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选举官渡区第届人民代表大会代表选民委托书存根年月日外出选民姓名户口所在地及选区外出原因被委托投票人姓名户口所在地及选区有何凭证说明：委托书兹因本人外出，不能返回参加选举，特委托选民代为投票。委托人：认可单位（盖章）年月日

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