心病科中医病历书写模板

心病科中医病历 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 写模板 篇一:中医完整病历模板 中医完整病历模板 姓名:殷福文 性别:男 年龄:52岁 民族:汉族 籍贯:江苏省建湖县 婚姻状况:已婚 工作单位与职别:上海彭浦机器厂 炊事员 入院日期:2010年1月4日 农历:己丑年十一月二十日、冬至最后一天 病史采集日期:2010年1月4日 病史陈述者:患者本人 主诉:上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。 现病史:患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律:一般在饭后2-3小时发作，无放射性痛，偶有嗳气、反酸，未 1 出现呕吐、黑便;腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟，得食则安。服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。3时左右，饮用麦乳糖300ml。继而出现精神萎软，四肢乏力，解黑色糊状大便约150g。20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验(，，，)，血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。 既往史:平素健康，幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种史不详。 系统回顾 五官:牙，上牙右边第4颗曾因“龋病”经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊。 呼吸:无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系统:无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系统:1989年因大便表面有鲜血，诊为“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。 血液系统:无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。 2 泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史。 神经系统:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系统:无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤、手术史:1999年左手背及右手手指外伤，致右手食指1-2节缺损，左手手背疤痕。 中毒及药物过敏史:无。 个人史:生于上海，未到过外地。16岁参加工作。吸烟20年，每天10-20支;饮酒20年，每次饮白酒50ml。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压病史。 家族史:20年前父亲患结核病故;母亲10年前病故，病因不详。姐有高血压病史。二子一女均身体健康。 体格检查 一般情况:体温37?C，脉搏62次/分，脉细缓，呼吸16/min，血压135/82.5mmHg。 发育正常，营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，查体合作。 皮肤:面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗、皮疹、紫癜。胸腹部多处散在红豆大小白斑，针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蜘蛛痣及溃疡。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大、压痛。 头部:无压痛、无外伤、疤痕，头发乌黑光亮。 3 头颅:无畸形。 眼部:眉毛不脱落。睫毛无倒生。双眼皮无浮肿，眼球不突出。睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔对光反射良好，视力较差。 耳部:双侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。乳突无压痛。听力粗测正常。 鼻部:无畸形，无鼻垄、流涕、鼻中隔无偏曲。嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。 口腔:口唇稍淡，无疮疡、皲裂，牙齿上牙右边第4颗缺失，龋蚀，齿龈无肿痛、出血及溃脓。舌质偏淡，舌苔薄白。舌居中，无震颤、萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。 颈部:对称，柔软，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。 胸部:胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称。 肺脏 视诊:呼吸运动两侧对称。 触诊:语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。 叩诊:两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸活动度4cm。 听诊:两肺呼吸阴清晰，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。 心脏 4 视诊:心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨正中线内0.5cm处，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。 触诊:心尖搏动最强部位于第五肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及细震感。脉细缓。 