(二)湖北省妇幼保健机构管理评审标准(三级)

(二)湖北省妇幼保健机构管理评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 (三级) （二）湖北省妇幼保健机构管理评审标准（三级） 分评审指标 评审内容 评审方法 评分标准 值 1 机构管理 130 1.1依法执业 25 ?《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、?查看《医疗机构执业许可?未按时校验扣1分，未及时变1.1.1严格执行医疗卫生管理4 床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更 证》正本及副本、变更记录 更注册扣1分 法律、法规和规章 ?未经批准不得擅自改变或加挂机构及诊疗中心名称 ?实地查看 ?名称不符合规范扣1分 ?问卷考核院领导班子、有关职能处（科）室负责人、部 ?及格率低于90％，每下降 分科主任、护士长(共10人)对卫生法律、法规的知晓情况 10%扣0.5分。 ?组织考试 3 ?医院编写卫生法律、法规、规章等汇编并发放给职工，查资料和相关记录 ?未提供汇编扣1.5分；少1次1.1.2医务人员严格遵守医疗定期组织职工学习《执业医师法》、《母婴保健法》、《母婴培训记录扣1.5分 卫生管理法律、法规、规章 保健法实施办法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机?有1例违法、违规现象扣1 构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，每年分 不少于2次,并有记录 ?了解医务人员有无违法、违规现象 1.1.3按照卫生行政部门核准4 ?诊疗科目设置与卫生行政部门核准的诊疗科目一致，在?查看文件 ?1个诊疗科目与核准文件不的诊疗科目执业，严禁使用非名称使用上符合卫生部《诊疗科目名录》的规范要求 符合扣2分 卫生技术人员从事诊疗活动 ?卫生技术人员均取得相应资格并注册，医师需持有《医?查看人事名册、随机抽查至?使用1名无执业资格的卫生 师资格证书》、《医师执业证书》，护士需持有《护士执业少20名医护人员 技术人员扣2分 资格证书》，医生、护士在法定时限内办理变更、注销等 手续 ? 开展婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、结扎手术?查看相关文件，同时抽查至?一项未经批准扣2分，1名从4 1.1.4依照《母婴保健法》提及终止妊娠、助产技术服务，必须经卫生行政部门审查批少10名从业人员 业人员无相关证书扣1分，未及供母婴保健技术服务 准，取得《母婴保健技术服务执业许可证》，从业人员须 时校验扣0.5分 持相应的《母婴保健技术考核合格证》，证件在规定的时 间内审核校验 ?现场查看，抽查各项工作开?每缺一项专项技术服务扣 ? 依法开展新生儿疾病筛查、产前筛查或诊断、出生缺陷展记录。 0.5分。 监测、预防艾滋病母婴传播等服务 1.1.5专业技术人员具备相应2 ?各专业技术岗位任职符合准入规定 ?查看文件 ?1个岗位不符合准入规定扣2岗位的任职资格，不得超范围?专业技术人员无超范围执业情况（轮转学习除外） ?查看人事名册、随机抽查至分 执业 少20名医护人员 ?1名超范围执业扣1分 1.1.6加强各科室服务能力建5 ?床位数?100张，妇产科、儿科床位相加?医院总床位?1项不达标扣2分 ??查统计报表和医院文件 设，提供与其功能任务相适应数60% 的医疗保健服务 ?在执业许可证规定诊疗科目内，妇产科应设妇科和产 科，儿科应设有新生儿科及NICU病房 ?保健科室：设有2个以上一级科目，其中妇女保健科、?缺一个科室扣0.5分； 儿童保健科分别设有12个以上二级科目 ??缺1个科室扣0.5分，1 个 ?医技科室：必设药剂科、检验科、放射科、病理科、输科室不具备开展正常工作的条???实地查看科室设置 血科（血库）、手术室、超声科、心电图室、消毒供应科件与设备扣0.5分 （室）、营养科，各科室具备开展正常工作的条件和设备 1.1.7建立健全各项规章制度3 ?各项规章制度健全 ?查相关制度 ?规章制度不健全扣1分 和岗位责任制 ?实行岗位责任制 ?查阅岗位责任制文件 ?未实行岗位责任制扣0.5分 ?职能部门负责人知晓相关制度 ?随机抽查5名职能部门负?1人对制度或职责不知晓扣 责人 0.5分 1.2组织机构和管理 14 1.2.1组织机构设置合理，能5 ?管理组织健全，定期召开职代会，有民主管理和院务公?查看相关文件和会议资料 ?管理组织不健全扣0.5分；未 满足各项管理工作需要 开及财务公开制度，院领导分工明确 ?查阅相关资料 定期召开职代会扣0.5分；未对 ?医务、保健、护理、财务、信息、健康教育、人力资源、重大事件实现民主决策或未实 后勤保障等部门独立设置，独立或合并设置院感、传染病、行院务公开扣0.5分；院领导无 设备、共青团、纪检、监察等部门，有明确职责及分工 明确分工扣1分 ?缺1个职能部门扣1分 2 1.2．2实行院长负责制，院5 ?实行院长任期目标责任制，由卫生行政部门或职代会进?查看相关任职文件、对院长?无制度扣1分；无考核记录扣级领导将主要精力用于妇幼行考核 的考核文件 1分 保健管理工作。 ?院长定期行政查房，研究妇幼保健管理的相关问题，每?查看院领导工作日志或院?1年内少1次记录扣0.5分 ?无分管院长扣1分，业务不熟 月不少于1次，并有相应记录 长办公会记录 ?有专职院领导分管妇幼保健工作，并熟悉业务 ?抽查考核分管院长或主要悉扣1分。 ?院领导班子定期研究妇幼保健工作，每季度?1次，并院领导。 ?未定期研究保健工作扣1～4 解决实际问题 ?查看院党委会或院长办公分，未解决实际问题扣1～4分 会记录等有关资料 ?院主要负责人经常下基层督导：每年?4次 ?下基层每少一次扣1分。 ?查下基层督导记录。 1.2.3院级领导接受省级以上2 ?有院领导定期参加卫生行政部门组织的医疗保健机构?抽查2名院级领导参加培?1人无培训笔记扣1分 卫生行政部门组织的医疗保管理专业知识培训的记录 训的笔记 健机构管理专业知识培训，了 ?现场考核1名院领导 解和掌握国家有关卫生管理?院领导学习卫生管理法律、法规及部门规章 ?对相关法律法规等不知晓扣法律、法规和规章以及有关卫 1分 生政策 1.2.4建立院、科两级管理责1 ?有院领导、科主任管理责任制及奖惩制度 ?查看相关管理文件 ?未建立院、科两级管理责任制任制，落实奖惩制度 ?奖惩制度落实到位，有奖惩记录 ?查阅检查前1年的奖惩记扣1分 录 ?无奖惩记录扣1分 1.2.5制定年度工作 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 和1 ?制定中、长期发展规划和年度工作计划，计划在医疗部查看相关文件 ?未制定中、长期发展规划扣1中、长期发展规划并组织实施 分应突出医疗质量、医疗安全的目标，在保健部分应突出 分；未制定年度工作计划扣0.5 提高妇女儿童群体健康水平的目标 分；目标不突出扣0.5分 ?有组织实施计划的措施及实施记录 ?无措施扣0.5分 1.3人力资源管理 30 1.3.1各科室人力资源配备合6 ?有人力资源配置 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，有随工作任务变化，增减编制与查看人事统计报表和医院文?无人力资源配置方案扣1分；理并满足工作需要，专业技术调动人员的机制 件 无增减编制和调动人员机制扣人员应当具备相应岗位的任?行政后勤人员占职工人数的比例?25% 1分 职资格 ?卫生技术人员占全院总人数?75% ?超出比例1%扣1分 ?保健专业卫生技术人员按照每万服务人口1～1.2人的?低于标准扣1分 标准配备 ?配备比例不达标扣2分 ?临床专业卫生技术人员按照每张病床1.7人的标准配?配备比例不达标扣1分 备 3 1.3.2各管理部门负责人应当2 有管理部门负责人参加管理及法律、法规等培训的制度及?查看培训记录 ?无培训记录扣1分 接受相应管理和法律、法规、记录 ?抽查2名管理部门负责人 ?1人考核不合格扣1分 规章等知识培训 1.3.3建立卫生专业技术人员3 ?有卫生技术人才培养和梯队建设制度 ?查看制度 ?无制度扣1分 梯队建设制度、继续教育制度?有卫生技术人员继续教育制度、计划、实施记录及其必?实地查看继续教育设备设?无继续教育制度、计划扣1并组织实施 要设施，对卫生技术人员有系统的学分管理。 施 分，无实施记录扣1分，无学分 ?有院内卫生技术人员培训制度和实施记录。 ?查阅各级医师培训制度及 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 及档案扣1分 记录 ?无制度扣1分，无记录扣1 分 ?查看培训计划、制度 ?无培训学习计划或制度扣1 ?查看全年考核资料，现场抽分 ? 有业务学习、培训计划、制度 1.3.4加强专业技术人员的业考3—4名专业人员 ?无考核资料或考核不全扣1 务学习、培训，专业技术人员?查看业务培训记录 分，一人次不达标分别扣0.53 ?专业技术人员“三基三严”考核，考核覆盖率达100％ “三基三严”考核人人达标 分 ?业务科室每月组织一次本专业业务学习 ?每缺一次扣1分，扣完2分为 止 1.3.5实行专业技术人员进修2 ? 中初级专业技术人员实行定期进修制度 ?查看保健与临床进修安排?未实行进修制度不得分，制度学习制度。 ? 新进人员实行轮转制度，轮转期1年 表等资料，询问相关业务人 落实不力扣1～2分，进修对象 员 不符合要求扣2分 ?相关文件及科室排班表 ?未实行轮转制度扣1分，轮转 期不够扣0.5分 1.3.6聘用的三级医师结构合3 ?临床科室医师?0.2人/床，聘用医师满足医院工作需查人事档案，并抽查3个临床?1个科室医师数低于标准扣理。 要 科室，2个保健科室 0.5分 ?临床、保健科室聘用医师结构合理，高级?中级?初级?医师结构比例不符合要求扣 ＝1?2?4 0.5分 4 1.3.7护理人员的数量与梯队2 ?护理人员占卫技人员总数50%以上（不含非护理岗位上查看人事部门统计资料 ?护理人员总数达不到要求扣结构合理，满足保证护理质量有护士职称的人员） 1分 的需要 ?护师以上占护理人员比例30%以上，护理人员大专以上 学历占40%以上；护理部主任应具备本科以上学历或副主?1项达不到要求扣0.5分 任护师及以上职称，有五年以上护士长工作经历；护士长 要有专科学历、护师及以上职称，有三年以上护理工作经 验 1.3.8医技人员的学历和专业1 医技人员本科以上学历占40%以上，副主任以上技师?主查看人事部门统计资料 ?学历达不到要求扣0.5分 知识结构合理 管技师?技师＝1?2?4 ?人员结构不合理扣0.5分 1.3.9加强重点专科建设和人4 ?有重点专科建设规划和实施方案，临床重点专科?1个，?查文件及证书 ?无规划或方案扣2分；缺重点才培养，人才结构合理 省级保健重点专科?1个 专科扣2分；多1个重点专科加 ?重点专科医师学历结构：至少有1名硕士，中青年医师 2分 全部是本科以上学历 ?抽查1个重点专科 ?比例不达标扣2分 ?重点专科学科带头人应担任同级专业委员会副主任委?抽查2个重点专科学科带?1个重点专科学科带头人未 员以上或上一级专业委员会常委以上职务，三年内至少有头人技术档案 担任相应学会职务扣0.5分1 1篇论文在中国重要、权威期刊上发表 个学科带头人1项未达标扣0.5 分 1.3.10实行岗位职务聘任制 2 ?对各类人员实行岗位职务聘任制 查文件及聘任 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 档案 ?无制度扣1分 ?对技术人员实行职称评聘分离制 ?未实行评聘分离扣1分 1.3.11有相应的卫生专业技2 制订卫技人员配置标准、聘用办法与程序、实际服务能力查阅医院人事文件 未制定文件和程序扣2分；未建术人员配置、聘用与实际服务评价办法与程序，并建立个人技术档案，每两年评价1次 立个人技术档案扣1分；未定期能力评价的制度和程序 评价扣1分 1.4科研管理 10 1.4.1医院制定科研管理制2 ?制订科研管理制度，制度中有科研支持措施，并落实 ?无科研计划或有计划未落实度， 对科研工作给予支持，3 ? 制订科研计划，并组织实施 扣2分 查文件及有关记录 年度有科研计划，并组织实施 ?无制度扣3份，无支持措施扣 1分，未落实扣1分 1.4.2医院每年有科研经费投2 ?每年有科研经费投入，不低于同期医院业务收入的1％ ?无投入扣2分，经费不达标扣入， 科研工作取得一定成绩 3 ?近两年至少一项市级以上科研成果通过鉴定 查文件及有关记录 1分 ?科研成果不达标扣3分 5 1.5医疗、医技、药事、输血8 管理 1.5.1建立健全医疗质量、病3 ?有医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委?查医院文件 ?缺1个管理组织扣1分；1 个案、药事、感染、输血等管理员会、医院感染管理委员会及输血管理委员会等组织机 组织无工作制度和职责扣0.5组织及其工作制度，职能明确 构，并有工作制度和职责要求 分 ?各管理组织定期召开工作会议，研究和部署质量和安全?查会议记录 ?1个组织无会议记录扣0.5分 改进工作 1.5.2建立医疗风险预警机2 ?有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预?查看相关资料 ?未建立预警机制扣1分 制，增强反应和处理能力 警机制和应急预案 ?职能部门负责人熟悉应急预案 ?抽查相关部门负责人2名 ?1名对预警机制不知晓扣1分 1.5.3职能部门能够及时、妥3 ?建立纠纷接待、登记、调查、处理机制 ?模拟纠纷投诉，查看职能部?无相关机制扣2分 善处理医疗保健纠纷，协调医 门处理纠纷的及时性与有效?无纠纷登记本和记录扣1分；患关系 ?每起纠纷有登记和详细记录，有依法处理意见或结果 性 每起纠纷无处理意见或结果扣 ?查阅纠纷的登记记录 0.5分；纠纷处理不及时扣1分 1.6应急管理 5 1.6.1制定突发事件（包括突2 ?根据卫生行政部门要求制定应急预案 ?查看文件 ?无预案扣1分 发公共卫生事件、灾害事故 等）应急预案并组织演练 ?进行演练，并有记录 ?查看演练记录 ?无演练记录扣1分 1.6.2承担突发公共卫生事件1 有承担紧急医疗救援任务的组织机构、人员分工和设备及查看文件 无文件或相关制度扣1分 和灾害事故的紧急医疗救援药品保障制度 任务 1.6.3能够及时、妥善处理医2 制定相关预案，相关人员在规定时间内到达现场；院领导查看文件 无预案扣1分，其它1处不符合院内部发生的突发事件 或职能部门负责人到场；院领导或职能部门负责人能提出现场演练 要求扣0.5分 处理意见 1.7信息系统 10 6 1.7.1能够系统、及时、准确 ?有信息管理组织体系，包括管理与技术支持两个方面 ?查信息管理相关文件 ?未建立组织体系扣1分 地收集、整理、分析和反馈有3 ?建立信息中心或中心机房，网络布点及硬件满足需要 ?现场查看网络情况及财务?网络建设1处不能满足需要关医疗保健质量、安全、服务、?能随时调阅医疗保健质量、安全、服务、费用和绩效信报表 扣0.5分 费用和绩效的信息 息 ?现场测试信息系统 ?不能现场调阅有关信息扣1 分 1.7.2信息系统满足妇幼保健2 ?信息系统满足妇幼保健机构管理、保健、医疗、护理、查资料 ?1处不能满足需要扣0.5分 机构管理和医疗保健工作需医技及相关部门的信息输入、输出需要 要 ?统计系统符合《湖北省医疗机构统计规范》 ?统计系统不符合规定扣1分 1.7.3信息系统（HIS）符合3 ?信息系统应符合妇幼保健信息系统基本功能规范、《医?查文件 ?不符合要求扣1分 《医院信息系统基本功能规院信息系统基本功能规范》的要求 ?查原始资料 ?无分析或无评价扣0.5分 范》的规定和有关妇幼保健信?信息系统建设过程中要对临床、保健、管理部门的需求?现场查看并测试信息共享?不能实现信息共享扣1分；法息系统基本功能有关要求，与进行分析并对实际满足程度进行评价 能力 定报表不能实现网上直报扣其他医疗机构、卫生行政部门?通过网络等形式实现信息共享，卫生行政部门法定报表0.5分 能够实现信息共享。 