高碑店市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病体检暨审批表
姓名
性别
年龄
医保证号
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人员
类别
工作
单位
联系电话
简述病情：（诊断、曾住院名称及时间，本人或家属填写）
单位意见：
（章）
年 月 日
体检情况记录及诊断依据（体检医生填写）：
医生签字：
年 月 日
体检医生初步意见：
医师：
慢性病鉴定小组意见：
医疗保险门诊慢性病主要是指：中晚期癌症、尿毒症、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、
精神分裂症、结核病、脑血管病后遗症、冠心病、中期以上糖尿病、高血压III期、血液病、慢性肝炎活动期、肝硬化、免疫系统疾病、消化系统溃疡。
说明：1、申报日期：2009年6月10日至6月30日。
2、申报材料：审批表、近两年二级甲等及以上医疗机构门诊病历本、诊断证明、检查结果单及其他诊断资料（如心电图、化验单、X光照片）。
3、体检程序：按照单位通知的体检日期到指定医院体检，检查完毕后待专家鉴定委员会评定。
4、高碑店市医疗保险管理所印发(本表复印件有效)。
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