叩诊:心浊音界如下: 左(cm) 2 3 3 肋间 ? ? ? ? 右(cm) 3 5 7 9 听诊:心律齐，心率62/min。心尖部可闻及1级吹风样收缩期杂音，其他各瓣膜部位无杂音，无心包摩擦音，A2P2 腹部 视诊:腹平坦，两侧对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波及肠型。 触诊:(来自:WwW.xltkwJ.cOm 小龙 文档 网:心病科中医病历书写模板)腹柔软，无压痛反跳痛，喜按。肝肋缘下1cm，剑突下3cm，质地柔软，边缘锐，表面清，无触痛。脾脏肋下未触及，肾脏未触及。 叩诊:肝浊音上界位于右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门:外生殖器发育正常，尿道口无分泌物。睾丸双侧等大，无触痛、无肿胀， 5 附睾无结节。肛门胸膝位三点处有绿豆大小皮瓣。 脊柱及四肢:脊柱无畸形，无压痛及叩击痛。四肢无畸形、无静脉曲张及肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常，对称。关节无红肿及压痛，行动自如。右食指末二节缺损。 神经系统:肢体知觉及运动正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睾反射均存在，巴宾斯基阴、及凯尔尼格征阴性。 检验:血红蛋白88g/l，尿常规阴性，大便常规阴性，大便潜血试验(，，，)。 小结: 患者男性，53岁，上腹隐痛1年，伴头昏黑便2次。检查:急性病容，面色略苍白，全身浅表淋巴结无肿大。眼结膜稍显苍白，颈软，两肺呼吸音清晰，心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。腹软，上腹无压痛，肝肋缘下1cm，质软，表面光滑，脾未触及。脊柱及四肢关节正常，右手食指莫二节缺损，左手背疤痕。血红蛋白88g/l。大便潜血试验，，，。 辨证 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 : 病史1年，中脘隐隐作痛，饮不愈，近暖喜按，得食则安，无明显反酸、嗳气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力，继而大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓无结代。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。证候分析:脾胃虚寒，气机不畅，血因寒凝，脉因寒而闭;脉闭则血凝，不通则痛，日久及血，久病入络。伤阳络则血上溢，伤阴络则血 6 下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩之所由来也。 最后诊断(2010-1-12) 中医:1 胃脘痛(脾胃虚寒，瘀血阻络) 2 眩晕(气血两亏)。 西医:1 急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡，胃癌, 2 失血性贫血(急性) 3 食指缺损，外伤性，右食指末二节 4 龋病。 5 眼底出血原因待查。 病程 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 患者殷福文，男，52岁。因上腹部隐痛1年，伴头昏、柏油样便2次，于今日上午经急诊入院。上腹部规律性疼痛，喜暖喜按，得食则安，无明显消瘦。昨日突然感到胃内嘈杂灼热，进热饮料后出现头晕目眩，继而排黑便2次，体温正常，轻度贫血样，血红蛋白88g/l，心肺未见特殊。有较长期饮酒嗜好。舌质淡，脉象细缓。考虑溃疡病并上消化道出血，但患者年龄在40岁以上，故胃癌亦不能排除。目前患者一般情况尚稳定。先予流质饮食、静脉补液。 中医辨证属脾胃虚寒、瘀血阻络、气血亏虚，根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络、活血止血。处方如下: 1 云南白药1瓶，0.5g qid。白芨粉6g bid。 2 炙黄芪15g 桂枝9g 生白芍18g 炙甘草3g 大枣7枚 炒 7 蒲黄9g 五灵脂9g 地榆炭6g 侧柏炭6g 2剂。 今明各1剂，水煎服2次，上午9时煎煮后，一次凉服。下午3时煎煮后，1次凉服。 严格观察病情，明日作血红蛋白、大便潜血等检查，备血。在出血停止后，申请胃肠钡餐、胃镜等检查，以明确诊断。 病程记录:朱春琴 2010-1-5 患者仍感到头晕乏力，解黑色糊状便一次，约200g左右，无腹痛。查血红蛋白75g/l，出血情况尚未完全控制，继续补液。嘱患者绝对卧床休息，并继续严格观察病情变化。 输液中家用止血剂，静滴。 病程记录:朱春琴 2010-1-6 今晨张主任及申主治医师巡诊，病人一般情况尚可，头晕减轻，大便开始转黄，唯面色仍苍白，神疲乏力，脉沉细无力，舌质淡胖，舌苔薄白。 分析:气为血之帅，血为气之母，血去阴伤，气随血亡。应予以摄血。用当归补血汤加味。 全当归9g 炙黄芪15g 杭白芍15g 地榆炭6g 侧柏炭6g 贯众炭6g 炒山药9g 制黄精9g 肥玉竹9g 生地6g 大枣7枚 炙甘草3g3剂，每日1剂，水煎服，上下午各一次。 2010-1-10病程记录:朱春琴 8 今日胃镜检查，见到十二指肠球部近大弯侧黏膜肿胀、充血，有黏膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜样发白斑点，诊断十二指肠球部溃疡。沈主治医师认为从病因、病症分析，溃疡病合并出血为本，贫血为标。根据“甚者独行，间者并行”的原则，考虑应用黄芪建中汤加减，以建中扶脾，益气养血。 病程记录:朱春琴 2010-1-15 今日眼科会诊:视力左0.2，右1.2，双眼晶体皮质轻度浑浊，两眼底下方视网膜可见小片鲜红色出血区，两眼黄斑，可见翳状黑色浑浊。拟诊:1 眼底出血，原因待查。2 两眼老年性白内障，早期。 嘱用中药治疗，减少活动。继续寻查眼底出血原因。 2010-1-20 交班记录病程记录:朱春琴/王光明 患者男性，52岁，已婚，因上腹部隐痛1年，伴黑便头晕1天，于1月4日急诊入院。患者血压135/82.5mmHg，面色微黄，抓甲不荣，舌质淡，脉细，大便潜血阳性。入院后给予补液、云南白药、白芨粉及健脾益气、摄血等法治疗，黑便消失，病情日趋稳定。