能实现网上直报 1.7.4信息系统运行稳定、安2 ?有信息管理的规章制度、操作规程、应急方案和管理日查文件 1处不符合要求扣0.5分 全 志，包括数据库维护、用户权限控制、系统和数据安全、查工作记录 数据备份与灾难恢复、故障排除等内容 ?信息管理部门有保障信息真实性、准确性、安全性、保 密性的检查记录，对存在问题有分析和整改措施。 1.8财务管理 18 1.8.1只能设置一个财务管理4 ?设置唯一的财务管理部门，实行统一管理 实地查看、查文件、查岗位职?财务未集中统一管理扣4分 部门，并按工作需要科学设置?会计人员必须取得从业资格证书，持证上岗 责 ?1人无会计从业资格证扣1分 会计岗位，一切财务收支、核?财务处（科）设置会计主办、稽核、分类会计岗位（如?、?其中1项达不到要求扣算工作必须纳入财务部门统药品、材料、往来款项核算等） 0.5分 一管理。 ?会计档案有专人管理、专柜、专室按规定保存 7 1.8.2按照《会计法》、《医院4 ?执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》、查记帐凭证，查会计帐薄，查?1个制度未执行扣0.5分 会计制度》、《医院财务制度》、《事业单位会计核算制度》 相关证明、文件和制度 《事业单位会计核算制度》及?科学、合理、完整设置会计帐薄、会计帐户、会计科目、?1处设置不合理扣0.5分 国家有关规定，设置会计科备查薄 目，建立账簿，进行会计核算、?规范地编制记帐凭证、登记帐薄，及时编制会计报表。 ?1处不规范扣0.5分；编制报编制会计报表。 ?对不具备法人资格的二级单位要进行统一规范的核算表不及时扣0.5分 和管理 ?未进行统一核算扣2分 1.8.3按照《预算法》和财政3 ?按上级有关规定和业务计划，科学合理、真实、完整地?查预算及审批文件 ?未编制预算扣2分；未得到批部门关于预算管理的有关规编制收支预算，报上级业务主管部门或职代会批准 准扣0.5分 定，科学、合理、真实、完整?按上级业务主管部门的有关规定和要求及时进行年终 ?未进行年终决算扣1分 地编制医院收支预算，并严格决算 ?查决算分析报告 ?未经批准调整预算扣1分 执行预算。 ?正确执行预算，增加或调整预算应有调整方案并报院长?查调整方案及院长办公会 办公会审批 审批记录 ?无分析报告扣0.5分 ?对年度财务收支进行专题分析 ?查分析报告 1.8.4建立内部财务管理和内2 ?建立内部审计制度，年收入3000万元以上或拥有300查看文件及工作记录 ?未建立内部审计制度扣1，未部稽核、控制制度。 张病床以上的妇幼保健机构，应当设置独立的内部审计机 按要求设置审计科室配备专职 构，配备专职审计人员 人员扣0.5分 ?内部审计报告有院长的审阅与批示 ?无院长审阅批示扣1分 1.8.5建立规范的经济活动决2 ?建立规范的重大经济决策机制和程序 ?、?、?查看相关文件 ?无相关机制和程序扣1分 策机制和程序，重大项目集体?建立重大经济事项领导负责制和责任追究制 ?抽查5项50万元以上经济?无制度扣1分 讨论后按规定程序报批。实行?建立医院经济合同（协议）审定领导小组 项目的申报、审批材料或医院?合同未审定扣1分 重大经济事项领导负责制和?重大项目集体讨论、审批 领导会议讨论记录 ?有1项未按规定报批或无会责任追究制，责任落实到人。 议讨论记录扣1分 1.8.6建立综合目标考核制度 2 ?制定院科两级绩效考核制度（包括质量指标、服务指标、查看文件、条例、财务收支帐?无制度扣2分 效益指标） 目 ?无考核条例扣0.5分；未定期 ?建立绩效考核办法，定期考核，每季度?1次 考核扣0.5分； 1.8.7严格执行国家价格政1 ?有专职或兼职物价管理员 ?查文件及实地查看 ?无物价管理员扣0.5分 策，严格管理医疗保健服务收?各项收费符合国家、省、市物价政策 ?抽查20项收费项目（门诊、?1项收费不符合规定扣0.5分 费和药品价格 住院各10项） 8 1.9建设、设备和后勤保障管10 理 1.9.1发展建设应当符合区域1 拓展业务用房、增加床位、设置分院或其它分支医疗保健查审批文件 ?1项设置不符合规划扣0.5 卫生规划和医疗保健机构设机构，应符合区域卫生规划，并经卫生行政部门和其它有 置规划 关部门的审批 ?1项未经过审批不得分 1.9.2建筑布局应当体现“以1 建筑布局合理，室内采光、色彩设计等符合卫生学、美现场查看 1项不符合要求扣0.5分 病人为中心”的服务理念，满学要求，并符合妇女儿童心理、生理特点 足医疗保健服务流程需要 1.9.3按国家法律、法规、规1 ?实施基本建设项目有可行性论证和行政审批文件，需招查阅资料 ?无行政审批文件或未按要求定组织实施基本建设项目 投标的项目按要求进行招标 现场查看 招投标扣0.5分 ?万元以上旧房维修应有维修计划及预算资料 ?无维修计划及预算扣0.5分 ?无危房 ?有危房扣0.5分 1.9.4对设备实行科学管理，2 ?大型设备（30万元以上）采购要进行可行性论证 ?查可行性报告 ?无可行报告扣1分 购置大型设备必须经过严格?配置甲、乙类品目的大型医用设备应有卫生行政部门的?查阅大型设备的行政许可?1件甲、乙类设备未按规定取的可行性论证。属于《大型医批复文件 批文 得行政许可扣2分 用设备配置与使用管理办法》 规定的甲、乙类品目的大型医 用设备，按照规定申请配置许 可。 1.9.5建立健全医疗设备管理2 ?制定医疗设备采购、保养维护与更新相关制度 ?查阅文件 ?无制度扣1分 制度，设备处于完好状态 ?定期保养和维修，万元以上设备有档案,设备运行状况?查阅档案资料，现场查看5?无相关记录扣1分，未建立设 完好 件万元以上设备，检查是否处备档案扣0.5分，有1件设备不 于完好状态及有无维护记录 能正常运行扣0.5分 1.9.6加强大中型医疗设备合1 30万元以上设备定期进行应用情况分析，有年度分析报查阅大中型设备应用分析报有1件设备未进行应用情况分理应用情况分析 告，有反馈和相关措施 告及归档资料 析扣0.5分 9 1.9.7后勤保障满足业务工作2 ?成立后勤保障机构，有工作制度及职责 ?查文件和工作记录 ?无健全的机构及制度、职责扣需要。向住院患者提供治疗饮?后勤为临床保健提供卫生保洁和物流配送服务，有服务 0.5分 食，其种类、质量能够满足患流程和规范，做到三下（下收、下送、下修），保证三通?模拟事故现场，查看后勤保?无流程或不规范扣1分；后勤者治疗需要。 （水通、电通、气通），不发生三漏（漏水、漏电、漏气）。 障的及时性与有效性。 服务1处不符合要求扣0.5分 ?建有餐厅和营养配餐室，配有营养师 ?现场查看 ?未向住院患者提供治疗饮食 扣1分；无营养师扣0.5分。 310 2.1 保健质量管理 100 2.1.1保健综合业务 70 2.1.1.1结合卫生行政部门制有保健工作年度计划，有工作实施记录 ?无计划不得分，内容空洞，无?查看指工作计划 定的妇幼卫生工作规划，制定8 指标和措施各扣2分 ?查看工作计划落实记录 保健工作计划，并组织实施 ?不落实扣4分 无分析报告扣3分，报告不及时2.1.1.2 每年为同级政府和每年向同级卫生行政部门和上级指导单位提供当地妇幼查看年度分析报告，了解分析扣3分，报告不合要求扣2分，卫生行政部门提供有价值的8 保健工作情况分析报告（包括各项指标完成情况、存在的报告的有关干预措施落实程干预措施技术上缺乏可操作性妇女儿童健康状况分析报告。 问题及干预措施) 度。 扣4分 2.1.1.3 开展妇幼卫生流行?每年开展妇幼卫生流行病学调查 ?1项 ?查看年度调查记录资料。 ?未开展流行病学调查扣4分。病学调查，为制定妇幼群体防 ?查看根据调查开展防治工作资料不完整扣1分 治规划和干预措施提供依据;8 ?有针对性开展防治工作?1项 的实施记录。 ?未开展针对性防治工作扣4有针对性地开展群体性防治分。资料不完整扣1分 工作。 ?每年定期开展专业技术培训?2次 ?查看年度培训资料 ?无培训计划扣1分，无培训材2.1.1.4成为本地区妇幼卫生 ?查看接收基层单位进修记料扣1分，培训少一次扣2分。 工作技术与业务培训中心，指?接收基层妇幼保健人员进修培训 录 ?未接受进修或接受基层妇幼导基层开展适宜技术和实施10 ?指导基层开展妇幼保健新项目和适宜技术 ?查看年度指导基层开展新保健系统进修人数占总进修人妇幼保健项目，解决疑难问技术项目的资料 数的未达60%以上扣2分。 题。 ?未指导基层开展适宜技术扣2 分。 10 ?配合卫生行政部门，依法做好本地区母婴保健技术服务?现场查看，抽查各项工作开?无技术指导扣2分，管理不力2.1.1.5在同级卫生行政部门的管理及指导，每半年1次 展记录 扣2分。 的领导下，加强母婴保健技术 ?看办证登记 ?违规办证一本扣2分，管理不服务及《母婴保健法》法律证8 ?加强《母婴保健法》法律证件（出生医学证明、母婴保?查看督导记录，与基层工作力扣2分。 件的管理，督导基层贯彻实施健技术服务执业许可证、母婴保健技术考核合格证）的管人员交谈 ?未督导或督导不力酌情扣2《母婴保健法》。 理 分。 ?就贯彻执行《母婴保健法》对基层进行督导检查 2.1.1.6开展规范性孕产妇死在卫生行政部门的主导下，每年至少组织一次综合性的规没开展评审不得分，评审不规范6 查看评审制度及评审记录 亡评审活动 范评审 扣3分。 2.1.1.7开展院内围产儿死亡每年至少组织一次围产儿死亡评审活动，对疑难典型病例没开展评审不得分，评审不规范6 查看评审记录 评审活动 进行讨论 扣3分。 ?围产保健和孕产妇系统保健管理网络健全，有专人负?抽查所辖各级基层单位是?网络不健全扣2分,工作未按 责，任务明确 否有专人负责、是否按要求开要求开展扣2分。 ?使用统一的孕产妇保健手册，回收率在80%以上，保健展了工作 ?未统一使用保健手册扣1分， 手册填写完整、规范，按规定使用妊娠图 ?抽查10本保健手册,查看保健手册回收率＜80%每少1%扣2.1.1.8规范孕产妇系统保健8 ?孕产妇系统管理率山区在70%以上，丘陵在80%以上，手册使用情况 0.5分，扣完2分为止，手册填管理工作 平原在90%以上 ?抽查辖区10名孕产妇,考核写不全，缺1项扣1分，未使用 孕产妇系统管理情况 妊娠图扣1分。 ?孕产妇系统管理率按每下降 1%扣0.5分，扣完3分为止。 ?儿童系统管理网络健全，有专人负责，任务明确 ?抽查所辖各级基层单位，了?网络不健全扣2分。工作未按 ?使用统一的儿童保健手册，保健手册填写完整、规范，解是否有专人负责、是否按要要求开展扣2分。 建立儿童保健健康档案 求开展了工作。 ?未统一使用保健手册扣1分，2.1.1.9规范散居儿童系统保?儿童保健系统管理率山区在50%以上，丘陵在70%以上，?抽查保健手册使用情况，查儿童系统管理资料不健全扣28 健管理工作。 平原在80%以上 看儿童系统管理资料。 分。 ?按比例抽查所辖县、乡?抽查的儿童系统管理率每少 (区)10名5岁以下儿童，考1%扣0.5分，扣完3分为止。 核儿童系统管理情况。 2.1.2基层指导 30 2.1.2.1 有计划、有重点地开?年度有基层指导计划，有重点指导地区与指导要求 ?查看基层指导计划和安排。 ?无指导计划或无重点地区扣15 展基层指导 ?基层指导覆盖面：?全部县、市（区）及1/5～1/4的?查看下基层指导记录（督导3分。 11 乡（镇） 反馈表） ?指导覆盖面每少一个县（乡、 ?省、市委派的项目专家下基层蹲点时间累计?30天 ?查看蹲点记录 村）扣1分，扣完3分为止。 ?有指导效果评价报告，被指导单位的满意率?80% ?查看督导效果评价报告，抽?蹲点天数每少一天扣0.5分， 查所辖2～3个基层单位进行扣完3分为止，无委派任务不扣 满意度调查 分。 ?无指导效果评价报告扣1分。 基层指导满意率＜80%扣2分。 ?协助同级卫生行政部门制定辖区创建爱婴医院工作规?抽查辖区爱婴医院创建资?无创建爱婴医院工作规划扣2.1.2.2指导基层创建爱婴医划，并指导基层创建爱婴医院 料 1分，没有落实的扣2分。 院，并协助开展爱婴医院评估9 ?协助卫生行政部门对辖区50%以上爱婴医院(乡镇卫生?查看当年爱婴医院抽查复?抽查复审每少1个单位扣1与复审工作 院)的抽查复审 审资料 分，扣完4分为止。 ?上一年度指导单位占应指导单位的比例?40%，指导有?查看下基层指导记录等 ?指导单位不合要求扣2分，未 重点并解决了实际问题 ?～?查看蹲点记录 解决实际问题扣2分。 2.1.2.3深入基层开展技术指?选派专家到上一年孕产妇死亡率居全省前四位、全市前?蹲点单位每少一个扣2分，蹲导，帮助指导单位提高服务水6 两位的县(市、区)蹲点指导工作，并解决实际问题。 点专家未解决实际问题扣1分。 平 ?选派专家到上一年儿童系统管理率较低或儿童保健工 作薄弱的县（市）重点指导，并解决实际问题 2.2妇女保健质量管理与持续 70 改进 ?每少1人扣1分，扣完3分为2.2.1人员结构:按比例设置?从事妇女保健的专业人员占保健专业人员数的30%以上 止 妇女保健专业人员，且人员结4 查看人事科人员档案 ?副高以上技术职称?1人，中级?4人 ?技术职称未达要求，少1人扣 构合理。 2分，扣完4分为止 ?无独立的业务用房扣2分。 2.2.2 业务用房:业务用房符?有独立的业务用房 实地查看房屋的功能定位及3 ?面积不足每少5?扣1分，扣合标准 ?业务用房面积：省级?400?，市级?200? 业务用房面积。 完2分为止。 2.2.3 院内妇女保健业务 55 ?开展婚姻保健、围产期保健、高危妊娠管理、妇女病查?现场查看。 ?少一个项目扣1分，扣完为2.2.3.1 业务项目设置与开治(宫颈病变防治)、遗传优生咨询、青春期保健、更年期 止。 13 展情况 保健、妇女营养、乳腺保健、产前筛查、新生儿疾病筛查、?查看有关记录，与工作人员?无工作制度和工作常规各扣 产后康复、计划生育咨询指导 交谈，业务不熟作无人员处1分，无专(兼)职人员各扣1分，12 ?开展的业务有工作制度和工作常规，有专(兼)职人员,理。 无工作记录各扣1分，无年度统有业务登记,有年度总结或工作分析 计总结或分析各扣1分。注：有 开展的新业务符合上述要求，每 项可加1分，总计加分不超过3 分。 ?各类婚检专业人员符合要求;婚检医生经过培训，持证上?查看人员配备情况及上岗?人员不合要求扣1分，无证上岗 合格证。 岗1例扣2分。 ?有相对独立的业务用房，布局合理，设备符合要求 ?查看婚检房屋、设备。 ?业务用房不符合要求扣1分，?使用全国统一婚检表，按规定开展婚前保健服务项目 ??查男、女“体检表”和“证设备不符合要求扣1分。 2.2.3.2开展婚前保健技术服?发现影响婚育的疾病，并正确咨询、指导和诊治 明表”各10份，了解检查、?婚检表不合要求扣1分，婚检4 务，并规范管理。 记录及婚育疾病与指导质量。 表填写错误或空缺一项扣0.5 分，婚检项目每少一项扣0.5 分。 ?婚检表婚前卫生指导、咨询不 合要求每份扣0.5分。 ?开展孕前咨询与健康指导 ?抽查工作记录 ?未开展扣1分 ?开展孕产期保健，建册率达95%以上 ?抽查孕期保健登记及门诊?建册率每下降5%扣1分，扣 病人。 完为止。 ?对每位孕妇进行高危筛查并动员其进行HIV抗体检测 ?～?查看工作记录 ?发现1例没有高危评分扣0.5 2.2.3.3围产期保健 8 ?开展孕期营养咨询、指导 ?查看高危管理制度、有关工分，HIV抗体检测率低于90％扣?建立高危孕妇门诊，按照《湖北省孕产妇系统管理实施作记录。 0.5分 细则》进行管理，定期进行预约及追踪随访 ?未开展扣1分 ?无制度扣2分，未按照程序转 诊扣2分，登记不规范扣1分 ?妇女疾病普查普治率逐年上升，普查资料有流行病学分?查看普查普治业务记录及?未上升扣1分，资料不全扣1 析 总结 分，无流行病学分析扣2分。 ?普查项目符合要求，对单位及个人有信息反馈 ?查看普查项目资料 ?普查项目不合要求扣1分，无 2.2.3.4妇女病普查普治 5 ? 开展宫颈病变防治工作，做到早诊早治 ?查看有关资料 信息反馈扣1分。 ? 对患者或可疑患者“定期随访追踪” ?查资料 ?未开展扣1分，无资料扣1 分，资料不全各扣0.5分。 ?