的额 度后，职工门诊急诊（由统筹基金支付的门诊大病除外）就医发生的医疗费用。 属于医保支付范围的下述医疗费用可由个人医疗帐户资金支付： （1）个人医疗帐户当年计入资金的支付范围是：门诊急诊医疗费、急救车 中的急救费和在定点零售药店按医保有关规定购买的药品费用。 （2）个人医疗帐户历年结余资金的支付范围是：除（1）中列举的项目外，还可支付住院、急诊观察室统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上个人 自负的医疗费；门诊大病、家庭病床医疗中个人自负的费用。 恶性肿瘤参保病人享受医保门诊大病医疗待遇的期限为经定点医疗机构首次确 诊或恶性肿瘤复发之日起的18个月。超过18个月后，确因疾病治疗需要继续进 行恶性肿瘤相关门诊大病医疗项目的（包括中医），由负责治疗的定点医疗机构 提出申请，并开具门诊大病医疗登记申请单，经医保经办机构审核后，可延长享 受6个月门诊大病医疗待遇期限。 恶性肿瘤参保人员门诊大病登记的定点医院以2所为限，但同一治疗项目限于1 所定点医院。 就业地或居住地在外省市的本市职工，经区县医保事务中心确认后，可在当地医 保定点医疗机构就医；当地未实施医保的，可以在当地卫生行政部门批准建立的 乡卫生院以上的医疗机构就医。本市职工在外省市发生急诊的，可在上述规定的 医疗机构急诊就医。 1、定点药店原则上每天只能向同一名参保人员提供一次药品配售服务。如参保 人员当天确需再次配购药品的，定点药店应认真审核并将参保人员配购药品情况 作详细记录，以备医保管理部门核查。参保人员当天配购药品超过两次的（不含 两次），计算机系统将停止该参保人员凭社保卡或医保卡（以下称医保卡）在定 点药店的划卡结算功能，次日重新恢复。 2、参保人员在定点药店单次配购药品费用原则上不超过200元，如确需超过200 元的，定点药店应认真审核并将参保人员配购药品情况作详细记录，以备医保管 理部门核查。 3、参保人员在定点药店每自然月累计配购药品次数超过6次或费用超过800元 的，医保管理部门将对该参保人员的配购药品情况进行审核，同时停止该参保人 员凭医保卡在定点药店的划卡结算功能。经医保管理部门审核后，将视不同情形 进行处理：（1）经审核未发现违反基本医疗保险规定行为的，计算机系统将在 次月15日起恢复其凭医保卡的划卡结算功能。（2） 经审核发现有违反基本医疗保险规定行为的，医保管理部门将依法进行处理，在其履行了处理决定后，计 算机系统将恢复其凭医保卡的划卡结算功能；参保人员有犯罪嫌疑的，将依法移 送公安机关处理。” 个人违反《上海市城镇职工基本医疗保险办法》等有关医疗保险规定，造成医疗 保险基金损失的，市医保局将责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用， 并可处以警告、100元以上1万元以下罚款。 个人门诊急诊就医的次数或者发生的费用明显超出正常情况的，市医保局可以对 其采取改变费用结算方式的 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。经审核，个人有违反基本医疗保险规定行为的， 市医保局将依法进行处理。对于有犯罪嫌疑的，市医保局依法移送公安机关处理。 1、月门诊就诊次数累计15次以上的； 2、月门、急诊就诊次数累计20次以上的； 3、连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上的； 4、连续三个月内门、急诊就诊次数累计40次以上的； 5、月门诊医疗费用累计5 千元以上的； 6、月急诊医疗费用累计5000元以上的； 7、月门、急诊医疗费用累计6000元以上的； 8、同一医保年度内门诊医疗费用累计2万元以上的； 9、同一医保年度内急诊医疗费用累计2万元以上的； 10、同一医保年度内门、急诊医疗费用累计2.5万元以上的。 参保人员在急诊就医时未带《就医记录册》的，医保定点医疗机构应当使用《医 保急诊就医记录附页》，并加盖医保定点医疗机构急诊专用章，经治医师应当在 《记录册附页》上按规定要求记录本次就医的 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 并签章。此次就医的医疗费用 先由参保人员现金支付，之后在医院开具医疗费收据之日起6个月内凭本人身份证（委托他人代办的，还需提供代办人有效证件）、社保卡或医保卡、医疗费原 始收据、《就医记录册》和《记录册附页》等相关病史资料向邻近区县医保中心 或街道医保服务点（代办）申请报销符合基本医保规定的医疗费用。 市直属单位的参保人员，应到市医保事务中心申请零星报销。 1．本市医疗机构普通病房床位按照床位设置数和设施条件等分为A、B、C 三等。 （1）A等是指一般病区内的双人病房，具备基本医疗床位单元设施，有独立卫 生设施，有较好生活服务设施。 （2）B等是指一般病区内的三人病房，具备基本医疗床位单元设施，有独立卫 生设施。 （3）C等是指一般病区内除A、B等以外的病房，具备基本医疗床位单元设施。 2．