血压142.5/90mmHg，胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡。因患者视力减退，经眼科会诊发现眼底出血。 目前患者时感头晕乏力，纳食不香，有时大便带有鲜血。血红蛋白92g/l。 9 请注意:1 密切观察血红蛋白变化情况。并注意黑便。2一周后邀请眼科会诊。 2010-1-29 出院记录病程记录:朱春琴王光明 患者上周上腹隐痛1年，伴黑便2次头晕而入我科治疗。入院体格检查:贫血外貌，血压135/82.5mmHg。腹软，无肿块，无压痛，肝脏位于胁下1cm处，脾未能触及，血红蛋白88g/l，大便潜血阳性。入院后给予支持疗法。云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 治疗，病情日趋稳定，腹痛缓解，血压140/90mmHg。大便潜血试验阴性。眼底出血(原因未明)好转。血红蛋白上升至116g/l，肝肾功能正常。今日出院。共住院25日，根据“损其脾者，调其饮食，适其喜温”，出院后继续服用健脾养胃方药。 小建中汤加减: 炙黄芪12 桂枝9 生白芍18 薏苡仁15 红藤9 冬瓜子15 炒山药15 黄精15 玉竹9 甘草3 大枣10枚 7剂。 每日一剂，水煎服，上下午各1次。 出院诊断: 中医:1 胃脘痛(脾胃虚寒，瘀血阻络) 2 眩晕(气血亏虚) 3 圆翳内障(双侧) 4 食指缺损，外伤性，右手食指末二节。 10 西医:1 急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡。 2 眼底出血，原因未明。 3 老年性白内障，双侧。 4 食指缺损，外伤性，右手食指末二节。 医嘱:1 注意寒温，防止受凉。 2 注意饮食调养，不吃生冷、油炸、刺激性食物。 3 休息2周，门诊随访，2个月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。 篇二:中医病历模板 姓名 杨洪进 病区 针灸科 床号 23床 住院号 13070415 入 院 记 录 姓 名:性 别: 年 龄: 婚 否: 民 族: 职 业: 杨洪进 男性 47岁 已婚 汉族 农民 籍 贯: 住 址: 入院日期: 贵州纳雍县 雍熙镇猫场村杨家组 2013-07-21 09:30 记录日期: 2013-07-21 11:30 病史陈述者: 患者本人 可靠程度: 可靠 发病节气: 大暑 主 诉:反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天 11 现病史:患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。3天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见:腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。 既往史:否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、 肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史:患者5年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药 物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约1小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史:出生于纳雍未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史25+年，12-15支/天。无饮酒史。 婚育史:21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体键。 纳雍县中医院病历第 页 12 姓名 杨洪进 病区 针灸科 床号 23床 住院号 13070415 家族史:否认家族性遗传病史。 望闻切诊: 神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常气味。 舌象:舌质暗、苔薄黄。 脉象:脉涩。 体 格 检 查 T36.8? P76次/分 R20次/分BP124/68mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神 13 经系统检查，生理反射存在。病理反射未引出。 专 科 情 况 腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验(+)，直腿抬高加强试验(+)，双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 辅 助 检 查: 腰部CT示:1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出;L4-5、L5-S1椎间盘突出;2、腰椎退行性骨关节病。 纳雍县中医院病历第 页 姓名 杨洪进 病区 针灸科 床号 23床 住院号 13070415 末梢血糖:4.9mmol/L。 初 步 诊 断: 中医诊断:腰痛 血瘀气滞 西医诊断: 1、腰椎间盘突出症 2、腰椎骨性关节炎 医师签名: 纳雍县中医院病历第 页 姓名 杨洪进 病区 针灸科 床号 23床 住院号 13070415 2013-07-21. 12:00 首 次 病 程 记 录 14 患者杨洪进，男性，47岁，因“腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天”于2013.07.21. 09: 30由门诊以“腰痛”收入我科。 病例特点: 1、患者中年男性，以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主。 2、患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按，休息后疼痛减轻。遂就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。