对可疑患者未定期随访追踪 13 扣1分 查看营养软件、咨询、指导登无软件扣1分，无咨询指导登记有妇女营养保健软件，并针对妇女各期开展营养咨询、指2.2.3.5妇女营养 4 记等有关材料 扣1分 导 开展更年期保健及疾病防治技术，建立更年期保健档案查看建档登记、随访记录 无个人档案扣2分，无随访记录2.2.3.6更年期保健 4 （个案病历），定期随访，每年对资料进行统计分析 扣1分，无统计分析扣1分 对高龄孕妇、不良孕产史者开展产前筛查（或产前诊断）查资料 无记录及随访记录各扣 1 分 2.2.3.7产前筛查或产前诊断 4 与咨询指导 有乳腺普查登记记录，对可疑患者进行定期随访，每年对查资料。 无乳腺保健资料及分析各扣22.2.3.8乳腺保健 3 资料进行流行病学分析 分 查看住院分娩人数和筛查登筛查率每下降5%扣0.5 分，无2.2.3.9新生儿疾病筛查 4 筛查率达90%以上 记记录 筛查登记扣 1分 查资料及现场查看 未开展不得分，无资料扣1分。 2.2.3.10产后康复 3 开展产后康复运动，如健美、产后按摩、盆底康复等 无计划生育咨询指导登记扣 12.2.3.11计划生育咨询指导 3 开展计划生育咨询、指导，并进行登记 查看咨询、指导记录 分 ?宣传橱柜(含计划生育药品、资料和生殖器模型)、妇科?查看设备配置及其使用情?每缺1件(台)扣1分 检查床、吸引器或中心吸引、红外乳腺透照仪、便携式B况 ?设备出现功能障碍,每件(台)2.2.4 基本设备 8 超、阴道镜、妇科治疗仪、细胞学设备、leep等 ?所列设备必备 扣1分 ?计算机(包括孕妇营养监测等软件) 2.3儿童保健质量管理与持续70 改进 ?每少1人扣1分，扣完3分为2.3.1人员结构: 人员按比例?从事儿保的专业人员占保健专业人员的30%以上 止。 4 查看人事科档案。 设置，结构合理。 ?副高以上技术职称?2人，中级?4人 ?技术职称未达要求，少1人扣 2分，扣完为止。 ?有独立的业务用房 ?无独立的业务用房扣2分。 实地查看房屋的功能定位及2.3.2 业务用房符合标准 3 ?业务用房总面积省级?400?，市级?200? ?面积不足每少5?扣1分，扣业务用房面积。 完2分为止。 2.3.3 院内儿童保健业务 55 14 ?设有儿童保健系统管理（含健康检查及生长发育评价）、?现场查看 ?少一个项目扣1分，扣完为托幼机构卫生保健管理、高危儿管理、营养监测及指导（含?查看有关记录，与工作人员止。 微量元素测定）、智力测验、儿童早期综合发展、心理行为交谈，专(兼)职人员业务不熟?无工作制度和工作常规各扣咨询及干预、预防接种、青春期保健、铅污染防治、眼保作无专兼(职)人员处理 1分，无专(兼)职人员各扣1分，2.3.3.1业务项目设置与开展10 健、口腔保健、听力保健等业务 无工作记录各扣1分，无年度统情况 ?开展的业务有工作制度和工作常规，有专(兼)职人员，计总结或分析各扣1分。注：有有业务登记，有年度总结或分析报告 开展的新业务符合上述要求，每 项可加1分，总计加分不超过3 分。 ?儿童保健手册建册率达90%以上，有儿童保健管理资料 ?抽查手册使用情况，查看儿?建册率每下降5%扣1分，系?儿童4、2、1体检率?90%，有儿童生长发育评价软件（标童系统管理资料 统管理资料不健全扣1分。 2.3.3.2儿童保健系统管理 4 准） ?抽查体检资料及生长发育?无生长发育评价软件扣1分， 评价记录 体检率每下降5%扣1分，扣完 为止。 ?按照《湖北省托幼机构卫生保健管理办法》对幼儿园进?现场查看1～2所幼儿园及?管理不到位扣 1 分。 行卫生保健管理 卫生保健管理档案 ?无管理档案扣1分。 2.3.3.3托幼机构卫生保健管?创建卫生保健示范性幼儿园 ?查看示范性幼儿园管理档?未培训扣1分。 6 理 ?每年至少对托幼机构卫生保健人员培训一次 案 ?未定期检查扣2分。 ?定期对托幼机构进行卫生保健工作督导检查 ?查看培训资料 ?查看工作检查资料 ?开展高危儿筛查与管理，定期进行预约及追踪随访 ?现场查看 ?无高危儿管理登记或追踪随?对高危新生儿进行视力、听力、新生儿行为神经检查、 访各扣1分 2.3.3.4高危儿管理 4 咨询指导 ?查看门诊日志及咨询指导?听力、新生儿行为神经检查 记录。 未开展各扣1分 ?开展营养缺乏病的诊断及防治 ?现场查看。 ?未开展不得分，未做咨询指导 ?开展儿童营养咨询指导，有记录 ?查看原始资料和咨询指导扣 1 分。 2.3.3.5 儿童营养监测及指5 ?开展微量元素测定 记录。 ?资料不齐全、不规范扣 1 分。 导 ?查看检测原始数据及结果?无原始数据扣1分，无结果反 反馈。 馈扣1分。 开展0—7岁儿童智力测验 查看原始资料 无原始资料扣2 分，资料不完2.3.3.6 智力测验 3 整扣1分 15 开展儿童早期综合发展项目 现场查看工作规范、业务记录 缺一种扣1分，资料不全扣12.3.3.7 儿童早期综合发展 3 分。 ?有儿童心理行为问题筛查与诊断量表 ?现场查看 ?无量表扣 1 分 ?开展学习困难、多动症的诊断、治疗 ?查看原始个案资料 ?无原始资料各扣 1分，资料2.3.3.8心理行为咨询及干预 5 ?运用生物反馈治疗仪、感觉统合训练室3.3.3学具进行不完整各扣1分 训练及干预 ?少一种训练及干预各扣 0.5 分 ?卡介苗、乙肝、脊髓灰质炎、百白破、麻疹等疫苗接种现场查看，查看报表、资料。 ?接种率每下降5%扣 1分 率达到95% ?接种程序不规范扣 2分，没2.3.3.9 预防接种 3 ?疫苗接种程序规范，提供有预约服务 有预约服务扣 1分 ?预防接种资料齐全，便于查阅，每季度进行1次分析总?资料不规范扣 1分，无总结 结，有总结报告，针对问题提出整改措施 报告扣1份 开展青春期保健，进行性知识及卫生保健知识咨询及指导，查资料，业务人员访谈 无工作记录不得分，业务人员专2.3.3.10 青春期保健 2 深入学校、社区开展青春期保健知识讲座，每年至少4次 业知识不熟扣1分，讲座每少 1次扣0.5分。 开展铅污染防治 查看原始资料及结果反馈 无资料扣1分，无结果反馈扣12.3.3.11铅污染防治 2 分 ?开展儿童弱视、斜视、近视诊疗技术 ?查看原始记录 ?无原始记录扣 2分，资料不全2.3.3.12 儿童眼保健 3 ?对资料进行统计分析 ?查统计分析资料 扣1分 ?无统计分析扣1分 查看工作记录 无记录扣2分，记录不全扣1分 2.3.3.13 儿童口腔保健 2 开展儿童口腔疾防治 ?现场查看。 ?未开展不得分 ?开展儿童听力筛查 2.3.3.14 听力保健 3 ?查看登记及追踪随访记录。 ?缺一项登记各扣1分，资料不?对异常结果提出处理意见并进行追踪随访 全扣1分 ?宣传橱柜、儿童体重秤、身高测量器、儿童智测工具(包?查看设备配置及其使用情?每缺1件(台)扣1分 括诊断及筛查) 况 ?计算机及软件(体格评价、营养咨询) ?所有设备必备 2.3.4基本设备 8 ?验光镜片、视力表、儿童口腔综合治疗椅、护齿仪、听?设备出现功能障碍，每件(台) 力筛查仪 扣1分 ?微量元素、血铅检测设备、生物反馈治疗仪 16 2.4 妇幼卫生信息管理 40 2.4.1 人员结构：按比例安排?查看科室人员名单和技术?无专职人员不得分。 妇幼信息专业人员，技术结构2 妇幼卫生信息专职人员?2名，中级以上职称1人 职称。 ?技术职称未达要求扣1分，人合理且相对稳定。 ?人员访谈 员未稳定在4年以上扣1分。 ?有相对独立的业务用房 ?无独立的业务用房扣2分。 2.4.2业务用房：有独立的符实地查看房屋的功能定位及3 ?业务用房面积?40? ?面积不足每少5?扣1分，扣合要求的业务用房。 业务用房面积。 完2分为止。 2.4.3 基本业务 30 ?辖区信息网络健全 ?查看网络名单 ?网络不健全扣2分。 2.4.3.1信息管理网络健全，?有专(兼)职人员管理信息资料 ?与有关工作人员访谈 ?无专(兼)职人员管理扣2分。 信息资料档案规范，并实行计8 ?信息资料齐全并归类存档 ?查看原始登记表册、普通资?资料不齐全扣2分，资料未分算机化。 ?能利用计算机网络进行信息的传输和查询 料和电子文档) 类整理归档扣1分。 ?查看是否计算机管理 ?未应用计算机管理扣2分。 2.4.3.2及时收集、整理和分?定期向同级卫生行政部门及上级业务指导单位上报规?查看上报报表和原始登记?上报报表不及时扣4分，原始析妇幼卫生信息资料,并做好8 定的妇幼卫生信息报表 表册 登记表、册不齐全扣2分。 信息的上报和反馈工作。 ?完成妇幼卫生信息分析报告 ?查看分析报告 ?无分析报告等资料扣4分。 ?有专(兼)职人员具体负责，有实施记录 ?询问有关工作人员，查看有?无专(兼)职人员扣2分，工作 ?监测报表和死亡个案卡填写完整;报表、监测报表死亡关记录 制度不落实扣2分 数与死亡个案卡相一致 ?查看报表及死亡个案卡，孕?表、卡每错或漏一项扣0.52.4.3.3 执行《湖北省孕产妇?按要求开展补漏调查 产妇、儿童死亡个案卡各抽分，表与卡有一处不一致扣1死亡、5岁以下儿童死亡和出7 10份 分，扣完5分为止 生缺陷报告制度》，开展妇幼?查看补漏调查资料并进行?未补漏扣2分，活产漏报1卫生“三网监测”工作。 现场考核 例扣1分，儿童死亡漏报1例扣 1分，孕产妇死亡漏报1例扣2 分，扣完为止 ?按要求进行质量控制，每年1次 ?查看质量控制资料及相关?质控每少1次扣2分，扣完42.4.3.4进行质量控制，对下?抽查范围：抽查全省10%以上县(市);市级抽查30%县中记录 分为止，无质控记录扣1分 级妇幼保健机构的信息工作7 10%以上的乡，每个乡抽查10％以上的村 ?现场抽查和核实出生与死?抽查范围每少一个县(市)、进行指导和质控。 亡数据 乡、村各扣2分，扣完4分为止 17 ?资料柜 ?查看设备配置及其使用情?缺1件(台)扣1分。 2.4.4 基本设备：有开展信息5 ?计算机、打印机、传真机 况 ?设备出现功能障碍，每件(台)管理工作的基本设备。 ?刻录机、扫描仪 ?所列设备必备。 扣0.5分。 2.5健康教育 30 有满足实际需要的健康教育人员，专职人员省级?3名，?查看科室人员名单和技术?每少1人扣1分，扣完4分为2.5.1 人员结构：按比例安排市级?2名，其中1/3的人员达到中级以上职称 职称 止。 健康教育专业人员，结构合理2 ?访谈了解人员安排 ?技术职称未达要求扣2分，人且相对稳定。 员未稳定在2年以上扣2分。 ?有相对独立的业务用房 实地查看房屋的功能定位及?无独立的业务用房扣2分。 2.5.2 业务用房：有符合要求3 ?业务用房面积?40? 业务用房面积。 ?面积不足每少5?扣1分，扣的业务用房 完2分为止。 2.5.3 基本业务 20 ?各类宣传活动的资料、图片或影像收集完整，并归档 ?与共青团、妇联、工会及新闻等部门合作，加强宣传力 2.5.3.1开展健康教育宣传活度 各类宣传活动无资料扣5分，资6 查看资料。 动 ?开展社区(居委会)、学校健康教育。在辖区建立社区健料不全扣1～4分。 康教育点2个以上，学校健康教育点1个以上，每个点每 年开展活动?4次 ?查看现场。 ?未开办健康教育学校扣2分， ?查看培训记录资料。 开办记录不全扣2分。 ?分别抽查5～10位孕产妇、?开办次数不达标扣2分。 2.5.3.2办好健康教育学校 4 开办孕妇学校、新婚学校、父母学校，每月?2次 新婚对象和5岁以下儿童家?未接受健康教育1人扣1分， 长，知晓率应达到90％以上。 知晓率每下降1%扣0.5分，扣 完4为止。 ?编制健康教育宣传画、手册或刻录健康教育光碟?5种 ?看资料和实物。 ?少1种资料扣1分，扣完42.5.3.3编制健康教育资料，?院内有免费、通俗易懂的目标人群健康教育处方(资 分为止。 群众在院内较易获得健康教5 料)，群众方便可及 ?健康教育处方种类或内容不育宣传资料 ?现场查看。 符要求，各扣1～2分，群众不 能方便得到健教处方扣2 分。 18 ?设立健康教育专栏，每年?12期 现场查看资料和工作记录。 ?无固定健教专栏扣2分，少一 ?每季度至少出一期妇幼卫生简讯 期扣0.5分。 ?年度上街开展宣传活动?4次 ?卫生简讯少一期扣1分。 2.5.3.4开展其它多种形式的?年度开展院内职工健康教育?2次 ?上街宣传活动少一次扣1分。 5 健康教育。 ?建立互联网站，开展以妇女儿童为重点的健康教育活动 ?院内职工健康教育少一次扣 1分。 ?无互联网站扣1分，未开展健 康教育活动扣0.5分 ?电视机、影碟机、照相机 查看设备配置及其使用情况 缺1件(台)扣1分 2.5.4基本设备：有健康教育?教学模具 设备出现功能障碍，每件(台)5 基本设备 ?投影仪、摄像机、扫描仪、刻录机 扣0.5分。 ?计算机、打印机 3医疗质量管理与持续改 320 进 3.1建立健全院、科二级质量10 管理组织 3.1.1医疗质量管理组织人员2 ?设置院、科二级质控组织 ?无二级质控组织扣1分 ?查阅相关资料 结构合理，院、科二级质量管?医疗管理部门中设专职质量控制人员 ?无专（兼）职人员或1名质控?抽查院、科两级质量管理人理组织分工明确，协作机制健临床科室、医技科室等相关科室设兼职质控员，各级质控人员不知晓其职责扣1分 员各1人 全 人员有明确职责 3.1.2院长作为医院医疗质量2 ?院长应是医疗质量管理委员会的主任委员 ?查看文件 ?院长非第一责任人扣2分 管理第一责任人，领导医疗质?有参加质量管理活动及处理质量问题记录，每年作一次?查看院长办公会记录及相?无院长参加质量管理活动记量管理工作 全院质量管理报告 关资料 录或未作质量管理报告扣1分 3.1.3科室主任全面负责本科2 ?科室主任应为科室医疗质量管理的第一责任人，定期研?查看文件 ?科室主任非第一责任人扣2室医疗质量管理工作 究本科室医疗质量管理 分 ?将医疗质量管理与改进作为管理工作重点，每季度作一?查看3个科室每季度科室?1个科室缺1次总结扣1分 次科室医疗质量管理总结 医疗质量管理总结 19 3.1.4医疗质量管理职能部门2 ?有医疗质量评价体系、检查标准、考核方案及奖惩措施 ?工作制度、计划不完善扣0.5?查阅质管组织工作制度、职 行使指导、检查、考核、评价?有医疗质量管理职能部门的工作记录，每月对全院进行分，无标准或方案分别扣0.5责、计划、检查标准、考核方和监督职能 一次医疗质量考核，有考核和评价记录 分 案 ?缺1次记录扣0.5分 ?查看相关记录 3.1.5医疗质量管理实行责任2 ?建立完善的医疗质量责任追究制度 ?查阅制度 ?无制度扣1分 追究制 ?随机检查2个职能部门或?1个部门无责任追究记录扣1 ?有责任追究记录 科室的责任追究记录 分 3.2实施全程医疗质量管理与22 持续改进 3.2.1制定医疗质量管理和持2 有全面、系统的医疗质量管理和持续改进计划，有明确的查看文件及实施记录 无计划扣1分，1个部门或科室续改进方案并组织实施 管理目标和分阶段实施方案，各部门和各科室均有实施记无管理目标和实施方案扣0.5 录 分 3.2.2认真执行医疗质量和医10 ?制订首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例?查阅各种制度；抽查10份?缺1项制度扣1分；门诊登记疗安全的核心制度，有效防讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、门诊日志和门诊病历了解首或病历有1处不符合制度要求范、控制医疗风险，及时发现术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写诊负责制度执行情况：抽查扣0.5分；出院病历中发现1医疗质量和安全隐患 基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等20份出院病历，了解核心制项制度未落实扣0.5分 核心制度。 度落实情况 ?无医疗质量和安全隐患的登 ?有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录 ?查看相关记录 记及整改记录扣1分 ?科室负责人和医生应熟悉核心制度 ?现场考核2个科室负责人 ?1个科室负责人、医生对核 和医生对核心制度的认知度 心制度不熟悉扣1分 3.2.3加强医疗质量关键环节、3 ?有医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理档?查看相关文件 ?未建立管理档案扣0.5分；无重点部门和重要岗位的管理 案，有明确的监控指标 ?随机抽查质量管理部门对监控指标扣1分 ?