美国非移民签证申请
表
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1 护照号码 2 护照签发地
城市
国家
省份
3 颁发您护照的国家名称 4. 护照签发日期 5. 护照有效期至
日 月 年 日 月 年 6.姓（与护照所示一致）
7.名（与护照所示一致）
8.曾用姓氏（未婚时称呼，宗教用称呼，工作用称呼，化名）
9.曾用名字 10.出生日期 日 月 年
11出生城市 12 国籍
城市 省份
国家
13 性别 14 身份证号码 15 家庭住址（包括国家，邮政编码，省，市，街道，单元号码）
街道地址
城市 省份 邮政编码 16 住宅电话 工作电话 移动电话
住宅传真 工作传真 寻呼机
17 婚姻状况 18 配偶姓名 （若离婚或分19 配偶的出生日期 已婚 单身 居也应填写此项，配偶姓名
包括其未婚时的姓名） 日 月 年
丧偶 离异 分居
20 就职的单位名称或就读的学校名称
学校或单位名称 地址
21 现时职业 22.抵美日期 23 电子信箱地址 （如已退休，请填写“退休”，（如已知具体日期，请填写
学生请填写“学生”） 具体日期）
日 月 年
24 在美期间住址
街道地址1
街道地址2
城市
省份（州）
邮政编码
25 在美国联系人的姓名或组织者的姓名以及联系方式
姓名 住宅电话
工作电话 移动电话
26 拟在美停留时间 27 此行目的
28 此行费用由谁承担 29 您是否去过美国 是 否
何时 ？ 日 月 年
（最近一次）
停留多久
其他的去美国的经历
30 您是否获得过美国签证 是 否 31 您是否有被拒签的经历 是 否
（最近一次） （最近一次） 何时 日 月 年 何时 日 月 年 何地 何地
哪种签证 哪种签证
其他的获得美国签证的经历 其他的被拒签的经历 32 您是否有意在美国就业 是 否 33.您是否有意在美国就读 是 否 如有意就业，请写出美国雇佣公司的名称和地址 如果有意就读，请写出美国学校的名称和地址
34 赴美同行人的姓名 ，与您的关系
35 你的签证是否被吊销过 是 否 36 是否有人为您申请过移民签证
是 否
如果有，是谁？
37. 下列亲属中是否有人已在美国？他们是否是美国合法永久居民或美国公民？请注明“在美国”或“不在美国”。
如选择“在美国”，请注明其在美国的身份 (即是美国合法永久居民还是美国公民，是否正在美国访问、留学、工
作等)。
在 不在 夫/妻 在 不在 未婚夫/未婚妻 在 不在 父/母_ 在 不在 儿子/女儿 在 不在 兄弟/姐妹
38. 请注意：每位申请人必须通读并回答下列所有问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
。 有关法律把几类人界定为不准进入美国的人，故不得向这些人签发签证(但事先得到酌情 免除者除外)。下列各项是否适用于您？
是 否 您是否由于犯有任何罪行而曾经被逮捕或被判有罪---即使后来得到了宽恕、赦免或受益 于其他类似措施？您是否曾非法分发或出售过受控物品(毒品)？是否曾从事卖淫活动或 曾为卖淫者拉客？
是 否 您是否曾经被美国拒绝入境或成为递解出境听证的对象？是否曾以欺骗或故意作假及其 他手段企图自己得到或帮助他人得到美国签证或任何其他移民福利、企图自己或帮助他 人进入美国？
是 否 您是否曾在1996年11月30日以后以学生身份到美国公立
小学
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或公立中学就读而未向学校 补偿费用？
是 否 您希望进入美国是否是为了从事违反出口控制的活动， 为了从事颠覆恐怖主义活动否有其他非法目的？您是否是目前被美国国务卿认定的恐 怖主义组织的成员或代表？您是否曾参加过德国纳粹政府指使下进行的迫害？您是否 参加过旨在种族灭绝的屠杀？
是 否 您是否曾违反过美国签证的有关规定？是否曾非法进入美国或曾被美国递解出境？
您是否曾拒绝把身为美国公民但身处美国境外的子女的监护权移交给美国法庭享有监护是 否 权的人？
是否曾违反法规在美国投票或为达到逃避税务的目的而放弃美国国籍？ 是 否
您是否曾感染对公共健康有影响的传染病或患过构成危险体质病变或精神病？是否曾滥 用毒品或药物？是否用毒成瘾？ 是 否
对上述任何问题的肯定回答并不自动意味着您无资格获得签证，但您的回答中如有任何 一项是肯定的，您本人要到签证处当面说明。 是 否
39.本申请是否由他人代为填写
是 否
（如由他人代为填写，请代笔人填写第40项）
40本申请表填写人
姓名 与申请人关系
地址 代笔人签名
41我特此确定，本申请表所有问题本人都已通读领会，本人确信任何谬误或误导之辞都可能导致永远被拒签，
或永远不得进入美国。本人确知，签证持有者如被认定为不许入境者，则不得因持有签证和自动享受抵达入境
口岸即可进入美国的权利。
申请人签名 日期 日 月 年
浙公网安备 33021202002483