A、B、C等病房床位收费标准如下： 普通病房床位分等定价与医保分类给付表 病房分等 设施配置要求 医院 级别 床位费收费标准 （元） 医保支付标准 （元） A等 2人病房，有独立卫生设施或其他生活服务设施 二级 放开 29 三级 36 B等 3人病房，有独立卫生设施 二级 34 29 三级 41 36 C等 3人病房，无独立卫生设施 4人以上病房（含4人） 一级 20 20 二级 29 29 三级 36 36 普通灼伤病房、灼伤整形病房、产科病房的母婴同室产妇住院床位费参照C等病 房床位费的收费标准执行（婴儿床位费不作变动）。A等病房床位收费由医院自主定价，报同级物价、卫生部门备案。 3．医保对医保定点医疗机构的普通病房床位费按C等病房床位的收费标准和医保的有关规定支付。超出C等病房床位收费标准的费用由参保人员自负。 医保对产科病房的母婴同室产妇住院床位费按C等病房床位费的收费标准和医保的有关规定支付，超出C等病房床位费收费标准的费用由参保人员自负；婴儿 床位费等相关费用按原有规定由参保人员自负。 职工可以自行选择在本市范围内的医保定点医疗机构和定点零售药店就医、配 （购）药。 定点医疗机构是指经卫生行政管理部门批准取得《医疗机构执业许可证》， 并经上海市医保局审核后，准予建立基本医保结算关系，为本市城镇职工基本医 保参保人员提供基本医疗服务的医疗机构；定点零售药店是指经药品监督管理部 门批准取得药品经营许可，并经上海市医保局审核后，准予建立基本医保结算关 系，为城镇职工基本医保参保人员提供基本医保用药服务的零售药店。定点医疗 机构和定点零售药店名单由市医保局向社会公布。 城保参保人员因突发疾病叫救护车送往医院抢救，病人在车上发生的院前急救费 用可以申请零星报销，但救护车车费不属于医保报销范围。 申请报销时，需携带本人身份证（委托他人代办的，还需提供代办人有效证 件）、社保卡或医保卡、《就医记录册》、医疗费原始收据、相关病史资料及复 印件在医疗费收据开具之日起6个月内到就近的区县医保中心或街道医保服务 点申请零星报销。 市直属单位的参保人员，应到市医保事务中心申请零星报销。 本市城保在职人员在外地出差期间，在当地医保定点医院或卫生行政部门批准成 立的乡卫生院以上的医院就医，发生的符合基本医保规定的急诊（包括急诊住院） 医疗费用可由参保人现金垫付，事后可到邻近区县医保事务中心或街道医保服务 点（代办）申请报销（在医院开具医疗费收据之日起6个月内提出申请）。 报销时，应当携带本人身份证（委托他人代办的，还需提供代办人有效证件）、 社保卡或医保卡、医疗费原始收据、相关病史资料及复印件（住院需要出院小结 及复印件和医疗费清单及复印件）。 市直属单位的参保人员，应到市医保事务中心申请零星报销。 参保人员进行门诊大病医疗，需要办理门诊大病医疗登记手续。参保人员应凭定 点医院开具的门诊大病登记申请单、社保卡或医保卡到邻近的区县医保事务中心 或街道（乡镇）医保服务点办理大病登记手续（直属单位至市医保中心办理）， 每次登记的有效期为6个月。在6个月内需要变更医院进行医疗的，应当到原办 理登记手续的市、区县医保事务中心或街道（乡镇）医保服务点申请撤销登记， 再重新办理登记手续。超过6个月，需继续进行门诊大病医疗的，应重新按上述 要求办理登记手续。 城保在职职工因患大病、重病，并经市劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧失劳动能 力的特困人员，男性满48周岁（含48周岁）以上，女性满43周岁（含43周岁） 以上的，可比照享受其本人退休时的有关医保待遇。但同时，上述人员仍须按照 《上海市城镇职工基本医保办法》的规定，缴纳基本医保费，个人帐户按在职标 准计入。 本市城保人员因 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 生育手术及其后遗症，在医保定点医疗机构就医所发生的符 合本市基本医保规定的门急诊、住院（含急诊观察室）医疗费用，全部由基本医 保统筹基金支付。 职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医保规定的门诊 急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付。 职工因工伤、职业病住院或急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，超过统 筹基金起付标准的，超过部分的费用由统筹基金支付50%，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用按工伤保险规定支付。 精减退职回乡老职工医疗保障待遇包括： （1）门急诊医疗保障待遇。门急诊医疗实行个人医疗费用定额包干制度， 定额包干费标准为每人每月80元，由市社保中心随生活补助费一起发放。 （2）住院和门诊大病医疗保障待遇。参照享受本市城镇职工基本医保办法 所规定的2000年12月31日前退休人员（老人）的住院、急诊观察室留院观察 和门诊大病医疗待遇。 （3）高额自负医疗费用减负待遇。自负医疗费可参照享受本市城镇职工基 本医保的各项医疗费用减负待遇。 2005年7月1日起，本市将精减退职回乡老职工的基本医疗保障纳入了社 会统筹。其对象包括按沪劳访发［93］29号文规定“生活补助费由社会统筹解 决”的本市1961年至1962年国民经济调整时期精减退职回乡、现仍在农村的 1957年底以前参加工作的老职工 外省市回沪定居（已取得户籍）的退休人员，不属于本市基本医保覆盖范围，不 能享受本市基本医保待遇。 用人单位按规定足额缴纳镇保医保的，自缴费的次月15日起，从业人员可以享受镇保医保待遇。用人单位应当缴纳而未缴纳或未足额缴纳镇保医保费的，自未 缴纳或未足额缴纳的次月15日起，从业人员停止享受镇保医保待遇；用人单位 足额补缴镇保医保费，并继续连续缴费的，从业人员自补缴费次月15日起恢复 享受镇保医保待遇；从业人员停止享受镇保医保待遇期间所发生的医疗费用，镇 保基金不予支付。 同时具备下列条件的从业人员，按月领取养老金后可以享受镇保医保待遇： （1）男性年满60周岁，女性年满55周岁； （2）镇保医保缴费年限（含视作缴费年限）不低于15年，其中参加基本社会保险后按月缴费年限不低于5年。 视作缴费年限为按国家和本市规定认定的1992年底前的连续工龄以及1993年1月至《镇保办法》实施（2003年10月20日）前个人缴纳基本社会保险费 的年限。 镇保参保人员的门诊大病治疗项目包括恶性肿瘤门诊化疗、恶性肿瘤放射治疗、 重症尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗以及精神分裂症、抑郁症（中、重度）、 躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神 病。 镇保参保人员不能享受家庭病床医保待遇，其家庭病床医疗费用全部由个人自 负。 按月缴纳镇保门急诊补充保险费的从业人员，在每一个医保年度初，按其单位和 个人上一医保年度内的实际缴费，全部计入其门急诊补充保险个人帐户，帐户资 金可用于在定点医疗机构门急诊医疗和在定点零售药店购药。帐户资金可跨年度 结转使用，用完为止。 具有本市户籍的镇保参保人员，居住地所在乡镇设有合作医疗的，可随家庭 成员一并参加所在乡镇的农村合作医疗，享受合作医疗所规定的普通门急诊医疗 待遇；个人缴费标准原则上为合作医疗人均筹资水平的50%左右，可用其门急诊补充保险个人帐户结余资金缴费。 镇保从业人员进行门诊大病医疗所发生的医疗费用，由镇保基金支付70%，按月领取养老金人员进行门诊大病医疗所发生的医疗费用，由镇保基金支付80%。其余部分由镇保参保人员自负。镇保参保人员在一个医保年度内，累计超过统筹基 金最高支付限额以上部分的医疗费，由参保人员自负。 镇保领取养老金人员住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，设起付标准。 在一个医保年度内（当年的4月1日至次年的3月31日），本市镇保领取养老金人员第一次住院或者急观的起付标准为上一年度本市职工年平均工资 60%的10%；第二次及其以上的起付标准为上一年度本市职工年平均工资60%的5%。镇保按月领取养老金人员每次住院、急观所发生的超过起付标准以上部分的 医疗费用，由镇保基金支付80%，个人自负20%。镇保参保人员在一个医保年度 内，累计超过统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费，由参保人员自负。（最 高支付限额的具体金额，在每个医保年度初公布。2008医保年度最高支付限额为46735元） 镇保领取养老金人员人员在急观后直接住院的，以及在住院期间发生转院住 院的，作一次住院。镇保领取养老金人员人员在一个医保年度内，连续住院超过 6个月后，作另一次住院。 镇保从业人员住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，设起付标准。 在一个医保年度内（当年的4月1日至次年的3月31日），本市镇保从业人员第一次住院或者急观的起付标准为上一年度本市职工年平均工资60%的10%；第二次及其以上的起付标准为上一年度本市职工年平均工资60%的5%。镇保从业人员每次住院、急观所发生的超过起付标准以上部分的医疗费用，由镇保 基金支付70%，个人自负30%。镇保参保人员在一个医保年度内，累计超过统筹 基金最高支付限额以上部分的医疗费，由参保人员自负。（最高支付限额的具体 金额，在每个医保年度初公布。2008医保年度最高支付限额为46735元） 镇保从业人员在急观后直接住院的，以及在住院期间发生转院住院的，作一 次住院。镇保从业人员在一个医保年度内，连续住院超过6个月后，作另一次住院。 在一个医保年度内，本市个保领取养老金人员住院或者急诊观察室留院观察所发 生的属于医保支付范围内的医疗费用，先由个人支付至上一年度本市职工年平均 工资的10%，超过部分的医疗费用由统筹基金支付92%，个人自负8%。