医疗质量管理职能部门每月对关键环节、重要部门和重妇产科、儿科、NICU、手术室、?少1次检查记录扣0.5分 要岗位进行1次检查监控，并有记录 输血科（血库）、药剂科中2 个科室的检查、监控记录 20 3.2.4加强全员质量和安全教4 ?医院有供各科使用的诊疗常规和操作规程，并及时更新 ? 查看资料 ?无诊疗常规及操作常规扣2育，牢固树立质量和安全意?对职工进行质量和安全教育，培训率应?95% ? 查培训记录 分，未及时更新扣1分 识，提高全员质量管理与改进?职工知晓质量管理和持续改进相关内容 ?现场考核4名职工对质量?培训率未达到95%扣1分,未的意识和参与能力，严格执行管理和持续改进相关内容知达90％扣2分 医疗技术操作规范和常规。 晓情况 ?1名职工考核不合格扣0.5分 3.2.5通过检查、分析、评价、3 ?能提供平均住院日、疾病治愈率、好转率、出入院诊断?查看统计分析报告及反馈?无统计分析报告及反馈意见反馈等措施，持续改进医疗质符合率、手术前后诊断符合率、医疗事故争议及医疗缺陷意见记录 记录扣1分 量 发生数等统计资料（统计口径符合《湖北省医疗机构统计 规范》的要求），形成统计分析报告，定期对相关科室及?查阅相关部门与科室的整?无整改记录扣1分 职能部门进行反馈 改情况记录 ?相关部门及科室制定针对性的整改措施 3.3医疗技术管理 8 3.3.1完善各项管理制度，建8 ? 依法开展新技术或引进技术 ?～?查看相关文件和技术?～?开展的新技术、新业务违立预警机制及处置预案。具有? 有风险预警机制和损害处置预案 档案以及管理制度、相关机制反法律法规扣除分；无管理制度与开展的技术或项目相适应? 有开展新技术或引进技术、新业务的专业技术人员、和预案 扣1分 的技术力量、设备与设施。进设备与设施 ?查看资格证书、职称证书与?1项不符合要求扣1分 行全程追踪管理和评价。建立? 进行全程追踪管理，新技术、新业务建立档案率达培训证明，审核专业技术人员?未实行全程追踪管理扣1分 新开展的医疗技术档案。开展100% 的实际技术能力是否达到要?不符合伦理道德规范、无审查医疗技术科研，必须符合伦理? 开展新的医疗技术必须符合伦理道德规范 求以及设备配置和设施情况 记录扣1分 道德规范，保护患者安全及隐?查看1项新技术开展工作?不得应用未经批准的医疗技术 ?无批准文件不得分，无相关资私。 记录 料或资料不全扣1分 ?查看医学伦理委员会或质 量安全管理委员会的审查记 录，查看受试者或代理人的签 署的知情同意书 ?查看开展新技术的批准文 件 3.4主要专业部门质量管理与 210 持续改进 3.4.1临床科室质量管理与持 38 续改进 21 3.4.1.1住院患者均有适宜的3 ?有明确的住院目的，并根据住院目的来确立诊疗计划；抽查10份出院病历 1份病历无诊疗计划扣3分；1诊疗计划 诊疗计划应具体、可行，并记载在住院病历中，其内容包 份病历诊疗计划不符合要求扣括检查计划、治疗计划等 0.5分 ?调整或变更诊疗计划应有分析，并记录在病程记录中 ?采用诊疗方法的理由及对检查结果的分析应记载在病 程记录中 3.4.1.2持续提高诊断、治疗质5 根据诊疗常规评价诊断和治疗质量，要求诊断及时、准确，抽查10份出院病历 1份病历不符合要求扣0.5分 量，包括：诊断准确，治疗安检查合理、适宜，治疗规范、恰当，药物使用合理、安全， 全、及时、有效、经济 手术指征明确，手术方式正确，手术安全、有效，知情同 意书符合要求 3.4.1.3重点考核卫生行政部4 统计卫生行政部门规定的单病种和一个科室前3位病种查阅卫生行政部门规定的单1项超出范围扣1分 门规定的单病种和本科前3的有关质量指标：平均住院日、平均住院费用、药品费用病种统计资料；抽查1个科室 位住院病种 占总费用比例等质量指标均在卫生行政部门公示单病种前3位住院病种统计资料 质量指标平均数的适宜范围内（?10%） 3.4.1.4实行手术分级管理制4 ?有手术分级管理制度 ?查看资料 ?无制度扣4分 度，重大手术报告、审批制度 ?抽查重大手术的报告、审批?1例重大手术无报告、审批记 ?重大手术报告、审批制度 记录 录扣2分 ?抽查出院和在架手术病历?未按手术权限开展手术，1例 ?按手术权限开展各种手术 各5份(其中包括重大手术病扣2分 历) 3.4.1.5严格执行大中型手术5 术前讨论制度的落实情况，重点是：术前诊断及时、合理，抽查10份平诊出院病历 1份病历1项不符合要求扣0.5术前讨论制度 手术适应症、术式、麻醉方式选择的科学性，预防性应用 分 抗菌药物的合理性等 3.4.1.6围手术期管理措施到10 ?术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准抽查10份运行病历 1份病历1项不符合要求扣1分 位 备充分，患者签署手术和麻醉同意书等，手术查对无误 ?术中：处理意外情况措施合理，术中改变术式及时告知 患者家属或代理人，并签署知情同意书 ?术后：术后观察病情及时、严密，预防并发症的措施科 学，能及时处理并发症 22 3.4.1.7麻醉安全管理 5 ?遵循麻醉工作程序：术前查房、术前麻醉准备、麻醉意抽查10份病历查看麻醉记录1份不符合要求扣0.5分 外处理、麻醉复苏、术后随访 和相关制度落实情况 ?对疑难、危重病人的麻醉进行讨论 ?规范术中与术后苏醒过程的生命指征监测 3.4.1.8采取有效措施，缩短择2 无合并症的择期手术患者术前平均住院日?3天 统计20份择期手术出院病历 术前平均住院日超过标准扣2期手术患者术前平均住院日 分 3.4.2门诊工作质量管理与持6 续改进 3.4.2.1依据工作量及需求，合2 ?开设5个以上固定专科门诊，必设妇产科、儿科门诊 实地查看 ?缺一个专科门诊扣0.5分 理安排专业技术人员，提高门?副主任医师及以上人员出任普通门诊医师每周不得少 诊确诊能力，保证门诊诊疗质于2天 量 ?专科门诊医师由主治医师以上人员担任，各科每周2天?、?1处不符合要求扣0.5分 （每天工作时间?4小时）以上有副高以上职称的医生坐 诊 ?发现1例未行相关措施扣0.5 ?3次门诊仍未确诊病人，当班医师应及时请上级医师复分 诊或请相关科室会诊或收治入院 3.4.2.2医疗文书书写规范 4 ?门诊病历及处方书写符合《病历书写基本规范》、《处方抽查10份门诊病历、10份门1份门诊病历、处方、申请单或 管理办法》的规定 诊处方和10份申请单或医疗证明文件不符合规定或要求扣 ?各类申请单项目齐全，描述清楚；医疗证明文件管理符证明文件 0.5分 合规范要求 3.4.3急诊质量管理与持续改16 进 ?根据医院功能和执业许可证登记的临床科室专业设置?实地查看 ?科目设置不符合要求扣0.5 范围设置，急诊留观床位不少于5张 分；床位达不到要求扣0.5分 3.4.3.1急诊专业设置合理，人?医师配置合理，急诊科主任应由从事急诊临床工作3年 员相对固定，值班医师能够胜以上的副主任医师以上人员担任；护士长应由从事急诊临?查人事资料 ?人员配置1处不符合要求扣1任急诊抢救工作 3 床护理工作3年以上的主管护师以上人员担任；急诊医生 分 均为本单位有3年以上工作经验的临床医师，其中副高职 以上医师不少于1/4；急诊值班医师应经过急诊专业培训，?进行夜晚突击检查 ?三级医师不能提供全天诊疗 通过医院考核 服务扣1分 ?全天有三级医师提供诊疗服务 23 急诊科有独立的医疗区域，有专用的出入门道，急诊门前3.4.3.2建立急诊、入院、手术?实地查看急诊科布局 ?1处不符合要求扣1分 回车道通畅；急诊标志醒目，夜间有灯光，各区域标志醒“绿色通道”，急诊服务及时、 目；急诊留观时间平均不超过48小时；通讯系统畅通；安全、便捷、有效 ?考核1名急诊护士分诊能?考核不合格扣1分 急救药品数量准确，质量完好，放置规范；急诊检验、放3 力 射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节?现场模拟查看（包括夜晚突?院前急救与急诊无交接记录满足急救需要 击检查）“绿色通道”是否通或接诊病人不及时扣1分 畅。 ?5分钟内抢救措施必须到位，急诊会诊到位时间?10分?现场考核： ?抢救措施到位时间超标扣钟；抽查急诊科医师、护士各1人的急救知识掌握和实际抢救措施到位时间；急会诊到0.5分；急诊会诊到位时间超标操作，医护人员能正确进行徒手心肺复苏等常规急救操作 位时间 扣0.5分 3.4.3.3急诊抢救工作及时，有 上级医师进行指导或参加，急3 ?统计抢救记录：急、危、重症患者抢救成功率?80％ ?抽2名医护人员对急救知?1人急救知识不知晓扣0.5 危重症患者抢救成功率较高 识和徒手心肺复苏、洗胃等常分；操作不熟练扣0.5分 ?抢救成功率低于标准扣1分 规急救操作的掌握情况 ?统计抢救记录情况 现场抽取5份急诊留观病人1处不符合要求扣0.5分 急诊留观记录应按病历书写规范书写 的病历，检查相关内容 ?病程记录每24小时不得少于2次，急、危、重症随时 记录 ?危重病人24小时内应有上级医师查房意见 ?交接班、转科、转院应有病程记录 3.4.3.4加强运行病历的监控?被邀请急会诊的医师应有详细的会诊记录，会诊意见有与管理，重点检查与医疗质量3 执行记录 和患者安全相关的内容 ?诊疗过程及处置记录及时准确 ?重大特殊处置、用药、输血及对危重病情的处理应及时 记录 ?病人留院观察时离开，值班医生应记录去向并嘱患者不 适随诊，并做好记录 24 ?急救器材、药品、物品、定位放置，定期检查、保养、?现场查验抢救设备数量及?少1类设备扣0.5分；无急救 维修，设备性能良好，处于应急状态。抢救室内必备心电是否完好、急救设备、药品的设备、药品的交接班记录各扣监护仪、吸引器、除颤仪、心电图机、气管插管设备、简交接班记录、设备的维修保养0.5分；无维修保养记录扣0.5易呼吸囊，各类设备有应急调配预案 记录、是否定位放置、设备的分；无调配方案扣0.5分；未定?常用抢救器械、无菌包齐全（必备气管切开包、腹穿包、 调配方案 位放置扣0.5分 3.4.3.5急救设备齐备、完好，导尿包、静脉置管包），吸痰盘、输氧盘在有效期内使用 ?1项不合格扣0.5分 满足急救工作需要。医护人员4 ?现场查看各种无菌包及治?医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车 能够熟练、正确使用 内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%） 疗盘的使用情况 ?1项不合格扣0.5分 ?医护人员能够熟练、正确使用急救设备 ?现场查看救护车车况及随 车必备抢救设施、物品情况 ?现场考核2名医护人员操?1名医护人员不能熟练运用作急救设备的情况 急救设备扣0.5分 3.4.4新生儿重症监护病房质10 量管理与持续改进 3.4.4.1设置符合效益原则，人3 ?综合NICU床位?4张 ?实地查看 ?NICU床位数设置不符合效益力资源配置专业化，保证临床?建立NICU医师准入制度，医师必须是通过“心肺复苏” 原则扣1分 工作需要。重点考核专业技术训练考核，有2年以上工作经验的住院医师；由副主任医?查看人事资料及证书 人员的业务水平 师以上人员（经过NICU专业培训或进修）主持诊疗工作； ?医生或护士配备1处不符合 护士须经3-6个月培训，具有2年以上的临床护理经验，?现场考核2名医护人员 要求扣1分 由主管护师以上人员（经过NICU专业培训）主持护理管 理工作 ?1名医护人员考核不合格扣1 ?NICU医护人员应熟练掌握监护技术，熟悉监护程序、分 抢救药品使用，具有紧急情况下应急能力，掌握心肺复苏 技术 3.4.4.2医务人员坚守岗位，严1 建立《新生儿重症监护病房管理制度》、《交接班制度》等，实地查看相关文件、交接班记无相关制度或记录扣0.5分 密观察患者病情变化 并认真执行三级查房制度 录及5份运行病历 不能落实制度扣0.5分 3.4.4.3严格执行患者入、出2 制定入、出NICU标准与制度，并严格执行；NICU病房与?现场查看资料 ?未制定相关标准与制度不得NICU病房标准与制度 各临床科室衔接有序，确保病人安全 ?现场抽查5份运行病历 分 ?1份病历不符合要求扣1分 25 3.4.4.4基本设备 4 基本设备齐备，配置心电血氧监护仪?1台/床、呼吸机、实地查看： ?少1类设备扣0.5分 输液泵、吸引设备等；院内能及时提供：血气分析仪、床?各种仪器设备的配置情况 边超声诊断装置等；供氧、供电、消毒等设施完备；监护?查阅维修保养等记录 抢救设备完好率100%，交接班与维修保养记录完整 ?完好率下降5%扣0.5分 3.4.5传染病管理 12 3.4.5.1严格执行传染病防治3 ?有传染病管理制度，传染病诊疗护理常规及操作规范；?查看文件及资料；抽考2名?未建立规章制度扣1分；1名的法律、法规、规章和技术操全员熟悉或掌握《传染病防治法》等重要法律、法规的相医务人员 医务人员考核不合格扣0.5分 作规范、常规。建立健全规章关内容 ?门诊未实行预检分诊制度扣制度并组织实施，有效预防和?门诊实行传染病预检、分诊制度，普通门诊无确诊或疑?现场查看制度及落实情况 1分、制度落实不到位扣0.5分 控制传染病的传播和医源性似的传染病人就诊 ?现场查看措施落实情况 ?无措施扣0.5分 感染 ?医院有控制传染病传播的消毒隔离措施 ?现场查看 ?发现1例扣1分 ?不得超范围收治传染病人，一经确诊为传染病应立即转?现场查看 ?发现1例扣0.5分 诊到传染病专科医院诊治 3.4.5.2有专门部门或人员负6 ?建立疫情报告管理制度，设有专门科室或人员负责传染?实地查看，查阅相关文件 ?无制度扣2分，无专门科室人责传染病疫情报告工作，并按病疫情报告 ?查阅相关资料 员扣2分；未按规定上报扣2照规定报告；按照规定进行网?法定传染病报告率达100% ?实地查看 分 络直报 ?按照规定进行网络直报 ?抽考1名传染病报告人员 ?不达标扣1分 ?传染病报告人员掌握传染病报告信息情况 ?随机抽查10份疫情报告卡 ?未按规定进行扣1分 ?疫情报告卡填写规范、齐全、及时 ?实地查看 ?考核不合格扣1分 ?建立疫情资料档案管理制度并执行 ?1份不合格扣1分 ?未建立档案管理制度扣1分 3.4.5.3定期对工作人员进行3 每年至少组织一次全员传染病防治知识和技能的培训 ?查看培训计划和培训记录 ?无计划扣3分；未组织培训扣传染病防治知识和技能的培 ?抽考2名医务人员对传染3分 训 病防治知识的知晓程度及基?1人未参加培训扣0.5分；1 本技能 人考核不合格扣0.5分 3.4.6检验质量管理与持续改19 进 26 23.4.6.1检验实验室集中设置，2 ?临床检验实验室集中设置，业务用房面积不少于300m ?实地查看 ?未统一管理不得分；未集中设 统一管理，资源共享。实验室?制定完善的规章制度，建立质量管理体系并运转良好 置扣1分 管理统一标准，统一质控，保?新开展的需要审批的检验项目应有准入审批 ?查看相关文件 ?缺制度扣0.5分，无质量管理 证质量 ?查看HIV、PCR实验室许可体系文件扣0.5分，运转不好扣 证 0.5分 ?未经批准开展1项技术扣0.5 分 3.4.6.2检验实验室布局与流3 ?工作室布局合理，清洁区、半污染区、污染区划分明确 实地查看 1项不符合要求扣1分 程应当安全、合理，并符合医?工作流程合理，标本安全，符合医院感染控制的要求 院感染控制和生物安全要求 ?工作室通风设施、温湿度符合要求 3.4.6.3贯彻落实《病原微生物3 ?有实验室生物安全管理规章制度及监督员；实验室工作?查看文件资料及实施记录；?1项制度未建立或未实施扣实验室生物安全管理条例》等人员的安全防护和医院感染控制基本知识及基本技能培查看安全防护知识培训记录，0.5分；无培训记录0.5分；1有关规定 训率达到100% 现场查2名相关人员的掌握名相关人员考核不合格扣0.5 ?配置?级以上生物安全柜；各工作室有非手触式洗手装情况 分； 置，有个人防护用具，有消毒用品及设备；空气、工作台 ?查看安全防护制度及落实?1项措施未落实扣0.5分 和地面消毒符合要求；静脉采血严格执行一人、一针、一情况 管、一巾 ?按《医疗废物管理条例》等有关规定制定实验室医疗废?现场查看医疗废物处理制?1处检查不符合规定扣0.5分 物的收集、运输、储存、处理制度及工作安全制度，保证度及落实情况 生物安全 3.4.6.4检验项目满足临床需3 ?开展项目?150项 ?