3天前患者因搬运重物后，上症复发加重，双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见:腰部刺痛，舌质暗、苔薄黄、脉涩，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。 3、查体:T36.8?，P76次/分，R20次/分，BP124/68mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验(+)，直 15 腿抬高加强试验(+)，双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 4、辅助检查:腰部CT示:1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出;L4-5、L5-S1椎间盘突出;2、腰椎退行性骨关节病。末梢血糖:4.9mmol/L。 中医辨病辨证依据: 患者以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主，故诊断为“腰痛”。患者不慎扭伤腰部，瘀血阻滞，气血不通，不通则痛，故见腰部刺痛，痛处定处，按之痛甚，转侧不利， 纳雍县中医院病历第 页 姓名 杨洪进 病区 针灸科 床号 23床 住院号 13070415 活动受限。此次又因搬运重物，又致瘀血停着，故腰痛复发加重。气血不通，阻滞下肢经脉，故双下肢麻木疼痛。气机阻滞，故腹胀、纳呆。舌质暗、苔薄黄、脉涩为血瘀气滞之象。综观舌脉证，当辨为“腰痛”，证属血瘀气滞，病位在腰部，病性属实。 中医鉴别诊断:本病当与腰软相鉴别:腰软是以腰部软弱无力为特征，少有腰痛，多伴见发育迟缓，而表现为头项软弱，手软、足软、鸡胸等，多发生在青少年。二者容易鉴别。 西医诊断依据: 1、腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天 16 2、查体:腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验(+)，直腿抬高加强试验(+)，双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 3、辅查:腰部CT示:1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出;L4-5、L5-S1椎间盘突出;2、腰椎退行性骨关节病。 西医鉴别诊断:本病还需与骶髂关节结核鉴别，骶髂关节结核是腰痛常见原因之一，一般起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息后减轻，咳嗽加重，晚期可出现寒性脓肿。结合X片，CT检查可明确诊断。 初步诊断: 中医诊断:腰痛 血瘀气滞 西医诊断: 1、腰椎间盘突出症 2、腰椎骨性关节炎 诊疗计划: 1、按针灸科常规二级护理。 纳雍县中医院病历第 页 篇三:最全最佳中医病历书写模板 入 院 记 录 姓名:xxx职业:农 性别:女 住址:xx县xx镇琵琶沟村 年龄:72岁 病史叙述者:患者本人及家属 民族:仡佬族可靠程度:可靠 17 婚姻:已婚 入院时间:2011-12-28 12:10 籍贯:贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03 发病节气:小寒 主诉:反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 现病史:患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT平扫诊断为:“脑梗塞”，并住院治疗(具体治疗情况不详)。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为:脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为:“170,100mmHg”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见:头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 既往史:患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种 18 史不详。 个人史:出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。 婚姻史:适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 3,5天月经史:13岁49岁(无明显阴道流血)。 家族史:否认家族内类似疾病及遗传病病史。 中医四诊:神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻， 脉弦滑。 体格检查 T:36.2?， P:64次,分， R:21次,分，Bp:170,90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d?3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺 19 呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率64次,分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphy sing(,) 肝、肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音5次,分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。 专 科 检查 左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。 辅 助 检 查 心电图示:“ 1.窦性心律，HR:64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖: 6.8mmol/L。 