统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由统筹基金支付80%，个人自负20%。 2008医保年度，本市个保领取养老金人员住院或者急诊观察室留院观察所发生 的属于医保支付范围内的医疗费用，先由个人支付起付标准1200元，超过部分按上述规定支付。发生统筹基金最高支付限额70000元以上的医疗费用按上述规 定支付。 上述所指“个人支付”、“个人自负”部分由个人医疗帐户历年剩余资金支 付，不足部分由个人现金自负。 参保人员从业期间由镇保转为参加个保的，其镇保门急诊补充险当年帐户资金有 剩余的，可用于支付定点医疗机构门急诊医疗费用。所发生的符合医保规定的医 疗费用，先由个人现金支付后，在医疗费收据开具之日起的6个月内凭本人身份证（委托他人代办的，还需提供代办人身份证）、社保卡或医保卡、医疗费原始 收据、相关病史资料等到邻近的区县医保中心或街道医保服务点（代办）办理抵 冲手续。 参保人员，从业期间由城保转为参加镇保的，其城保个人医疗帐户剩余资金转入 其镇保门急诊补充险当年帐户，并按镇保规定继续使用。 参加小城镇门急诊补充保险的人员，可凭《社会保障卡》在本市医保定点医院、 定点零售药店使用个人医疗帐户的当年帐户资金，支付一般门急诊医疗费用或药 店购药（限于规定品种）费用，当年帐户资金用完为止，超出部分由个人现金自 负。 一次性缴纳门急诊补充保险费的被征用地人员，门急诊补充险个人帐户资金首次 计入时间为其一次性缴费的次月15日，以后在每个医保年度初计入当年的个人 帐户资金。一次性缴纳的门急诊补充保险费中，缴费2%以下部分按缴费年限分摊，逐年计入当年帐户；缴费2%以上部分计入积累帐户。被征用地人员按月领 取养老金的当年，其积累帐户资金按缴费年限分摊，逐年计入当年帐户；其领取 养老金前缴费比例2%以下部分按缴费年限分摊后有结余的，在其按月领取养老 金当年一次性划入当年帐户。 按月缴纳门急诊补充保险费的从业人员，门急诊补充险个人帐户资金计入时间为 每一个医保年度初，按用人单位和从业人员在上一个医保年度内实际缴纳的门急 诊补充保险费，全部计入其门急诊补充保险个人帐户。 1．定点药店原则上每天只能向同一名参保人员提供一次药品配售服务。如 参保人员当天确需再次配购药品的，定点药店应认真审核并将参保人员配购药品 情况作详细记录，以备医保管理部门核查。参保人员当天配购药品超过两次的（不 含两次），计算机系统将停止该参保人员凭社保卡或医保卡（以下称医保卡）在 定点药店的划卡结算功能，次日重新恢复。 2．参保人员在定点药店单次配购药品费用原则上不超过200元，如确需超过200 元的，定点药店应认真审核并将参保人员配购药品情况作详细记录，以备医保管 理部门核查。 3．参保人员在定点药店每自然月累计配购药品次数超过6次或费用超过800元 的，医保管理部门将对该参保人员的配购药品情况进行审核，同时停止该参保人 员凭医保卡在定点药店的划卡结算功能。经医保管理部门审核后，将视不同情形 进行处理：（1）经审核未发现违反基本医疗保险规定行为的，计算机系统将在次月15日起恢复其凭医保卡的划卡结算功能。（2） 经审核发现有违反基本医 疗保险规定行为的，医保管理部门将依法进行处理，在其履行了处理决定后，计 算机系统将恢复其凭医保卡的划卡结算功能；参保人员有犯罪嫌疑的，将依法移 送公安机关处理。 参保人员因病情需要及定点医院建议转诊治疗的，可携带本人身份证（委托他人 代办的，还需提供代办人身份证）、社保卡或医保卡，转出医疗机构开具的相关 转诊证明及转入医疗机构开具的《入院通知书》（《急观通知单》）或《上海市 小城镇医保门诊大病登记申请表》到定点的区县医保事务中心或定点的区县下属 街道医保服务点办理转诊登记手续，经审核同意后可办理转诊手续。转诊有效期 为六个月，逾期需重新办理转诊登记手续。 镇保人员需进行住院或门诊大病医疗的，可选择单位缴费地、工作地或居住地所 在的一个区、县进行定点医疗，定点医疗机构限于一级、二级医疗机构。凭医院 开具的《入院通知书》或《上海市小城镇医保门诊大病登记申请表》，本人身份 证（委托他人代办的，还需提供代办人身份证）、社保卡或医保卡到定点的区、 县医保事务中心或定点的区县下属街道医保服务点办理住院或门诊大病登记手 续。完成登记后，参保人员可在登记的定点医院凭社保卡或医保卡结算住院或门 诊大病医疗费用。 住院或门诊大病的登记有效期为6个月，超过6个月需要继续治疗的，应当 重新办理登记手续。 本市小城镇医保办法对参保人员因计划生育手术及其后遗症所发生的医疗费用， 按计生委有关规定，由户籍所在地的区（县）人民政府或者镇（乡）人民政府负 担。 本市小城镇医保对参保人员因工伤、职业病住院或急诊观察室留院观察所发生的 医疗费用，超过镇保基金起付标准，且低于镇保基金最高支付限额标准的部分， 由镇保基金支付50%，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用按国家及本市有关规定支付。 本市镇保参保人员因甲类传染病住院或急诊观察室留院观察所发生的符合医保 规定的医疗费用，全部由镇保基金支付。 （1）在医保定点精神病防治机构进行精神病一般门急诊医疗或者门诊大病医疗； （2）在医保定点医疗机构传染病（肝炎）科进行传染病毒性肝炎门诊急诊 医疗； （3）在医保定点医疗机构肠道门诊（科）进行肠道传染性疾病门诊急诊医 疗； （4）市医保局规定的其他情形。 以下对象应当使用《就医记录册》：（1）城保在职职工和退休人员；（2）个保按月领取养老金人员及个保享受门诊大病待遇的在职人员；（3）离休干部；（4）二等乙级以上革命伤残军人；（5）精减回乡享受门诊大病待遇人员（6）城镇居民保险参保人员。 参保人员在本市医保定点医疗机构就医时，应当在门诊急诊、门诊大病就医 挂号、诊疗、付费记帐时主动出示和使用《就医记录册》，并交医保定点医疗机 构工作人员和经治医师核验及记录规定的内容。 《就医记录册》与《社会保障卡》（或《医保卡》）同时作为参保人员享受门诊 急诊、门诊大病基本医保待遇的医保凭证。 （1）住院用药不得使用与住院诊断的疾病治疗和检查结果无关的药品。住院期 间，因治疗必需而医疗机构缺药且无替代药品的，应由医疗机构药剂部门负责采 购，不得开外配处方（医疗机构无中药房而指定的“特约中药房”除外）。 （2）出院配药范围应当符合基本医保用药范围的规定，且应与出院诊断的 用药范围相符合。 （3）出院配药限量一般为2周用量，肿瘤化疗病人出院配药限量为2周至1个月用量。 （4）出院配药一般病人限于5个品种内，患多种疾病或肿瘤病人不得超过 6个品种。 急诊处方当日内有效，门诊处方自开具之日起3日内有效。 在一个科室门诊就医时，只能开具1张处方；因病情需要联合使用西药、中药或 者使用外用药的，可以开具两张处方，但药品总量限5个品种以内（恶性肿瘤患 者限6个品种以内），其中中成药不得超过3个品种。 （1）急诊处方限1至3天用量（包括西药、中成药、中药汤剂）。 （2）门诊西药、中成药的处方量限1至5天用量；中药汤剂处方量限1至7天用量。 （3）门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方量限2周内用量。 （4）对于部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳 定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方量可酌情限1个月内用量。 （5）就医职工上次门诊处方尚有3天以上用药余量，或慢性病上次门诊处 方尚有1周以上用药余量的，本次门诊不得重复开具相同品种的药品。 （1）每张西药处方限1至5个品种。 （2）每张中成药处方限1至3个品种。 （3）恶性肿瘤患者，一次门诊限1至6个品种。 （4）一次门诊不同临床科室不得开具相同药品。 （1）常见病西药、中成药每次限1至5天用量。 （2）慢性病西药每次限2周内用量。 （3）慢性病中成药每次限1个月用量。 （1）西药每次限1至3个品种。 （2）中成药每次限1至3个品种。 （3）一次服务需要同时提供西药、中成药的，限5个品种以内，其中中成药不得超过3个品种。 城保职工到达法定退休年龄、办理退休手续后，可领取养老金的当月，用人单位 缴纳的基本医保费计入其个人医疗帐户的部分，按照其在职最后一个月的计入标 准计入；其医疗费用的支付，按照退休人员的医保规定执行。 个保、镇保参保人员由在职转为退休，从正式领取养老金的当月1日起，即可享受相应的退休人员（领取养老金人员）医保待遇。 参保人在本市定点医疗机构就医、定点药店购药，或者到本市医保经办机构办理 医疗费零星报销等各项医保事务时，应使用《上海市社会保障卡》（以下简称《社 保卡》）。对于不属于《社保卡》发放范围，或属于发放范围但因故暂未办理《社 保卡》的人员，可使用《社会保障卡（医保专用）》（以下简称《医保卡》）。 一、《医保卡》办理办法如下： 1、参保人携带本人有效证件（身份证、户口簿等），至邻近的区县医保中心申 请办理，区县医保中心当场予以办结。 2、参保人也可以至邻近的街道（镇）医保事务服务点（以下简称服务点）申请 代为办理，服务点将在3个工作日内办结。参保人应在规定时间内至该服务点领 取代为办理的《医保卡》。 3、参保人可以委托他人代为办理。被委托人在办理时需携带本人及参保人的有 效证件。 4、用人单位集中办理时，可凭单位介绍信及经办人本人有效证件至所属的区县 医保中心办理，然后由用人单位将《医保卡》发给参保人。 二、《医保卡》使用的相关注意事项： 1、《医保卡》应当妥善保管，不能弯曲、折叠、刻划，不能接触磁性物体（如 电视机、音响、磁性搭扣等）。 2、《医保卡》仅供参保人本人使用，不得出借、冒用、涂改或伪造。 3、因定点医疗机构或定点药店设备故障，《医保卡》不能使用时，医药费先由 个人现金支付，待故障排除后，在原发生设备故障的医疗机构或药店按规定重新 结算。 4、参保人因出国（出境）定居并注销本市户籍、医保关系转出本市、死亡等终 止医保关系的，参保人或其家属应将《医保卡》交还市、区县医保中心注销。 