查看项目资料和实际运行?检验项目每下降5％扣0.5分 要，并能提供24小时急诊检?对本院尚未开展的部分检验项目应有规范的外送运行能力 ?无外送制度、无标本外送记录验服务 机制，并有可靠的时间和质量保证 ?查看项目外送合同、外送标扣0.5分 ?提供24小时急诊检验服务，急诊检验结果回报时间：本记录 ?不能提供24小时急诊检验服 临检?30分钟，生化?60分钟 ?查看急诊检验管理制度及务扣0.5分；1份报告超过规定 ?建立危急结果报告制度并执行 急诊样本签收及报告的时间时限扣0.5分 记录 ?无危急结果报告制度扣0.5 ?查看危急结果报告制度及分；未执行制度扣0.5分 执行情况 27 3.4.6.5检验报告及时、准确、3 ?平诊检验结果回报时间：临检、生化?24小时，免疫?1项时间不符合规定扣0.5分 ?查看相关资料和记录 规范，有审核制度 ?48小时，细菌培养按不同病原体规定相应时限，应有?1份检验报告不符合规范要?抽查各种检验报告20份 临时或初步报告的制度 求扣0.1分 ?各种检验报告内容齐全，以中文形式出具，并注明正常 参考范围，一般应有异常结果标识；有报告审核制度并落 实 3.4.6.6落实全面质量管理与2 ?所开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每日?1项不符合要求扣0.5分 ?查资料看现场 改进制度，按照规定开展室内有质控记录，绘制质控图；出现失控应及时分析原因、加?1人不知晓扣0.5分 ?抽查1名质量管理负责人质控、参加室间质评。小实验以处理，按月小结，并有督查记录 ?未参加省级以上临床检验中及1名检验科工作人员，了解室科研项目不得向临床出具?临床实验室应有质量管理负责人 心组织的室间质评或1项指标其对本科室的总体质控体系、检验报告 ?常用临床检验项目（血液、生化、免疫和细菌）应参加不合格扣0.5分。 持续改进措施及所在专业组省级以上临床检验中心组织的室间质评，临床化学室间质?未开展质控的临床检验项目的质控要求、质控程序、方法评全年平均及格（VIS?150）；血液学、免疫学、微生物或科研项目向患者收取费用或的知晓情况 学全年室间质评PT?80% 出具检验报告的，1个项目扣0.5? 室间质评的结果 ?未开展质控的临床检验项目或科研项目不得向患者收分 ? 查有关资料 费或向临床出具检验报告 3.4.6.7遵守检验项目和检测2 ?检测仪器和试剂应有国家批准或登记的证明文件，保证?查看相关文件 1处不符合要求扣0.5分 仪器操作规程，定期校准检测其系统的完整性和有效性 系统，并及时淘汰经检定不合?仪器和试剂应有专人管理和保管，有运行记录，检测仪 格的设备与试剂 器应有使用、保养、维修及当前性能评价的记录 ?查相关记录 ?试剂供应途径正规，无“三无”产品，无过期失效试剂； 及时淘汰经检定不合格的设备与试剂（含校准品、质控 品），并有记录 ?检查试剂三证；失效、过期 试剂报废记录 3.4.6.8有与临床保健科室联1 每个月至少与临床科室联系一次，每年召开两次检验与临查看与临床联系原始记录资缺与1次临床联系记录扣0.5系制度 床联席会议，有会议记录，有改进措施 料及联席会议记录 分，未召开联席会议扣0.5分 3.4.7病理质量管理与持续改11 进 28 3.4.7.1病理工作能够满足临2 ?建立病理检查服务项目目录 ?查看资料 ?未建立目录扣0.5分 床工作需要 ?开展常规病理切片、快速冰冻切片等，开展1种以上特?实地查看 ?少1个项目或1项达不到要求 殊染色方法 ?查看外送记录 扣0.5分。 ?不能开展的项目有外送机制 ?无记录扣0.5分 3.4.7.2建立并执行标本核对1 有标本核对制度和标本核对记录并签字 查制度、记录和实施情况(包?无制度扣0.5分 制度 括：标本接收、标本检材及记?有制度未执行或未登记扣 录、切片与蜡块核对、切片核0.5分 对等) 3.4.7.3冰冻切片与石蜡切片1 冰冻切片与石蜡切片诊断符合率?90%以上 抽查20例冰冻切片及其石腊符合率每下降1%扣0.5分 的诊断符合率较高 切片结果 3.4.7.4病理报告及时、准确、2 ?诊断者具有执业医师资格，诊断报告需有规定人数和职?查看出具诊断报告者的医?1名诊断者无执业医师资格规范，有审核制度 称的医师核准 师执业资格 扣0.5分 ?术中冰冻病理自送检到出具结果时间?30分钟；一般 ?1项病理检查不能按时完成 病理检查（HE）应在5个工作日内出具病理诊断报告 ?核查报告回报时间 扣0.5分 ?报告书写规范化，项目齐全，描述准确，有报告人及审?抽查10份病理报告单 ?1份病理报告不符合要求扣 核人签字 0.5分 ?疑难病例需实行专家会诊制 ?会诊制度和记录 ?无会诊制度和记录扣0.5分。 3.4.7.5病理切片、蜡块保存符2 ?建立病理切片、蜡块、纸质档案的管理制度 现场查看病理切片、蜡块、纸?未建立保存管理制度扣0.5合规定 质档案保存的情况及制度 分；未妥善保存病理切片、蜡块、 ?对病理资料进行计算机管理 纸质档案扣0.5分 ?未实行计算机管理扣0.5分 ?有病理切片的借阅审批、管理制度 ?无借阅审批、借阅制度扣0.5 分 3.4.7.6有易燃、易爆、有毒、1 ?有易燃、易爆、有毒、有害物品的管理制度、有专人管现场查看 ?未建立管理制度扣0.5分 有害物品的管理制度，病理实理 ?病理科实验室环境不适合卫验的环境符合卫生学的要求 ?病理科的环境符合卫生学的要求 生学要求扣0.5分 3.4.7.7建立科内质量管理组2 ?有科内质量管理组织与管理制度 ?查组织与制度 ?无管理组织和管理制度扣1织与制度，开展室内质控评价?每季度抽检制片及诊断质量 ?查看每季度抽查情况记录 分 分析 ?每季度进行1次室内质控评价分析 ?查质量控制评价分析报告 ?缺1次抽查记录扣0.5分 ?缺1次分析报告扣0.5 3.4.8医学影像质量管理与持15 续改进 29 3.4.8.1专业设置及其设备、设3 ?有常规、急诊医学影像专业服务项目清单 现场查看（包括夜查） ?无服务项目清单扣0.5分 施满足临床保健需要，能提供?医学影像服务项目（透视、摄片、造影、乳腺钼靶、HSG、?1项不能满足临床基本需求２４小时急诊检查服务 IVP超声等）能满足诊疗需求，对急、重症患者，可行床扣0.5分 边超声检查 ?急诊医学影像专业服务项目（普通放射、超声）能提供?1项不能提供24小时急诊服 24小时急诊服务 务扣0.5分 ?有对本院不具备而临床有需求的项目及时送相关定点?无送外院检查的相关规章制 医院检查的规章制度 度扣0.5分 3.4.8.2执行技术操作规范，实3 ?有质量管理组织与制度，技术操作规范和质量控制标?现场查看规章制度、记录及?无规章制度扣0.5分、有制度行科学的质量控制标准，开展准，评价记录 落实到位情况 无记录扣0.5分 临床随访，定期进行质量评价 ?疑难病例召开讨论会，每季度至少召开一次科内质量控?查看会议记录及相关记录 ?少1次会议扣0.5分，为建立 制会议，每半年至少召开一次与临床科室的联席会议，有 意见收集渠道或整改措施不落 收集意见渠道，整改措施落实到位。 实扣0.5分。 ?建立与临床病例的诊断符合率管理制度，有影像随访及?、?现场检查有无相关制度 ?、?无规章制度或有制度无记 追踪制度。 录扣0.5分 ?有图像资料保存、使用流程的制度 ?现场查看 ?保管条件及空间不合要求扣 ?具有良好的图像资料保管条件与适宜的空间 0.5分 3.4.8.3医学影像资料质量符3 ?科内有影像投照质量规定和要求，有记录，有对质量失?现场查看有关规定和记录?无质量管理规定或质量失控合临床保健工作要求 控的处理与改进措施 以及落实情况 处理措施扣0.5分 ?普通X线甲片率?70%，CR(DR)甲片率?95％，废片率?、?现场抽普通查X线片或?单项甲片率或阳性率每下降 ?3% CR（DR）片（普通X线片不少1%扣0.5分；废片率超过3%扣 ?普通X线片或CR(DR)阳性率?70% 于50份） 0.5分 ?1项检查的阳性率不达标扣1 分 3.4.8.4报告及时、准确、规范，4 ?坚持集体阅片制度；有上级医师的复核报告制度；出具?查看相关制度及落实情况 ?缺1项制度扣0.5分；报告者有审核制度 影像诊断学报告的人员必须有相关专业执业医师资格；并?抽查10份放射报告单及报无相关资质扣0.5分 有大型设备上岗证 告发放登记本 ?常规放射检查的急诊报告时间?30分钟，一般平诊报 告时间?2小时，大型检查项目报告时间?24小时 ?报告时间不符合要求扣0.5 ?诊断报告书写符合规范，准确，有审核签字 ?抽查放射诊断报告10份 分 ?1份报告书写不规范扣0.5分 30 3.4.8.5环境保护与个人防护2 ?有卫生监督部门或环保部门出具的对环境与设备的监?查看各种记录和证件 ?无达标监测报告扣2分；缺1达到标准 测报告（达标）；有对大型设备的定期保养、检修记录和 项记录或证书扣0.5分 检测合格证书 ?无培训记录、无保护设施、无 ?对员工进行放射防护培训，为员工提供放射保护，定期?查看培训记录、体检报告 体检报告，1项扣0.5分 进行健康体检 ?、?1项不符合规定扣0.5分 ?防护措施规范，射线有害的标识醒目，对检查过程中的?、?现场查看各种措施落实 病人及陪护人员提供保护措施 情况 ?工作场所有保护病人隐私的设施 3.4.9药事质量管理与持续改25 进 3.4.9.1贯彻落实《药品管理4 ?成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行?查阅相关文件与制度 ?无药事管理组织扣0.5分；缺法》、《医疗机构药事管理暂行药品招标采购的规定，新药临床使用应有申请和审批的制?药品目录 1项制度扣0.5分；无实施细则规定》和《处方管理办法》等度；有岗位操作规程 ?查药学部（科）主任资历证扣0.5分；无岗位操作规程扣有关规定 ?制定医院“药品目录” 明 0.5分；药品未进行招标扣1分 ? 药学部（科）主任应有医学专业或药学专业本科以上 ?无药品目录扣0.5分 学历并由具有高级技术职务任职资格 ?抽查2名药学人员 ? 药学部主任无相关资质扣 ?药学人员掌握相关法律、法规知识的情况 0.5分 ?1人考核不合格扣0.5分 3.4.9.2药学部门布局合理，管3 ?门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及?、?、?现场查看 1处不符合要求扣0.1分 理规范，能为患者提供安全、用语，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤残）病人 及时、人性化的服务 服务的措施 ?检查药房夜间服务情况 ?设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊病人提供咨?现场询问3名门诊患者：药 询服务 师是否交待药物的用法、用量 ?药房提供24小时服务，并能确保供给 及注意事项；要求被查医院医 ?发药时严格执行查对制度，发出药品应注明患者姓名、生模拟书写有配伍禁忌的处 并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、方，了解查对制度的执行情 核对、发药人签字 况；查看10张处方，了解签 ?能提供单剂量发药 字情况 ?划价准确率?99% ?查50张处方 31 3.4.9.3药品供应满足临床需3 ?制定并执行药品进货、验收、入库、贮存制度 ?现场查看；抽查至少2家经1处不符合要求扣1分 要；严禁使用、无批号、过期、?药品分别储存、分类定位，整齐存放，严禁过期、变质、销企业资质和2种进口药品； 变质、失效药品，或者擅自生失效药品流入病人手中。药品报损率符合规定；药库中药?、?现场查看：门诊、住院 产、销售、使用未经批准的制饮片标识清楚 药房、药品仓库、临床科室备 剂 ?为住院病人提供24小时服务 用药柜及抢救车中药品。 3.4.9.4贯彻落实《抗菌药物8 ?有抗菌药物应用指南或管理办法 ?查有关文件 ?、?一项无相关文件扣10分 临床应用指导原则》，指导医 ?有抗菌药物分级管理目录及管理办法 ?查有关文件 ?缺1项扣1分 师合理用药，开展抗菌药物临?医院成立临床用药督导小组，定期组织对抗菌药物应用?查有关文件、记录 ?少1次分析扣0.5分 床应用监测，协助临床做好细情况的抽查(每年?2次)，科室明确专人负责 ?查有关记录 ?1人回答不全或有原则性错菌耐药监测 ?抗菌药物应用专题分析（每年?2次） ?随机抽医、药、护工作人员误扣0.5分 ?医师、护士及药师掌握抗菌药物合理应用原则 各2名，分专业提问或理论考 试 3.4.9.5建立“以病人为中心”2 ?制定并落实药事质量管理规范和考核办法 ?查看文件及实施记录 ?、?1项不符合要求扣0.1分 的药学管理工作模式，开展以 合理用药为核心的临床药学 工作。制定、落实药事质量管?设置临床药学室，配备专职或兼职人员开展临床药学服?现场查看临床药学室或协 理规范、考核办法并持续改进 务，条件不具备者，可与定点医院协作开展 作协议 3.4.9.6药学专业技术人员负2 ?根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立ADR监?查看文件及实施记录； ?1处不符合要求扣0.5分 责合理用药的监督、指导、评测小组，制定相应的制度和程序 ?查阅上1年“药讯” ?少1期扣0.5分 审，开展药物安全性监测，特?每年至少出4期“药讯”,介绍新药、药物不良反应等 ?查药品滥用登记本及报告?无滥用登记及报告登记本扣别是对用药失误、滥用药物的?建立药品滥用登记及报告制度 登记本 0.5分 监测 3.4.9.7开展临床药学工作，建1 ?建立临床药师制，有临床药师工作制度、培训计划等 ?查相关资料 ?无制度、计划扣1分 立临床药师制度，临床药师数?临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例 量合理，参与查房、处方审核、讨论工作 ?查工作记录 ?1项工作无记录扣0.5分 会诊等 32 3.4.9.8加强对特殊管理药品2 按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，现场查看；抽查至少10份麻1处不符合规定扣0.5分 的管理，包括毒性药品、麻醉有严格的使用规范与程序，有安全保证措施 醉药品、精神药品处方；查阅 药品、精神药品、生物制剂购特殊药品管理制度，查看药剂 置、使用与安全保管 科，麻醉科毒麻药的贮存、发 放、登记情况 3.4.10输血质量管理与持续改13 进 3.4.10.1落实《献血法》和《医2 ?成立临床输血管理委员会，制定《临床输血管理实施细?查看文件及资料 ?未成立委员会或未履行职责疗机构临床用血管理办法》、则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实； 者扣1分；未制定实施细则、考《临床输血技术规范》等有关?设置独立的输血科（血库），布局、流程合理，建立各?查看文件、实地查看、抽考核办法扣0.5分 规定，医院严禁非法采血 项规章制度 2名工作人员 ?无输血科（血库）不得分，布 ?每年至少召开一次由输血管理委员会主任委员主持的?查看会议记录、培训记录、局不合理或无相关制度分别扣 输血管理工作会议、并对临床用血进行通报，每年至少进通报 0.5分，1人未掌握扣0.5分 行一次临床输血知识培训 ?查看文件与通报 ?无会议记录或记录不实扣 ?定期对临床用血情况进行考核并及时通报 0.5分、无培训记录扣0.5分 ?无考核或通报分别扣0.5分 3.4.10.2具备为临床提供241 与指定供血单位签订供血协议，保障合理的贮血基数，具?查看供血协议及执行情况 ?不能提供24小时供血服务扣小时供血服务的能力，满足临备24小时临床供血的能力 ?现场查看库存血液品种和1分 床需要 数量 ?不能提供治疗性血液成份扣 0.5分 3.4.10.3建立质量监测、考核2 ?建立血液出入库的核对、登记制度 ?查看资料 ?制度不健全扣0.5分 和信息反馈制度。 ?储血冰箱有温度监测 ?冰箱的温度监测记录 ?无冰箱的温度监测记录扣 ?开展常规检测项目的室内质控 ?按输血检验项目检查室内0.5分 质控情况 ?未开展扣2分，少开展1项室 内质控扣0.5分 3.4.10.4制定、实施控制输血2 ?