nr02 十一学校国际交流生志愿者接待家庭报名
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北京市十一学校2011-2012学年国际学生志愿者接待家庭报名表
请根据你家的实际情况在, ,处划“?”。 编号:______________ 学生姓名 性别 出生日期 年 月 日 家庭电话 手机 Email 1 寸 近 照
,请贴好照片或 班 级 班主任 附上电子版证件
照片, 家庭住址
工作单位 父亲姓名 年龄 联系方式 职务
工作单位 母亲姓名 年龄 联系方式 职务
1.居住位置:
城市中心( ) 近郊 ( ) 远郊 ( )
2. 从你家到北京市十一学校约______________ 公里。
1,打的～需要____ 小时____ 分钟 2,乘公共汽车～需要________ 小时_______ 分钟
3,骑自行车～需要____小时____分钟 4,步行～需要______小时___________分钟
3(居住面积:________室__________厅～约_________平方米
是否可为来华交流学生提供单独卧室, 是, , 否, ,
4(选项说明。
1,你家希望接待: 男生, , 女生 , , 男女生皆可, , 家庭居住 2,2011年10月8日至16日期间～你家是否希望接待澳大利亚堪培拉文法学校的交流学生, 是, , 否, , 情况说明 3,2011年10月16日至10月23日期间～你家是否希望接待英国Reading School学校的交流
学生,
是, , 否, ,
4,你家希望接待交流学生的时间,可多选～在合适的选项后划“?”
1. 两周, , 2. 一个月, , 3. 三个月, , 4. 六个月, , 5. 十个月, ,
5(你家庭的月收入:
4,000元以下, , 4,000,12,000元, , 12,000元以上, ,
6. 请简单介绍你家周围的环境:,居民、公共交通、商店等,
1( 你的家庭成员中:
_________ 会讲:英语, ,法语, ,德语, ,日语, ,或____________
_________ 会讲:英语, ,法语, ,德语, ,日语, ,或____________
_________ 会讲:英语, ,法语, ,德语, ,日语, ,或____________
2.你以前在家中接待过外国学生吗, 是, , 否, ,
家 庭 3.你的家庭成员中是否有人患有某种疾病,是, , 否, ,
生 活 如果有～请做简要说明:
情 况 4.你的家庭成员中是否有人吸烟, 是, , 否, ,
如果是～______________(谁)吸烟
5(你家是否有特别的饮食习惯, 是, ,请简要说明_________________________
否 ( )
6. 家里是否饲养宠物, 是, ,请详细说明_________________________
否, ,
,如工作日期间的家庭活动、周末活动安排等, 简要介绍你
的家庭生活
简要介绍每
个家庭成员
的兴趣爱好
你为什么想
接待交流学
生,你的家 庭成员是否
都同意接待
交流学生,
你希望被接
待的学生在 家里承担什
么家务,
你希望被接
待学生在你 家遵守什么
规矩,
,如家中是否有电脑～孩子是否与父母同住～家庭交通工具等, 其他希望说
明的情况
,性格、特长、交往能力、学习成绩、外语能力、身体状况等,
个人情况 简 介
学生签字:
家长意见
签字 父亲:
母亲:
十一学校国际部联系方式:
Tel:88625571 Fax: 88279193 Email: shiyiexchange@gmail.com 联系人:肖老师、皮老师、李老师
浙公网安备 33021202002483