版权所有:上海市人力资源和社会保障局 主办:上海市医疗保险办公室地址:康定路805号 电话:62554838 邮编:200040 E-mail:ybj02@shanghai.gov.cn 一、镇保人员定点区县登记及变更 1、本市镇保人员医疗实行按区县定点就医制度。镇保人员可自主选择单位缴费 地、居住地或工作地的一个区县作为定点区县，在该区县的一级或二级医保定点 医疗机构就医。 2、定点区县选定后，因单位缴费地、居住地或工作地变更的，可申请定点区县 的变更。 3、办理定点区县的选定，参保人至选定区县的医保中心或街道（镇）医保事务 服务点（以下简称服务点）办理；需办理定点区县变更的，参保人应首先至原先 定点的区县医保中心或服务点办理定点撤销手续，然后至重新选定的定点区县医 保中心或服务点办理定点手续。办理上述手续时，参保人应携带《上海市社会保 障卡》（以下简称《社保卡》）或《社会保障卡（医保专用）》（以下简称《医 保卡》）。 二、镇保人员住院、大病登记及转诊登记 1、镇保人员住院（急诊观察室留院观察）、门诊大病、转诊实行定点及登记制 度。镇保人员可选择定点区县范围内的一级或二级医疗机构进行定点就医。 2、镇保人员应携带《社保卡》或《医保卡》、定点医疗机构开具的《入院通知 单》（《急观通知单》、《上海市小城镇医保门诊大病登记申请单》、相关医疗 机构开据的转诊证明），到定点区县的医保中心或服务点办理住院登记（大病登 记、转诊登记）手续。 3、因病情需要及定点医院建议转诊治疗的，可携带《社保卡》或《医保卡》， 转出医疗机构开具的相关转诊证明及转入医疗机构开具的《入院通知书》（《急 观通知单》），到定点区县的医保中心或服务点申请转诊，经审核同意后可办理 转诊手续。转诊有效期为三个月，逾期需重新办理转诊登记手续。 三、其他 参保人可以委托他人代为办理。被委托人在办理时需携带本人的有效证件 （身份证、户口簿等）及参保人的《社保卡》或《医保卡》。 一、门诊大病医疗登记的范围 1、城保人员的门诊大病医疗项目包括：恶性肿瘤的门诊化学治疗（含内分泌特 异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿 瘤治疗；重症尿毒症门诊血透腹透；肾移植后的抗排异治疗；精神分裂症、抑郁 症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神 障碍、偏执性精神病。 2、个保人员的门诊大病医疗项目包括：恶性肿瘤的门诊化学治疗(含内分泌特异 抗肿瘤治疗)、放射治疗；重症尿毒症门诊血透腹透；肾移植后的抗排异治疗。 3、镇保人员的门诊大病医疗项目包括：恶性肿瘤的门诊化学治疗(含内分泌特异 抗肿瘤治疗)、放射治疗；重症尿毒症门诊血透腹透；精神分裂症、抑郁症(中、 重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏 执性精神病。 二、门诊大病医疗登记的手续 1、参保人需进行门诊大病医疗的，至邻近的区县医保中心或街道（镇）医保事 务服务点（以下简称服务点）（镇保人员至定点区县的医保中心或服务点，下同） 进行登记。登记后，才能享受门诊大病医保待遇。 办理门诊大病医疗登记时，应携带由市医保局规定范围内的定点医疗机构开 具的《门诊大病登记申请单》、《上海市社会保障卡》（以下简称《社保卡》） 或《社会保障卡（医保专用）》（以下简称《医保卡》）。 2、参保人可以委托他人代为办理。被委托人在办理时需携带本人及参保人的有 效证件（如身份证、户口簿等）。 三、门诊大病医疗机构的选择 1、门诊大病患者因治疗项目不同，可按规定选择相应的门诊大病医疗机构进行 治疗（镇保人员在定点区县范围内的一级、二级门诊大病定点医疗机构中选定）， 恶性肿瘤的相关治疗限于2所医疗机构，同一治疗项目只限于1所定点医疗机构。 2、在登记有效期内参保人需变更定点医疗机构的，应携带《社保卡》或《医保 卡》、有效证件（如身份证、户口簿等），到原办理登记的区县医保中心或服务 点先申请撤销原门诊大病登记，再按上述规定重新办理登记。 四、门诊大病医疗登记的期限 1、门诊大病医疗登记有效期为6个月（从定点医疗机构开具《门诊大病申请单》 之日起计），超过6个月后需要继续医疗的，应按上述规定重新办理登记。 2、恶性肿瘤病人享受大病医疗待遇的期限，暂定为自肿瘤首次确诊或复发之日 起18个月。18个月期满后，因病情需要继续进行肿瘤化疗、放疗的，经定点医 疗机构确认，期限可以酌情延长6个月。 参保人如需在上海医保政府网站查询个人医保就医费用信息、个人医疗帐户清算 信息、门急诊、住院、购药累计医疗费用等信息，可以申请办上海理医保政府网 站个人密码。具体办法如下： 参保人应携带有效证件（身份证、户口簿等），《上海市社会保障卡》或《社 会保障卡（医保专用）》至市、区县医保中心或街道（镇）医保事务服务点，办 理医保网站个人密码申请手续。办理成功后，密码隔日生效。 对因密码遗忘等原因需要变更密码的，参保人可依照以上办法办理个人密码的 变更手续。 用人单位使用的外来从业人员，享受工伤、住院医疗、老年补贴和日常医药费补贴待遇。 