制定并实施控制输血感染的方案 实地查看资料与实地查看 1处不符合规定扣0.5分 感染的方案 ?报废血液处理符合规定 ?贮血冰箱定期消毒，并进行细菌学监测 ?输血器材符合国家标准，“三证”齐全， ?血袋按规定回收、保存、销毁；一次性器材有销毁记录 3.4.10.5严格执行输血技术操4 ?落实输血前检验及输血知情同意 ?、?、?查看有临床用血患?1份病历无知情同意书扣0.5作规范：落实临床用血申请、 者的出院病历20份，查证是分 33 登记制度，履行用血报批手?能规范地开展输血前检验项目：血型〔包括Rh(D)〕、否落实输血前检查告知、输血?输血前强检项目不全扣0.5续，执行输血前检验和核对制交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物（可选），必要时告知等；查看输血申请单，了分；患者同意进行选择项目的检度。完善输血反应及输血感染检查不规则抗体 解核对制度、申请单书写情况 查，而未进行检查扣0.5分 疾病的登记、报告和调查处理?临床用全血、平诊一次用血、备血超过2000毫升、紧?实地查看或模拟临床申请?未履行报批手续扣0.5分 制度 急用血应履行报批手续 用血，查证输血技术规范执行?1份输血申请单不规范扣0.5 ?输血申请单规范 情况 分 ?输血时执行双人、双核对、登记制度 ?查看用血的报批登记记录 ?未执行检验和核对制度扣0.5 ?建立输血不良反应的登记、报告和调查处理制度 ?查看输血科登记本 分 ?血样必须保留7天 ?查看输血不良反应登记 ?对输血反应及输血感染病例 ?查看血样保存情况 未严格调查及时处理扣0.5分 ?1份血样保存时间不足7天扣 0.5分 3.4.10.6掌握输血适应证，科2 ?严格输血适应症，临床用血指征：Hb＜100g/L，且Hct抽查20份输血病例的运行或?1例输血患者无输血指征扣学、合理用血 ＜30% 出院病历，查证输血指征和统0.5分 ?成份输血率达90%以上 计成份输血率 ?成份输血率每下降1%扣0.5 ?积极开展自身贮血、自体输血，有质量和安全保障条件分 及措施 ?未开展自身贮血、自体输血扣 0.5分 25 3.4.11医院感染管理与持续改 进 3.4.11.1根据国家有关的法2 ?建立、健全医院感染管理三级组织 ?查文件、资料 ?管理组织不健全扣0.5分 ?合理配备医院感染医、护、技专兼职管理人员：人员配律、法规、规章和规范、常规，?查文件、资料 ?人员配备不符合要求扣0.5 备按100张床以下配备专兼职1人； 100－300张床人员制定并落实医院感染管理的?查看各项规章制度、总结和分 配备?1人；300－500张床人员配备?2人；以后每增加各项规章制度 工作计划 ?缺1项扣0.4分 100张床人员配备增加1人 ?查人员培训和经费保障情?无经费扣0.2分；无培训计划?建立健全医院感染管理的规章制度，有工作计划、工作况；抽查2名医务人员：对医或记录扣0.2分；1名医务人员总结，定期召开医院感染管理委员会会议并有相关记录 院感染知识的知晓程度 不知晓扣0.2分 ?有医院感染知识培训计划、记录和专项经费 34 3.4.11.2认真落实《医院感染6 ?医院的布局、设施和工作流程符合卫生部《医院感染管? 现场随机抽查病区和特?1处不符合要求扣0.5分; 管理规范》、《消毒技术规范》，理规范》的要求 殊科室的布局、设施及工作?1个部门不符合要求扣1分。 医院的布局、设施和工作流程?重点部门符合《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》,流程 符合医院感染预防与控制的包括口腔科、手术室、新生儿病房、NICU、产房、内窥镜? 抽查5个重点部门 要求，加强对医院感染控制重室、临床检验部门和消毒供应室等 点部门的管理 3.4.11.3落实医院感染的监4 ?定期开展医院感染的各项监测，能够完成医院感染突发?查阅上一年度原始资料及?未定期开展医院感染监测不测、报告制度 事件的调查报告；向临床医护人员提供抗感染药物使用的年度内监测登记本 得分，缺1项扣1分 相关信息 ?医院感染率?10%，医院感染漏报率＜10%，?类切口感?查看资料 ?1项未达标扣1分 染率?0.5%，医疗器械灭菌合格率达100% 3.4.11.4医务人员严格执行无2 各科室有根据科室特点制定的无菌技术操作常规、消毒隔抽查医、护、技人员各2人考1人不合格扣1分 菌技术操作、消毒隔离工作制离工作制度和手卫生规范 操作，查看无菌操作常规及消 度、手卫生规范 毒隔离制度执行情况 3.4.11.5加强医院污水与污物3 ?医院有医疗废物管理的规章制度，处理医疗废物的人员?查资料 ?无制度扣0.2分；无培训计划管理 应该进行专门培训 ?现场查看 扣0.2分 ?医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送 ?现场查看 ?不能分类处理不得分 ?包装物与容器符合国家规定，外标识明确 ?不符合规定不得分 ?医疗废物交换登记内容完善，登记资料齐全 ?查资料，看登记内容 ?登记内容不完善扣0.2分 ?医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放?现场查看 ?1项不合格扣0.2分 时间不得超过48小时 ?未做不得分 ?微生物培养物丢弃前必须高压蒸气消毒或焚烧 ?现场查看 ?现场查看不符合标准扣0.2 ?尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国 分 家要求的焚烧炉或有符合国家要求的处置办法，废气排放?现场查看 ?查资料，查记录，无制度扣 符合国家标准 0.2分；设施不合格扣0.5分； ?有污水管理制度、处理设施及专人负责，污水排放符合?查资料，查记录 无监测记录扣0.2分 国家《污水排放标准》 35 3.4.11.6按规定可以重复使用1.5 ?根据不同用途选择消毒或灭菌方式，进入人体组织的医考核2名医务人员能否正确?未对医疗器械和医疗用品进的医疗器械，应当进行严格的疗器械必须灭菌，凡接触人体皮肤、粘膜的医疗用品必须选择消毒或灭菌方法及对消行消毒、灭菌扣0.5分；选择消消毒或灭菌 消毒，用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗医疗器械毒剂的选用原则和配制方法毒或灭菌方法不正确扣0.5分 必须一用一灭菌。 的掌握情况 ?不能正确使用化学消毒剂扣 ?能够合理地使用化学消毒剂 0.5分 3.4.11.7消毒药械及一次性使1 ?医院感染管理科（办）对消毒药械及一次性使用医疗用?查采购部门资料 ?1件物品不符合规范扣0.5分 用医疗用品管理 品的购入、贮存和使用进行监督、检查和指导 ?一次性使用无菌医疗用品存放符合国家规定 ?现场抽查库存物品 ?1件物品不符合规范扣0.5分 ?使用部门能准确掌握消毒药械及一次性使用医疗用品?现场考核 ?1人不能准确掌握扣0.5分 的使用 3.4.11.8合理使用抗菌药物，3 ?严格按卫生部抗菌药物临床使用原则，医院有抗菌药物?查阅管理制度及其落实情?1项不符合要求扣0.5分 开展耐药菌株监测 合理使用管理制度和监控措施，并成立相应的专家指导小况 组，并有落实制度相关措施 ?检验科提供药敏试验和耐?1项不符合要求扣0.5分,未 ?开展耐药菌株监测 药菌株监测的情况 开展此项工作扣1分 ?现场抽取10份病历，查看?1份病历不合格扣0.5分 抗菌药物使用和药敏试验情 况 3.4.11.9医务人员职业暴露的2.5 ?医院有职业暴露感染后的紧急预案、措施及登记制度 ?查资料 ?无预案扣0.3分；无登记报告防护 ?对医务人员进行安全防护及暴露感染后紧急处理知识 制度扣0.2分 培训 ?查资料 ?无培训记录扣0.5分 ?医院配备职业暴露必须的防护用品，医务人员能正确使 ?无防护用品扣0.5分；不能正 用 ?现场查看 确使用扣0.5分 ?医院有职业暴露防护的专项经费 ?查资料 ?无专项经费扣0.5分 3.4.12病案质量管理与持续改20 进 36 3.4.12.1贯彻落实《医疗事故3 ?有贯彻《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试?查看相关资料 ?未制定考核办法、培训计划或处理条例》、《病历书写基本规 行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定的的具体 实施措施扣2分 范（试行）》和《医疗机构病考核办法及持续改进措施 历管理规定》等有关规定 ?对医护人员进行《病历书写规范（试行）》和《湖北省?现场考核2名病案管理人?1名病案管理人员考核不合 病历书写基本规范》的知识培训，有培训计划及实施方案，员对相关法规及规定的知晓格扣1分 培训记录 情况 3.4.12.2医疗文书书写及时、8 ?根据《湖北省病历书写考核标准》进行考核 分别抽查手术和非手术科室?、?1处不符合规定扣0.5分 准确、完整、规范，提高甲级?非手术科室和手术科室病历按要求及时书写 10份运行病历和10份出院病?甲级病历率每下降1%扣1分；病历率 ?甲级病历率?90%，无丙级病历 历 1份丙级病历扣8分 3.4.12.3建立、健全病历全程4 ?建立二级（科室、病案室）质量控制组织、有评价标准查看文件和病历质量报告 ?缺1项扣1分； 质量监控、评价、反馈制度 及改进措施 ?督查制度不健全扣1分 ?建立完善的病历环节质量和终末质量督查制度 ?无兼职质控员扣1分 ?临床科室有兼职质控员 ?少1次病历质量报告扣0.5 ?医院每月对病历质量进行考核评价 分 3.4.12.4建立病案管理制度并3 ?建立病案管理制度；病案管理部门的人员配置与服务设?查看相关文件及实施记录 ?1项不符合要求扣1分 组织落实 施满足工作要求 ?现场检查 ?未实行计算机管理扣1分 ?建立病案计算机管理系统 ?抽查档案管理人员2名对?无相关规定扣1分 ?有病案借阅、使用及复印管理规定，保障病案资料的安相关制度和操作流程的掌握?疾病分类、手术分类不符合相 全（包括隐私保护） 情况 关规定扣2分、 ?疾病分类符合ICD－10标准（6位），手术分类符合ICD?现场查看 －9CM－3标准（6位） 3.4.12.5为医疗、教学、科研2 ?能提供病案相关统计报表或报告，每年撰写不少于一篇?现场查看是否能提供疾病、?不能为医疗、教学、科研提供提供相关服务；按规定为患者与病案相关的统计分析、报告，为医疗、教学、科研提供手术、肿瘤、死亡、分科、随统计、分析等服务扣1分；不能或其代理人、卫生行政部门、相关服务 诊、病案质量查询和数据综合提交相关统计报告或报表的扣医学会、保险机构、公安、司 查询，并能将查询结果导为1分 法等部门复印或复制病历资?按规定提供复印或复制病历服务，并保留申请复印人的EXCEL电子表格存储 ?未按规定复印或复制病历扣料，并按规定保护患者隐私 证明文件并进行登记 ?查看复印病历的登记及申1分 请复印人的证明文件 3.5护理质量管理与持续改进70 37 3.5.１医院有健全的护理管8 理组织体系，责任明确 3.5.1.1根据医院的功能任4 ?护理工作实行护理部主任负责制，护理部独立设置，设?查看干部任免文件及人事?无院领导分管、未独立设置护务，建立完善的护理管理组织护理部主任1名，护理干事1～2名 档案 理部1项扣1分；护理部管理人体系 ?医院实行护理部主任、护士长二级管理体系，有健全的 员少于2人扣0.5分 护理管理制度及各级人员职责 ?查看相关制度与各级人员?未实行二级管理扣0.5分；无 ?实施整体护理，建立完善的支持系统： a陪检、陪送； 职责 相关制度与各级人员职责扣 b标本送检、登记 0.5分 ?护理查房制度：a护理部每季度一次；b护士长夜查房：?现场抽查1个病区情况及?缺1项扣0.2分 每周一次 登记记录 ?查阅护理查房记录 ?缺1次查房记录扣0.3分 3.5.1.2护理管理部门实行目1 ?护理部有年度护理目标管理计划，指标具体，责任明确，查阅有关资料 ?无管理目标不得分、计划完成标管理责任制，职责明确 按计划完成各项目标，计划完成率95% 率每下降1%扣0.1分 ?护理部管理人员分工合作，责任明确 ?制定年工作计划、季安排、月重点，有年工作总结 ?分工不明确扣0.5分 ?缺1项扣0.5分 3.5.1.3护理管理部门结合医1 ?有各项护理工作制度，有质量监控与改进措施 查看资料 ?无质量监控指标和改进措施院实际情况，制定护理工作制 扣0.25分 度，并有相应的监督与协调机?与相关部门有工作协调机制 查看记录 ?无协调机制扣0.25分 制 3.5.1.4设置有护理质量管理2 ?医院设立以医疗副院长领导下的护理部主任为组长的?查看相关资料； ?无质量管理组织不得分；有组委员会进行护理质量管理 护理质量管理委员会，科室有以护士长为组长的一级护理 织未履行质控职责扣0.5分；科 质量控制小组。 室无质量控制小组扣0.5分；有 ?有计划、有目标的实施护理质量管理及质量控制工作，?随机抽查2个病区相关资控制小组未开展工作扣0.5分 有明确的工作任务，并按职责要求完成质量控制。 料 ?无质控记录扣0.5分 3.5.2护理人力资源管理 7 3.5.2.1对各级各类护士的资2 ?制定特殊（如NICU、产房等）护理岗位人员准入制度 ?查阅相关制度 ?无制度扣1分 质、各岗位的技术能力有明确?有相关岗位护士资质审核程序：收集各级各类护士的学 要求 历、执业证书、培训证明、继续教育学分证明等证明文件?抽查不同岗位护士5人的?1人不符合岗位准入条件扣 的复印件，存档备查 相关证明文件和证书 0.2分 ?实行岗位培训及岗前培训制度，NICU、产房岗位的护士 38 （助产士）需经院外进修或院内培训，新职工要进行岗前?查阅资料 ?1人无培训及考核记录扣0.2 培训。 分 3.5.2.2对各护理单元护士人2 ?床位数与护士数之比达到1:0.4 ?查阅医院人事资料，核实护1项不符合要求扣0.5分 力的配置有明确的原则与标?产科病床与产房助产士之比达到15:3（开展一对一陪士数与床位比 准，确保满足实施等级护理的产者应增加20%助产士） ?现场抽查1名分娩产妇，了 质量与患者安全的需要 ?产科母婴同室床位数与护士之比达到1:0.5 解陪产情况 ?NICU达到1:2 ?随机抽查1个普通病区/母 婴同室和产房/NICU护士（助 产士）名册, 3.5.2.3有紧急状态下对护理1 制定紧急情况下的护理人力资源调配预案 查相关资料 无预案扣1分 人力资源调配的方案 3.5.2.4有各级各类护士的在1 有“三基三严”培训计划。院内年培训率达100%，院外查相关资料 无培训计划扣1分，1项培训率职培训计划 培训率?15%。 不达标扣0.5分。 3.5.2.5护理部具备护理科研1 ?护理部门在评审前三年中有1项科研成果或有1-2项在查科研、论文资料 ?无科研成果或无在研课题扣能力 研课题。 0.5分 ?护理部门在评审前三年中公开发表专业论文数占全院?论文发表数每下降1%扣0.5 护士总数8—10% 分 3.5.３建立健全护理工作制4 度、护士的岗位职责和工作标 准、各科疾病的护理常规和技 术操作规程 3.5.3.1有健全的护理工作制1 各专科有专科疾病护理常规及护理操作规程 抽查2个科室有关资料（妇、1科无专科护理常规扣0.5分；度、岗位职责、护理常规、操 产、儿） 1科无护理操作规程扣0.5分 作规程等文件或手册，并保证 实施 3.5.3.2护士知晓并落实相关2 护士能认真履行岗位职责，严格执行“三查七对”及交接?现场抽考2名护士对核心?1人回答不全扣0.5分 护理工作制度、岗位职责、护班等核心制度，熟悉护理常规并按常规实施护理，在实际制度了解情况 理常规、操作规程 工作中遵守操作规程 ?抽考2名护士的基础护理?1人操作不合格扣0.5分 操作 39 3.5.3.3各护理岗位护士明确1 护士明确各自岗位的工作职责和工作标准 抽查2个护士 1名护士回答不全扣0.5分 岗位职责和工作标准 3.5.4制定并落实护理质量考14 核标准、考核办法和持续改进 方案 3.5.4.1建立并实施基础护理1 ?制定并落实基础护理质量评审标准 查看标准及记录 ?无评审标准扣0.5分 质量评审标准 ?基础护理合格率?95% ?合格率下降1%扣0.1 3.5.4.2建立并实施专科护理2 ?护士掌握专科疾病护理常规 抽查2个科室,现场考核专科1项不符合要求扣0.5分 质量标准；完善专项护理质量?