危重高危孕产妇转诊通知单
孕妇姓名
年龄
民族
文化程度
住
址
入院时情况(主诉)
亲属
姓名
关系
联系电话
诊疗过程介绍:1.诊断
2.处理简要主要经过:
3.孕妇生命体征:BP: R: P:
4.胎心率: 胎儿(死、活、窒息)
5.宫缩:
6.产科出血情况: 已出血多少毫升
7.已经历的产程时间
转诊
原因
途中
处理
记录
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转出
医院
转诊医生签名
转入时间
护送者姓名、身份
转入医院
接诊医生签名
转入时间
转诊工具
向转诊单位反馈结局:1.抢救成功;2.抢救失败;3.入院时已死亡
接受转诊的单位向卫生局报告转诊结局:1.抢救成功;2.抢救失败;3. 入院时已死亡
向转诊单位反馈转诊评价:1.及时;2.延误;3.应纠正的情况