施工 文明施工目标施工进度表下载283施工进度表下载施工现场晴雨表下载施工日志模板免费下载 企业使用的外来从业人员，享受工伤、住院医疗和日常医药费补贴待遇。 1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到 事故伤害的； 3、在工作时间和工作场所内，因履行 工作职责 党支部工作制度和职责国库集中支付中心工作职责安全生产工作职责分工财务部工作职责城市社区居委会工作职责 受到暴力等意外伤害的； 4、患职业病的； 5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； 6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的； 7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 1、实际发生的符合国家和本市基本医疗保险规定的抢救治疗工伤的医疗费用； 2、按照工伤人员的致残等级和年龄确定的伤残补助金、伤残津贴、生活护理费 和工伤复发医疗费等各类费用； 3、经劳动能力鉴定机构确认，符合配置辅助器具条件，配置规定项目和标准范 围内的辅助器具费用。 1、实际发生的符合国家和本市基本医疗保险规定的抢救治疗工伤的医疗费用； 2、丧葬补助金、因工死亡补助金和供养亲属抚恤金等三项合计标准，自2007年7月1日起，从100个月调整为120个月的上年度全市职工月平均工资。 一、 参保员工发生工伤事故后,所在单位应在30日内向用人单位所在地的区、 县劳动保障行政部门提出工伤认定申请.在工伤人员工伤治疗结束后,存在残疾影响劳动能力的应向单位所在地的区县劳动能力鉴定机构申请劳动能力鉴定. 二、 用人单位向工伤服务中心提出索赔申请时,需提供以下单证(1-7项必须): 1、工伤待遇申请表和医药费专用收据理赔清单;(必须填写完整) 2、综合保险参保凭证(工伤保险)复印件+工伤保险参保人员清单复印件(注意是工伤发生当月的参保凭证清单) 3、工伤人员的清晰身份证复印件,并加盖用人单位公章; 4、劳动保障行政部门出具的工伤认定书(原件); 5、必须提供首次病史.与发票相对应的病历原件(无病史的医药费不能理赔),住院者需提供出院小结和医疗费用明细清单(出院时凭住院号向医院结账处索取)职业病需提供职业病诊断说明书. 6、符合医保规定的医药费专用收据及费用清单原件(自费和医院外药房购买的药 品不能理赔); 7、有致残等级者必须提供劳动能力鉴定机构出具的鉴定结论书原件和伤残鉴定 费收据(原件)(轻伤者如拒绝做伤残鉴定,需提供工伤人员签字并加盖公章的放弃伤残鉴定声明); 8、配置辅助器具者需提供劳动能力鉴定机构出具的<<配置辅助器具确认书>>及首次配置的发票原件; 9、医疗费用由工伤人员本人垫负的须提供本人的上海市工商银行活期存折清晰 的复印件(存折须具有转账功能); 10、 因工死亡的,需提供医院或公安局出具的死亡证明复印件并加盖用人单位公 章，死亡者家属须提供待遇享受人的身份证明及死亡者供养关系证明; 11、 其它根据个案所必须的证明材料(服务中心根据审核需要,另行通知). 特别注意: 1、本服务中心提供的工伤待遇申请表和医疗费专用收据理赔清单可自行复印留存以备后用,单位留存医药费专用收据复印件以备核对. 2、有致残等级的索赔案件审核结束后,服务中心会安排与工伤人员本人(提供本人身份证原件及本人上海市工商银行存折原件)及单位经办人见面,三方确认赔付前先行垫付工伤人员一次性工伤保险待遇金或工伤死亡保险待遇金,必须事先得到服务中心的确认. 3、工伤保险服务中心地址:上海市常熟路8号静安广场北门13楼(工伤保险服务中心)邮编:200040 工伤保险服务中心咨询电话:62487646 62484792 62490442 62490747 传真:62488054 工作时间:周一~周五 8:45-17:30 ?缴费满1个月的，为上年度全市职工年平均工资的1/3； ?连续缴费满2个月的，为上年度全市职工年平均工资的2/3； ?连续缴费满3-5个月的，为上年度全市职工年平均工资； ?连续缴费满6-8个月的，为上年度全市职工年平均工资的2倍； ?连续缴费满9-11个月的，为上年度全市职工年平均工资的3倍； ?连续缴费满1年以上的，为上年度全市职工年平均工资的4倍。 : 1、使用外来从业人员的单位 2、外来从业人员本人(须由用人单位出具证明委托) 1、上海市外来从业人员住院医疗保险的团体被保险人清单复印件(入院当月的) 2、被保险人的身份证复印件 3、出院小结复印件 4、住院医疗费用收据原件及费用明细清单原件(单位留复印件) 5、住院医疗费用由被保险人（即外来从业人员）自己支付的,须用人单位提供证明(如XX单位XXX,于XX-XX时间内住院的医疗费用由XX本人自己支付的),并加盖公章;同时提供被保险人的实名制银行存折复印件（个人结算型帐户） 6、住院医疗费用为用人单位垫付的，须提供被保险人签字确认并加盖公章的” 给付协议书”；同时须在”给付协议书”下方提供用人单位的开户银行及其账号 （本市银行） 