根据病情护理措施到位 护理落实情况 管理制度 ?能处理专科紧急情况 3.5.4.3建立质量可追踪的机1 每月对护理质量有检查、有分析、有评价、有改进措施及查资料及工作记录 缺1项扣0.2分 制，定期对护理质量标准进行有追踪 效果评审，并体现在持续改进 的过程中 3.5.4.4按照《病历书写基本2 ?护士按照《病历书写基本规范（试行）》和湖北省《病?现场抽查5份体温单及5份?1处不符合要求扣0.5分 规范（试行）》书写护理文件，历书写规范》要求，及时、准确、真实、客观书写护理病住院首次护理记录单，抽查5 有定期的质量评审。 历及记录 份护理记录单，5份手术病人?缺1次质量评审记录扣0.5 ?护理部每季度组织一次质量评审，科室每月一次质量分护理记录 分 析 ?查质量评审记录 3.5.4.5有重点护理环节的管4 ?有护理质量管理工作流程（重点是入院、出院、转科、?、?查资料及实地查看 ?无工作流程扣0.5分 理、应急预案与处理程序 转院、接送手术病人等工作程序） ?有抢救及特殊事件报告处理制度 ?无制度扣0.5分 ?有护理紧急风险预案 ——有住院患者紧急状态时的护理应急程序 ?查预案，模拟紧急状况，考 ——有意外事故紧急状态时的护理应急程序 核护理应急预案的实施情况 ?缺1项预案扣0.2分，演练不 ?急救物品完好率100%，有专人管理及交接班记录，药?随机抽查各种急救物品及合格扣分扣1分 品、器材应做到定人管理、定位、定量、定期检查和维修；交接记录 ?1处不符合要求扣0.2分 标签醒目，备有应急照明设备 40 3.5.4.6有护理安全管理制度4 ?护理部有护理缺陷评定小组，有护理缺陷及护理差错事?查护理差错、缺陷登记本 ?无组织扣1分；无标准扣1及措施；制定并实施护理缺陷故定性标准 ?查相关资料 分 报告和管理制度；完善专项护?发生差错事故时，处理上报及时；对差错有分析、处理 ?未及时上报扣0.2分；无分理质量管理制度；针对护理差意见及防范措施 析、无处理意见、无防范措施各错评审结果，改进相应的运行?各科室建立护理缺陷登记本，每月有登记、讨论分析 ?抽查2个病区护理缺陷登扣0.2分 机制与工作流程、工作制度 ?护理部每年组织安全大检查?4次，并有记录 记本 ?及时登记，每月讨论缺1次扣 ?毒、麻、精、放类药品定量存放，专人负责，专柜专锁； 0.2分 用后及时记录并补充，每天清点 ?查护理部安全检查记录 ?安全检查每少1次扣0.2分 ?压疮发生率为“0”，不可避免发生的压疮应在发生前报?抽查科室毒、麻类药品保管?管理不善扣0.2分，出现不良 护理部备案，并有评估指标 情况 后果扣2分 ?实地查看压疮管理 ?发生可避免压疮扣2分 3.5.5以病人为中心，为患者14 提供基础护理服务和护理专 业技术服务，正确实施各项治 疗、护理措施，提供康复和健 康指导。 3.5.5.1临床护理工作体现人1 ?制定人性化服务措施 ?查资料 ?无措施扣0.5分 性化服务，尊重患者知情同意?护理操作有创伤或涉及隐私时，应征得病人同意，并提?现场查看相关设施，询问及?1人有1处不符合要求扣0.1权，注意保护患者隐私 供私密性良好的护理操作环境 查看4名病人 分 3.5.5.2基础护理与等级护理10 ?实施分级护理 抽查2个病区（产、儿、妇），?未实行分级管理扣3分 的措施到位 ?基础护理与等级护理的措施到位 现场查看，随机询问5名病人?基础护理与等级护理的措施 ——病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹；并查阅5份运行病历 1项未落实，或1个病人反映1 床头柜清洁，物品摆放整齐；床下便器、脸盆、鞋子等物项未落实扣0.5分 品规范放置 ——落实饮食护理，指导及协助病人进餐 ——根据医嘱给口服药，送药到手，看服到口；认真执行 “五到”床头（医、护、饭、药、水） ——经常巡视病房，密切观察病情变化，及时解决病人的 问题，主动为病人更换液体及拨针 ——输液卡签字规范，输液滴数与实际相符 ——落实病人生活护理，提供人性化服务 41 ——病人卧位舒适、安全、保持肢体功能位置，各种引流 管、导管位置正确，引流通畅，定时更换 ——护士每15-30分钟巡视重危、一级护理病人1次，其 他病人根据病情需要随时巡视，认真观察并记录病情变化 ——分级护理标记明确，对特级护理病人实行24小时专 人护理，并做好护理记录 3.5.5.3提供适宜的康复和健2 向病人提供康复和健康指导： 查相关资料，询问5位病人，?1名病人反映护理人员未进康指导 ——护理人员通过各种形式为病人提供健康教育（重点是抽问1名护士 行相关疾病的健康教育扣0.5 服药指导、营养指导、康复训练等），可选择口头宣教、分 健教处方、小册子、宣传栏等 ?未提供出院指导扣0.5分 ——为患者提供必要康复指导信息服务的制度与规范 ?护士不知晓本专业的健康教 ——护理人员知晓本专科健康教育知识，掌握行为训练方育知识及行为训练方法扣0.5 法 分 3.5.5.4各种医技检查护理措1 ?落实各项检查前的准备工作 随机询问3位病人 1人1处未落实扣0.2分 施到位 ?特殊检查及导致不适的检查需事前详细说明与告知，由 专人陪同检查 3.5.6保证危重症患者护理质7 量 3.5.6.1能按护理常规落实危2 ?有危重病人护理常规 ?查看资料 ?未制定危重病人护理常规扣重患者护理，措施具体，记录 2分 规范完整 ?实施抢救有相应的护理记录，记录规范完整 ?抽查3份病历 ?护理记录不及时或1处不符 合要求扣0.5分 3.5.6.2护理管理部门对急诊1 ?制定重点科室管理制度及质量考核标准 查看相关资料，抽考重点部门?无制度、质量标准扣0.5分 科、NICU、PICU、产房、手?每月进行质量监控，持续改进护理服务质量，并有监控护士长2人 ?缺1次质量监控记录扣0.2术室、供应室等部门进行重点记录 分 管理，定期检查、改进 ?护士长知晓质量考核标准，按标准实施护理 ?1名护士长不熟悉质量考核 标准扣0.2分 3.5.6.3能够保证监护仪、呼2 ?有监护仪保养制度和操作规程 ?查看资料 ?无保养制度及操作规程扣吸机的有效使用 ?护士熟练掌握监护仪使用方法，能处理简单故障 ?抽查2名护士 0.5分 ?呼吸机管路消毒与灭菌达标 ?1人操作不熟练扣0.5分 ?现场查看 ?处理不规范扣0.5分 42 3.5.6.4建立与完善危重病人1 ?有危重病人护理会诊、护理病例讨论制度 ?查看相关制度 ?缺1项制度扣0.5分 护理会诊、护理病例讨论制度 ?护理部每季度组织一次护理病例讨论会 ?查护理病例讨论记录，每季?缺1次护理病例讨论记录扣 度1次 0.2分 3.5.6.5保证对危重患者实施1 有对危重患者护理的操作流程 查看相关管理制度 无流程扣1分，流程不合理扣安全的护理操作 0.5分 3.5.7手术室管理 5 3.5.7.1手术室工作流程合3 ?手术室设限制区、半限制区、非限制区,布局合理 ?实地查看手术室布局 ?、?1项不符合要求扣0.5分 理，符合预防和控制医院感染?手术间、敷料间、器械间、药品间管理规范，严格执行?查看院感检测员对灭菌物?1例患者无访视、回访记录单的要求 感染监测制度，各种无菌物品达标率为100% 品检测记录 缺分别扣0.2分，与病房无交接 ?大、中型手术前有访视，术后有回访，复苏室或手术室?查3份手术访视、回访记录程序和记录扣0.5分 工作人员与病房有交接程序和记录 单 3.5.7.2制定并实施相关的工1 ?根据医院工作需要，制定手术室查对制度、消毒隔离制?查看资料 ?缺1项制度扣0.2分 作制度、程序、操作常规 度、手术室管理制度、手术标本管理制度等，严格执行各?抽查2名手术室护士对手?1名护士对制度和流程不知 项制度 术室工作制度和流程知晓情晓扣0.2分 ?制定各岗位工作人员职责、工作流程 况 ?无手术配合操作常规扣0.5 ?有手术配合操作常规 ?查手术室配合操作常规 分 ?对意外事件（如停电、停水、停气等情况）制定应急预?查演练记录，抽查2名护士?1项不符合扣0.5分 案，科室每年至少组织1次演练，有记录 对应急预案的知晓程度 3.5.7.3与临床保持良好的沟1 每月征求临床手术科室的意见，并有相应的记录 查看相关资料 缺1次征求临床意见记录扣0.1通机制，满足住院患者的需要 分 3.5.8产房管理 7 3.5.8.1产房工作流程合理，2 ?设限制区、半限制区、非限制区,布局合理，标记明确。 实地查看 一项不符合要求扣0.2分 符合预防和控制医院感染的?产房、敷料间、器械间、药品间管理有序，各类无菌物 要求 品包装严密，无破损，标记清楚，责任者签名，无过期现 象，严格执行感染监测制度，无菌物品达标率为100%。 3.5.8.2制定并实施相关的工3 ?根据产房工作需要，制定消毒隔离制度、产房管理制度、实地查看，检查相关纪录 一处不符合要求扣0.2分 作制度、职责、工作流程、操工作人员职责、工作流程，操作常规，严格执行各项制度。 作规程，防止交叉感染 ?分娩后的产床、橡皮垫及其他物品应及时清洁，消毒和 更换，废弃物处理符合国家标准。 ?有隔离待产室、隔离分娩室，有隔离标志，对感染或感 43 染可疑者应入隔离分娩室，其房间、用物单独消毒灭菌， 有相应设备 ?急救物品完好率100%，有专人管理及交接班记录，药 品、器材应做到定人管理、定位、定量、定期检查和维修； 标签醒目，备有应急照明设备 ?独立小产房分娩结束后，应严格进行终末消毒处理。 3.5.8.3助产技术服务措施到2 ?按照要求严密观察产程、血压、胎心，有记录。 ?检查相关记录 ?一处不符合要求扣0.5分 位，满足分娩患者的需要 ?对产妇态度热情，关心体贴，耐心护理，经常询问，协?实地评估，询问1-2名待产?满意度低1%，扣0.1分 助喂水喂饭。工作细致认真，产妇满意率?95％。 /分娩产妇 ?开展一对一陪伴分娩技术 ?未开展一对一陪产技术扣 ?实地检查 0.5分，不规范扣0.2分 3.5.9中心供应室管理 4 3.5.9.1供应室工作流程合3 ?污染区、清洁区、无菌物品存放区划分清楚，标志醒目，实地查看及查看证件、记录 1项不符合要求扣0.5分 理，符合预防和控制医院感染物品及人员流向合理 的要求 ?高压蒸汽灭菌锅操作人员持证上岗 ?按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，灭菌物品 合格率100% ?下收、下送符合无菌配送与污染回收原则 ?保证24小时物品供应，满足临床需求 3.5.9.2制定并实施相关的工1 ?制定供应室工作制度、各岗位人员职责及操作规范，制?、?查看相关资料 ?制度、操作规程缺1处扣0.2作制度、程序、操作规程 定灭菌物品的质量控制流程 分 ?根据医院工作需要，制定一次性医疗用品管理制度 ?无一次性医疗用品的管理制 ?对停电、停水、泛水、消毒锅遇到冷气团等意外事故有?抽查1名护士对工作制度、度扣0.5分 应急预案，定期进行演练 操作规程及意外事故应急预?无应急预案扣0.5分；未组织 案的知晓程度 演练扣0.2分;护士不知晓预案 内容扣0.2分 60 4医疗安全 4.1医疗服务安全 24 4 ?全院性医疗服务安全教育培训每年不少于2次 查阅培训记录、讲义 ?培训次数达不到要求扣2分 4.1.1开展全员医疗服务安全 ?卫技人员培训率达到90%以上 ?培训率每下降1%扣0.2分 教育，树立医疗服务安全意识 44 4.1.2定期开展医疗质量和医4 针对所发生的医疗事故、医疗事故争议进行分析，发现存查医院、科室（抽查2个）相无分析一次扣1分，无整改措施疗服务安全分析，减少医疗安在的医疗安全隐患，提出相应的整改措施 关记录 一次扣1分 全隐患 4.1.3制定重大医疗过失行为8 ?有重大医疗过失行为和医疗事故防范预案、严格执行重?查看资料 ?无预案或报告制度扣2分 和医疗事故防范预案，及时报大医疗过失行为（含协商解决的）报告制度 ?无工作程序扣2分 告、分析、处理重大医疗过失?针对已发生的医疗过失行为采取有效措施，避免或者减?查阅工作程序 ?1 例医疗事故处理情况未向行为和医疗事故 轻对患者身体健康损害，有相应的工作程序 ?参考医学会鉴定结论和医卫生行政部门报告扣1分； 1 ?制定医疗事故责任追究制度，已定性的医疗事故，按规务处（科）登记，查阅医院对个责任人未得到处理扣2分 定对责任人进行处理 科室及当事人的处理记录 4.1.4有防范非医疗因素引起4 ?对危重病人有心理干预措施，防止病人自杀或自残 查看资料 ?无措施扣1分，发生1例自杀的意外伤害事件的措施 ?有防范其它非医疗因素（如坠床、摔倒等）引起的意外和自残扣4分 伤害事件的措施 ?无措施扣1分；发生1例非医 疗因素安全事故发生2分 4.1.5有保护医务人员职业安4 ?制定并落实职业安全有关规定，配备专（兼）职人员负?查看资料 ?无相关规定扣1分；无相关人全的措施 责职业防护 ?现场查看，抽查相应专业的员扣0.5分 ?针对易职业暴露的专业（如放射、核医学等）或环节，医务人员2名，了解其对防护?未采取防护措施扣1分；无个 采取防护措施，提供必要的个人防护设施和用品 规定的了解情况及落实防护人防护设施或用品扣1分；1名 措施情况 医务人员不知晓或不遵守有关 规定扣0.5分 4.2.建筑、设备、设施安全 24 4.2.1建筑设计规范，符合安6 ?建筑设计规范，楼层建筑、电梯、护栏、楼道和安全通实地查看 1处不符合要求扣1分 全要求 道符合建筑安全要求 ?财务、药库、药房、档案室设立防盗报警系统，定期安 检，并有记录 4.2.２设备、设施安全运转，6 ?供电、供气、供水系统设备设施完善、安全、运转正常，实地查看及查看检查记录 ?1种设备、设施不符合要求扣防止漏电、漏气、漏水等 有专人管理、维护保养，并有维修保养计划和记录 1分；无定期保养、维修记录扣 ?严格按操作规程使用设备，设备故障时，维修及时 1分 ?未按操作规程使用设备扣1 分；1种设备出现故障未得到及 时维修扣2分 4.2.3消防安全达标 6 ?消防通道畅通，消防设施齐全，标志醒目，设有消防预?实地查看，现场测试预警系?1处不符合要求扣1分。 警系统 统 ?无布局图扣1分，无专人管理 45 ?有全院消防系统布局图，专人管理消防设施，有定期检?现场查看和查看资料 扣1分，无定期检查记录扣1 查更换计划和记录 ?现场考核：抽查2名后勤、分 ?有火灾事故的应急预案并定期演练，有演练记录；有紧安保人员，查证各种消防设施?未定期演练扣1分；无可靠联 急状态时与外界联络的可靠方式，和安全畅通的疏散路使用可靠，使用方法正确 络方式扣1分；1人不能熟练操 线。 作扣1分，无安全畅通的疏散路 线扣1分。 4.2.4供电系统安全并能满足4 ?具有双回路供电系统或自备发电机，能保证手术室、产现场查看 ?无双回路供电系统或无自备业务需要 房、重症监护病房、输血科等重点部门的用电需要 发电机扣2分； ?有专人管理，有定期检查和维护记录，有电路切换和电查看资料 ?无专人管理扣1分，无定期检 力运行记录 查记录扣1分 4.2.5绿化 2 医院绿化面积占总用地面积的35%；绿化总体布局合理，实地查看 绿化面积不达标扣2分； 维护良好 布局不合理或维护欠佳扣1分 4.3.危险物品及要害部门安全 12 4.3.1建立医用放射性物质、6 ?有《医用放射性物质配置许可证》 实地查看； ?无《许可证》扣4分 剧毒试剂等危险物品的安全?有医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制查看资料和证书 ?无制度或安全保障措施扣2管理制度并认真落实 度和安全保障措施 分 ?有定期检查，并有记录 ?无定期检查记录扣2分 4.3.2加强对放射科、检验科、6 ?制定重要部门的安全管理制度和措施，定期检查，并记实地查看；查看资料 ?无安全管理制度或措施扣2氧气供应室、危险品仓库、配录 分，无定期检查记录扣2分 电室、压力容器及电梯等重要?各重要部门的安全措施到位 ?1处不符合要求或有安全隐部门的安全管理 ?工作人员均持证上岗 患扣2分 ?1人无证上岗扣2分 5、医疗保健服务 100 5.1维护患者合法权益 30 ?设有普通门诊、专科门诊、专家门诊；住院部设有单人5.1.1能够提供多层次的医疗4 ?实地查看 ?一项不符合要求扣1分。 间、双人间、多人间;设有特殊病房与普通病房;可以提供保健护理服务，满足患者不同 特殊医疗保健服务 层次的需求 ?查看转院记录 ?