入院初步诊断: 中医诊断:1.眩晕--痰浊上蒙。 西医诊断:1.高血压病3级(极高危组)。 2.脑梗塞后遗症期。 医师签名: 首次病程记录 2011-12-2813:24 20 xxx，女性，72岁，仡佬族，已婚，农，家住:xx县xx镇琵琶沟村6组，因:“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”于2011年12月28日12:10入院。 一.病例特点: 1.患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑梗塞3年，于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为:“脑梗塞”。 2.以“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续性头昏，以中下午时明显。偶尔感头顶部胀痛。近来受凉后出现恶心、呕吐2次，为少许胃液。无喷射性呕吐。无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。 3.入院症见:头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 4.查体:T:36.2? P:64次,分 R:21次,分Bp:170,90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。 5.专科检查:左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。 21 6.辅查:心电图示:“ 1.窦性心律，HR:64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖:6.8mmol/L。 二.入院初步诊断及依据: 中医辩证: 老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。现症见头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。舌淡红，苔白腻，脉滑。根据以上诸症，本病当属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。 中医诊断:眩晕--痰浊上蒙型。 西医诊断及依据: 1.高血压病3级(极高危组):患者老年绝经女性，72岁，既往6年前发现血压增高，最高血压为180 mmHg,间断服用卡托普利片等降压药。以“反复头昏、头胀”为主要症状，入院时查体:Bp:170,90mmHg，故可以诊断。 2.脑梗塞后遗症期:患者有高血压基础疾病。患脑梗塞3年，既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为:“脑梗塞”。查体:左侧鼻唇沟变浅。可进一步行头颅CT平扫予以明确。 三.鉴别诊断: 22 中医鉴别诊断:本病当与中风病相鉴别，中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语;或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。本病痰浊阻遏，郁久化火，痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风。故应警惕。 西医鉴别诊断: 1.继发性高血压:此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无以上基础疾病，故可以排除。 四.诊疗计划: 1.内科护理常规?级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗。 2.予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。 3.中医辩证为痰浊上蒙，治以燥湿祛痰、健脾和胃为法，具体药物组成如下: 半夏15g 白术15g天麻10g陈皮15g砂仁10g 石菖蒲15g 竹茹10g茯苓15g黄芩10g柴胡15g 党参20g 麦冬20g大枣10g 水煎服，每日一剂 4.进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房。 医生签名: 23 出院记录 姓名:xxx 性别:女 年龄:72岁 婚姻:已婚职业:农 民族:仡佬族住址:xx县xx镇琵琶沟村6组。 入院时间:2011-12-28 12:10 出院时间:2012-01-12 09:00 住院天数:13天 入院时情况:患者因:“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”入院。入院时查体:P:64次,分 R:21次,分Bp:170,90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。 入院诊断:中医:眩晕--痰浊上蒙。西医:1.高血压病3级(极高危组)。 2.脑梗塞后遗症期。 诊疗经过:入院后行:心电图示:“ 1.窦性心律，HR:64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖:6.8mmol/L。头颅CT平扫示:“1双侧大脑深部白质多发缺血灶2.脑萎缩”。肝、肾功血糖、血脂、血常规、二便常规均未见异常。入院后先后给卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。 24 出院时情况:患者目前头昏、头胀，双下肢乏力症状较前明显好转，无咳嗽、咳痰。查体:Bp:130,80mmHg。请示叶发东主治医师后，故办理出院手续。 出院医嘱: 1.注意休息，避免“受凉”，进食低盐低脂高热量食物。 2.出院带卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，肠溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。 最后诊断: 中医:眩晕--痰浊上蒙。 西医:1.高血压病3级(极高危组)。2.脑梗塞后遗症期。 手术名称: 治疗结果:临床治愈。 医师签名: 25