7、住院医疗费用为投保单位和被保险人共同支付的，须提供被保险人签字确认 并加盖单位公章的”给付协议书” ，并同时提供被保险人的实名制银行存折复 印件（个人结算型帐户）和用人单位的开户银行及其账号（本市银行） ： 1、申请人直接到保险公司柜面提出理赔申请，并提交上述材料，地址是：上海 市常熟路8号静安广场 团险理赔外劳力住院服务组收 2、用人单位也可以在上述应备材料备齐后用挂号信或快递寄到保险公司，地址 是：上海市常熟路8号静安广场 团险理赔外劳力住院服务组收，邮编：200040（请在信封上注明用人单位的联系电话和联系人，以便及时通知；） 3、如果申请人是用人单位，也可以向保险公司电话提出上门收取理赔材料的申 请，保险公司将在接到申请之日起的7观察家10个工作日内上门收取。 可支持转帐的银行帐户有中国银行活期一本通，工商银行活期存折，建设银行活 期存折，农业银行活期存折和邮政活期储蓄卡（必须是个人结算型帐户） 注意：在投保单位和被保险人共同支付医疗费的情况下，被保险人提供的实名制 银行账户不能使用邮政活期储蓄卡。 ：星期一-星期五9：00~16：30（节假日和双休除外） ： 由于申请理赔时须提供住院当月的保险清单，如果发生住院后尚未收到当月的保 险清单，请妥善保管好上述理赔需要的申请材料，等收到住院当月的保险清单后 再按上述流程进行理赔申请。 ： 1、：上海市常熟路8号静安广场5楼 运营管理部 团险理赔室 2：62078133、62078655、62078654；传真电话：62078643 ： 工伤理赔咨询：95511、95512、62487646、62484792； 养老金咨询：95519 综合保障卡咨询：12333 外来从业人员在参加综合保险期间，因患病或非因工负伤住院医疗的，下列情况 不得享受住院医疗待遇： 1、在非本市基本医疗保险规定的定点医疗机构住院医疗的； 2、因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故、犯罪或拒捕住院医疗的； 3、感染爱滋病毒（HIV呈阳性）或患爱滋病（AIDS）住院医疗的； 4、因先天性疾病、先天性畸形或生理缺陷住院医疗的。 用人单位为其使用的外来从业人员连续缴费满12个月的，或者用人单位为其使 用的外来从业人员在三年内累计缴费满12个月的，外来从业人员可以获得1份老年补贴凭证。 老年补贴保险凭证的额度为，每一缴费月份的上年度全市职工月平均工资的60%的7%之和。 如：今年二月份有缴费，上年度全市职工月平均工资2892，乘以60％，再乘以7％，约等于121元；另，去年三月份有缴费，上年度全市职工月平均工资XX，乘以60％，再乘以7％，约等于XXX元；依次类推，计算缴满12个月的和即为该老年补贴保险凭证的额度。 外来从业人员在男年满60周岁、女年满50周岁时，可以凭身份证明、老年补贴凭证到户籍所在地的商业保险公司约定的机构一次性兑现老年补贴。 日常医药费补贴： 一、外来从业人员在参加综合保险期间可享受日常医药费补贴待遇。标准为 每人每月20元。 二、日常医药费补贴资金按月注入综合保险卡内，卡内金额可累计使用，但 不能提取现金。 三、参加综合保险的外来从业人员可获得“上海外来从业人员综合保险 卡”(以下简称“综合保险卡”)。综合保险卡由上海市劳动和社会保障局委托上 海银行制作，首次发卡实行免费发放。 四、综合保险卡每人一张，外来从业人员在上海就业期间换单位不换卡，原 卡仍可使用。 五、综合保险卡持有人可以到全市使用银联卡POS机的药房购买药品。 综合保险卡持有人可通过上海市劳动保障咨询电话12333查询余额。个人对卡内 资金的使用如有疑义的，也可通过劳动保障咨询电话查询或到指定的服务点查询 交易明细记录。 综合保险卡持有人可以持该卡到街道社会保障服务中心查询综合保险费缴 纳记录。 六、市劳动保障局每月向上海银行发送制卡信息，上海银行根据发送的制卡 信息制作综合保险卡。 上海银行每月定期向各区县外来劳动力管理部门发送综合保险卡，由区县外 来劳动力管理部门负责将综合保险卡送达用人单位。对外来从业人员集中的单 位，区县外来劳动力管理部门应当赴用人单位现场发放。单位在领取上海外来从 业人员综合保险卡时应当履行签收手续。 七、已注入药费补贴资金的综合保险卡，如果持有人自注入资金之月起半年 后不来领取的，硬卡由区县外来劳动力管理部门向单位收回，并由上海银行负责 回收。卡内所注入的资金应返回综合保险基金。 八、持卡人个人基本信息发生变化的，应通过外来从业人员现有单位，到所 在的区县外来劳动力管理部门办理变更手续。市外管中心每月定期将变更信息传 递给上海银行，重新制卡。 九、综合保险卡发生遗失或损坏需要补办的，持卡人应通过上海劳动保障咨 询电话12333办理挂失手续。同时，本人可以凭身份证或其他有效身份证件，通 过用人单位到区(县)外劳力管理部门或指定的服务点办理补卡申请手续；外来从 业人员在就业中断期间需要补卡的，可以直接到指定的服务点办理补卡申请手 续。 十、综合保险卡遗失补卡按银联卡的有关规定收取工本费。 十一、建筑施工企业外来从业人员综合保险日常医药费补贴参照本实施意见 执行。