有拒诊或借故转诊者扣2分 ?无拒诊或借故转诊经济困难病人的情况 46 5.1.2尊重和维护患者的知情9 ?在手术、麻醉、输血、孕妇HIV抗体检测、有创诊疗操?随机抽查运行或出院病历?缺1种知情同意书扣4分 同意权、隐私权、选择权等权作、药品和医疗器械临床试验获得患者或其代理人书面知10份 利。 情同意，并载入病历 ?在医疗保健服务中，有保护患者的隐私的相关制度并执 ?、?1项不符合要求扣1分 行 ?、?实地查看 ?门诊诊疗室有相对独立的接诊空间，门诊设有相对隐蔽?现场随机询问5名住院患 的哺乳室；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；者：是否了解经管医生姓名以?1例不知情或不符合要求扣1 查体、行心电图、超声等检查时要保护患者隐私；医务人及诊疗方案，医生是否尊重病分 员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场。 人对诊疗方案的选择等 ?在不违反医疗原则的基础上，病人有选择诊疗方式的权 利 5.1.3适时上报有关医疗服务4 按照《湖北省医疗服务信息公示制度（试行）》、《省卫生查阅其上报卫生行政部门的未及时上报扣4分；在统计医疗信息，如单病种平均住院日、厅关于做好医疗服务信息公示工作的通知》要求，及时上报表及收文记录 服务信息中弄虚作假的扣4分 单病种费用等 报医疗服务信息，并做好相关数据和资料的备份，配合卫 生行政部门的核查工作 5.1.4建立并落实医患沟通制5 ?建立并落实医患沟通制度，主动加强与病人的交流，用?查阅相关文件及相关记录 ?无相关制度及记录扣1分 度，定期收集病人对医院服务通俗易懂的语言耐心向病人交待或解释病情及相关的诊?随机抽查5名住院患者，了?1名患者反映医患沟通不到中的意见，并及时改进。 疗情况 解医患沟通情况，查看有关记位扣1分，未建立制度扣1分， ?定期收集病人对医院服务意见，针对患者合理意见采取录 未采取整改措施扣1分 整改措施 5.1.5及时、妥善处理和反馈5 ?建立完整的投诉接待处理制度 查阅相关文件及投诉接待、处?无制度扣1分 患者的投诉 ?有负责处理患者投诉的组织机构及专（兼）职人员，公理结果及整改记录 ?无机构扣2分；无人接待投诉 布接受投诉的电话 扣1分，未公布投诉电话号码扣 ?对每起投诉有调查及处理意见,在2周内向投诉者反馈1分； 处理意见 ?无投诉及处理意见记录扣2 分，反馈处理意见超时扣2分； 47 5.1.6尊重患者的民族风俗习3 ?在接诊、处置、治疗病人前能询问患者的民族情况 抽查2名患者和2名医护人员 ?1名医生未询问扣1分 惯及宗教信仰 ?根据少数民族患者的生活、饮食、风俗习惯和宗教信仰， 提供相应的服务 ?不能提供相关服务的扣1分 5.2服务行为和医德医风 25 5.2.1尊重、关爱患者，主动、2 ?医务人员着装整齐，佩带标志，不脱岗，不干私活 实地查看并询问患者 发现1名医务人员有不文明行热情、周到、文明服务 ?语言文明，态度和蔼，有问必答，解释耐心，热情周到 为扣1分 5.2.2有医德医风建设的制3 ?建立医德医风奖惩制度并落实，有接受投诉、信访、调?查看文件与记录 ?无奖惩制度扣1分，无奖惩记度、奖惩措施并认真落实。 查、处理的严格程序，并实施奖惩 录扣2分，制度未落实扣1分 ； ?聘请社会监督员，每年至少召开一次座谈会，有落实提 ?未聘请社会监督员扣0.5分， 出意见的记录 ?～?现场查看 意未召开座谈会扣0.5分，见未 ?公示举报电话，门诊及住院部设有意见箱 落实扣0.5分； ?未公示举报电话扣0.5分，无 意见箱扣0.5分。 5.2.3不得索要、收受患者红2 ?制定廉洁行医的规定和制度，有督查措施，经常性地对查看资料和随机询问病人 ?无相关制度扣2分，无督查措包、物品、有价证券和谋取其员工进行廉洁行医的教育 施扣1分 他不正当利益 ?医务人员不得收受红包、物品、有价证券等，如无法拒?1人收受患者红包、物品和有 绝时，及时上交医院 价证券和谋取其他不正当利益 者扣1分 5.2.4不得索要、收受医疗器4 ?制定相关处理规定 查规章制度及记录 ?无规定扣3分 械、药品、试剂等生产、销售?对职工进行相关教育 ?无记录扣1分 企业或人员以各种名义、形式?主管部门(专人)定期督查考核与评价 ?无督查考评记录扣1分；查证给予的回扣、统方费、开单提有收受药品“回扣”、开单提成成等 等违规按否决标准处理 48 5.2.5严禁通过介绍患者到其3 ?制定相关处理规定 查规章制度及宣教记录；督查?缺少规定扣2分 他单位检查、治疗或购买药?对职工进行相关规定的教育 考评记 ?无宣教记录扣1分 品、医疗器械等收取回扣或提?主管部门(专人)定期督查考核与评价 ?查证个人或集体收受药品“回成 扣”、提成等违规按否决标准处 理 5.2.6严禁利用回扣或提成以5 ?制定相关处理规定 查规章制度及宣教记录；督查?缺少规定扣3分 及其他不正当手段诱使其他?对职工进行相关规定的教育 考评记录 ?无记录扣1分 医疗机构及其医务人员转诊?主管部门(专人)定期督查考核与评价 ?无督查考评记录扣1 分；查患者 证个人或集体收受药品“回扣”、 提成等违规按否决标准处理 5.2.7严禁推诿、拒诊患者 2 落实首诊负责制，有责任追究制度 随机询问5名门急诊病人 有1例不落实扣2分，有1例未 追究扣2分 5.2.8患者和社会对医疗保健4 满意度?90% 发放满意度调查表（数量?50满意度每下降1%扣0.5分； 服务比较满意 张） 5.3服务环境和服务流程 15 5.3.1门诊应当提供就诊咨5 ?门诊设有咨询服务台，有专人负责；备有就医流程、医实地查看 1处不符合要求扣0.5分 询、导诊以及其他便民服务 院开展诊疗项目及专科、专家特色的《就诊指南》 ?有残疾人无障碍设施并有醒目标识；提供导医、接诊服 务；提供候诊椅、饮水、轮椅、市话等服务 ?提供健康教育材料，定期向社会开放健康教育大课堂 5.3.2科室布局合理,服务环2 ?科室布局合理，有科室分布平面示意图及引导标识；有实地查看就诊环境 1处不符合要求扣0.5分 境和设施清洁、舒适、温馨，适宜的停放病人车辆的区域；救护车进入急诊科的道路通 服务标识规范、清楚、醒目。 畅，设有“绿色通道” ?服务环境清洁；门诊、病房建筑满足病人诊疗流程的需 要 ?服务标识清楚，有预防意外的警示标识,医疗区域设禁 烟标识 49 5.3.3优化流程，简化环节。4 ?有就诊流程指示,入院与出院、诊断与治疗、转科与转查看相关服务流程；考核相关1处不符合要求扣1分 挂号、划价、收费、取药、采院等连续性服务流程合理、便捷 人员对流程的知晓情况现场 血等服务窗口的数量、布局合?分区候诊、分楼层收费，划价、收费一次性完成，各服查看及询问病人 理；入院与出院、诊断与治疗、务窗口等候时间?10分钟；设有便民门诊 转科与转院等连续性服务流?各项辅助检查结果报告单有专人管理 程合理、便捷 5.3.4采取有效措施，提高医2 ?大型医疗设备检查项目自开具检查申请单到出具检查现场查看及询问病人 ?1 种大型医疗设备出具报告技科室工作效率，缩短出具检结果?24小时 时间超过24小时扣1分 验、检查报告时间 ?急诊病人进行心电图、超声、医学影像常规检验、检查?1 例常规检验、检查项目，自 项目，自检查开始后到出具结果时间不超过?30分钟 检查开始到出具结果时间超过 30分钟扣1分 5.3.5会诊医师按规定及时到2 院内急会诊到位时间?10分钟；院内普通会诊时间不超现场考查和查看病历中的会1项未达到要求扣2分 位 过24小时 诊记录 5.4严格价格管理，杜绝不合30 理收费 严格执行《全国医疗服务价格项目规范》及省医疗服务价5.4.1合理收费，无自定收费9 ?抽查出院患者结算清单20?份清单发现1项收费不符合 格规定，不得自定收费项目、超标收费、重复收费、分解项目、超标收费、重复收费、份 规定扣1分 收费和比照项目收费 分解收费和比照项目收费等?现场查看 ?投诉经查实属，1起乱收费扣现象 4分 5.4.2不得设立账外账和“小5 ?严格执行《卫生部关于加强医疗机构财务部门管理职查医院绩效工资分配方案及?设立账外账或“小金库”按否金库”，严禁将医务人员的收能、规范经济核算与分配管理的规定>的通知》中不得设财务账目 决标准处理 入与科室经济效益挂钩 立账外账、小金库的规定 ?发现1个科室的医务人员收 ?严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩 入与科室经济效益挂钩扣3分 50 5.4.3执行国家有关药品、高4 按照卫生部《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购?对照招标药品、高质耗材临?无文件扣1分 值耗材集中招标采购政策规的若干规定》和《8省市医疗机构高值医用耗材集中采购时零售价格文件 ?1种药品或高质耗材价格超定，对中标药品、高值耗材按试点工作方案》的要求，对药品、高值耗材实行招标采购 ?选择药品2种、高质耗材2过中标药品或高质耗材的零售照合同采购，合理使用 种，查看中标企业送货清单、价格扣1分；年度使用中标药物 向中标企业汇款账目 与高质耗材的比例以70%为标 准，每下降5%扣0.5分 5.4.4不得向患者收取有关临3 执行《药品临床试验管理规范》、《医疗器械产品临床试用查科研病历 1项违规收费扣3分 床试验、药品试验、医疗器械暂行规定》、《药品临床研究的若干规定》中要求的不得向 试验以及为评价试验效果进患者收取相关的检验、检查费用的规定 行的相关检验、检查费用 5.4.5向社会公开收费项目和6 按照《医疗机构实行价格公示的规定》和《医疗机构向患现场查看医疗服务项目及价?无价格公示或不能提供电脑标准，建立完善价格公示制、者提供所用药品价格清单的暂行规定》的要求，建立价格格公示，公示价格符合物价部查询扣2分 查询制、费用清单制，提高收公示制、查询制、费用清单制 门规定；是否提供电脑查询和?公示价格不符合规定扣2分 费透明度，及时答复患者的费 费用清单；询问病人，了解工?不能提供费用详细清单扣3用查询 作人员能否及时解答病人在分 收费上的疑问 ?不能及时解答病人收费疑问 扣1分 5.4.6费用结算方式便捷 3 ?门诊及住院结算窗口满足结帐的需求，等候时间在10现场查看门诊、住院结算窗口?结算窗口等候时间超过10分 分钟内 和结算单据 钟扣2分 ?有多种结算方式 ?无多种结算方式扣1分 ?节假日可以办理出院手续 ?不能办理出院手续扣2分 6、工作绩效 80 6.1社会效益 20 51 6.1.1医院始终把社会效益放4 完成卫生下乡、支农、对口支援、组派医疗队、特派专家查阅完成政府指令性任务及1项活动未参加或未完成扣1分 在首位，履行相应的社会责任等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保参加社会公益性活动的工作 和义务，认真完成卫生下乡、障 记录及行政管理部门的评价 支农、对口支援贫困地区、组记录 派救灾医疗队等政府指令性 任务，积极参加政府组织的社 会公益性活动 6.1.2承担突发公共卫生事件4 完成卫生行政部门或各级急救中心指派的紧急救治任务 查看卫生行政部门和各级急1项任务未完成扣1分 和重大灾害事故紧急救治任救中心的相关记录 务 ?查看统计资料，随机抽查5?缺一项监测指标资料扣1分，孕产妇死亡率、新生儿破伤风发生率逐年降低(控制在规项指标，看原始报表。 无原始资料扣3分。 定范围以内);婚前医学检查率、孕产妇保健覆盖率、孕产 6.1.3妇女保健指标逐年趋好 6 妇系统管理率、住院分娩率、高危孕产妇住院分娩率、新?各项指标要有逐年改善的?一项指标未出现改善的趋势法接生率、乡镇卫生院产科建设合格率逐年提高，剖宫产趋势。 扣1分。 率控制在40％以内 婴儿及5岁以下儿童死亡率、低出生体重发生率、5岁以?查看统计资料，随机抽查5?缺一项监测指标资料扣1分， 下儿童中重度营养不良患病率、出生缺陷发生率逐年降低项指标，看原始报表。 无原始资料扣3分。 6.1.4儿童保健指标逐年趋6 (控制在规范要求以内);儿童系统管理率、7岁以下儿童 好。 保健覆盖率、托幼机构卫生保健管理率、母乳喂养率逐年?各项指标要有逐年改善的?一项指标无改善的趋势扣1 提高 趋势。 分。 6.2工作效率 30 6.2.1年门诊人次、手术人次、6 ?门诊人次、出院人次分别比上一年度增加?10% 查看年度报表并在计算机上?1项指标不合格扣1分。 入出院人次、保健科室年门诊?妇女保健、儿童保健年门诊人次分别比上一年度增加?核实 ?比例每下降1%扣2分。 人次 10% 6.2.2人均每日担负诊疗人6 统计指标在卫生行政部门统计同级同类医院平均数的合查看年度报表并计算 1项不在合理范围扣2分。 次，医师年均出院人次，医师理范围内（?10%） 人均每日担负住院床日 52 6.2.3平均住院日、病床使用9 平均住院日?8天，病床使用率?85%，病床周转次数?查看年度报表并在计算机上平均住院日增加0.5天扣1分，率、病床周转次数 35次/年 核实 病床使用率降低5％扣1分，病 床周转次数每降低1次扣0.2 6.2.4门诊患者人均医疗费9 医院按要求提供数据及分析报告，并至少要与上一年度同查相关统计数据 1项增长率超过GDP增长率扣3用、住院患者人均医疗费用、期及本地区平均进行比较 分 住院床日平均费用 6.3经济运行状态 30 6.3.1药品收入占总收入的百5 药品收入占总收入比例?35% 查看财务资料 药品收入占总收入比例每超出分比 1%扣1分 6.3.2医疗服务收入占业务收3 医疗服务收入占业务收入百分比呈上升趋势 与上年同期比较 比例每下降1%扣2分 入的百分比与上年度的比较 6.3.3保健服务收入 4 保健服务收入呈上升趋势 与上年同期比较 比例每下降1%扣2分。 6.3.4百元业务收入的业务支4 查看财务报表并计算：百元业务收入的业务支出有所下与上年同期比较 1项未达到要求扣2分 出、每职工平均业务收入 降，每职工平均业务收入较上年度持平或增长 6.3.5资产负债率、固定资产6 查看财务报表并计算：资产负债率?40 %，固定资产增长查阅相关部门提供统计数据，1项未达到要求扣2分 增长率、百元固定资产业务收率不超过业务收入增长率，百元固定资产业务收入?1 与上年同期比较 入 6.3.6成本核算 3 ?有专职核算员，进行医院科室成本、项目成本核算，对查看财务资料及报表 1处不符合要求扣0.5分 医院各项成本支出要有预算 ?明确成本对象、成本项目及费用归集、分摊方法，制定 较合理的、对成本费用有控制、有考核的医疗成本核算规 程 ?进行成本效益分析 53 6.3.7严禁个人收入与科室效5 严格执行《卫生部关于加强医疗机构财务部门管理职能、查医院绩效工资分配方案及有向科室及个人下达经济指标益挂钩 规范经济核算与分配管理的规定〉的通知》，严禁将医务财务帐目 的现象不得分 人员的收入与科室经济效益挂钩 54 指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比。 指“出院人数”与“平均开放床位数”之比。 指“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。 即实际开放总床日数／本年日历日数（365）。 指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常 出院者）住院日数的总和。 指急危重患者抢救成功人次数与抢救总人次数之比。 诊断符合患者数／（出院患者数－疑诊患者数）×100％ ：指手术前后诊断符合人数与手术患者总人数之比。 指药品收入与总收入之比。 指单位为开展业务及其他活动依法取得的非偿还性资金。总收入包括财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入和其 他收入等。 指医疗机构在开展医疗业务活动中所取得的中、西药品收入。 又称每诊疗人次医疗费用。即（医疗门诊收入＋药品门诊收入）／总诊疗人次数。住院患者人均医疗费用：又 称出院者人均医疗费用。即（医疗住院收入＋药品住院收入）／出院人数。 ：即诊疗人次数／平均医师人数／251。 指实际占用总床日数／平均医师人数／365。 指医疗机构在某一时期内法定传染病报告病例数占总病例数（漏报病例数＋已报告病例数）的百分比。 55