电动轮椅评估报告
電動輪椅評估報告
一、病患基本資料
1.姓名, 2.性別,?男 ?女 3.身分證字號, 4.生日, 年 月 日 5.聯絡方式(地址或電話), 6.障礙類別
?視覺障礙 ?聽覺機能障礙 ?平衡機能障礙 ?聲音或語言機能障礙
?肢體障礙,?上肢(手) ?下肢(腳) ?軀幹 ?四肢
?智能障礙 ?重要器官失去功能 ?顏面損傷者 ?植物人 ?癡呆症(失智症)
?自閉症 ?慢性精神病患者 ?多重障礙者 ?頑性,難治型,癲癇症
?經中央衛生主管機關認定,因罕見疾病而致身心功能障礙
?其他經中央主管機關認定之身心障礙類別,
?染色體異常 ?先天代謝異常 ?其他先天缺陷
7.障礙級別,?無手冊 ?輕度 ?中度 ?重度 ?極重度
二、身體功能檢查,
A.與輔具使用之相關診斷(至多三項),
1.肌肉骨骼系統常見疾病,?足部變形 ?骨折 ?關節炎 ?截肢 ?肌肉病變 ?其他 2.神經系統常見疾病,?中風 ?脊髓損傷 ?腦性麻痺或發展遲緩 ?小兒麻痺 ?其他 3.呼吸系統常見疾病,?慢性阻塞性疾病 ?氣喘 ?肺結核 ?其他 4.心血管系統常見疾病,?心臟病 ?高血壓 ?糖尿病?周邊血管疾病 ?其他 5.其他, B.轉介方式,?自行購買 ? 科醫師 ?物理治療師 ?職能治療師
?聽語治療師 ?義肢裝具人員 ?呼吸治療師 ?護理師 ?社工
?特教老師 ?業務人員 ?親友 ?其他
C.輪椅用途,?個人用 ?機構或學校用
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D.輪椅形式,?電動式輪椅 ?型號
三、生理資料評估,
項 目 部 位 檢 查 結 果
身體尺寸量測 身高, 公分 體重, 公斤
坐姿尺寸測量,
臀寬, 公分,臀至膝窩長, 公分,膝窩高, 公分
,若有兩側不等長時請分別記錄,
肩寬, 公分,肩高, 公分,肩胛下角高, 公分,
胸寬, 公分,腋窩高, 公分,軀幹厚, 公分,
上臂長, 公分,前臂長, 公分,頭形直徑, 公分
頭靠高, 公分
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坐姿平衡 ?良好 ?雙手扶持尚可維持平衡 ?雙手扶持難以維持平衡
骨盆 ?正常 ?向前傾,後傾 (可調整角度,____)
?向右,左傾斜(可調整角度____) ?向右,左旋轉
脊柱 ?正常 ?脊柱側彎(?可調整 ?部分可調整 ?完全固定變形)
?脊柱前彎(?可調整 ?部分可調整 ?完全固定變形)
?脊柱後彎(?可調整 ?部分可調整 ?完全固定變形)
肩部 ?正常 ?後縮 ?前突
髖部 ?正常 ?內收 ?外展 ?風吹式變形 ?其他
膝部 ?正常 ?彎曲變形 ?伸直變形
踝部 ?正常 ?外翻變形(是否影響控制器操作,?是 ?否)
?蹠屈變形
其他關節部位,
攣縮
認知能力 ?正常 ?可 ?差
判斷能力 ?正常 ?錯亂或遲鈍
視知覺能力 ?正常 ?可 ?差
下半身感覺 ?正常 ?異常 ?喪失
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壓瘡 部位,______ 大小____公分 ×____公分
分級,?I (皮膚完整沒有破損,有持續不退的紅斑印)
?II (皮膚有水泡或紅疹且傷到真皮層)
?III(皮膚層全部受傷並深到皮下組織或脂肪)
?IV (深及肌膜、肌肉,甚至深及骨頭)
四、電動輪椅檢查及配置
是否已有此項輔具
?是,請進行下列檢查項目 ?否,或須重新進行建議配置選項
檢查日期, 年 月 日 配置日期, 年 月 日 類型 ?後輪驅動電動輪椅 ?後輪驅動電動輪椅
?前輪驅動電動輪椅 ?前輪驅動電動輪椅
?中輪驅動型電動輪椅 ?中輪驅動型電動輪椅
?電動座位升降式輪椅 ?電動座位升降式輪椅
?電動起立式輪椅 ?電動起立式輪椅
?可躺式電動輪椅(recline/tilt) ?可躺式電動輪椅(recline/tilt)
?其他 ?其他 控制器功能 ?比例式輸入系統 ?比例式輸入系統
?數位式控制系統 ?數位式控制系統
?可程式規劃 ?可程式規劃
?附加顯示器 ?附加顯示器
?可切換至座椅控制功能 ?可切換至座椅控制功能
?其他 ?其他 使用輸入裝置?右手 ?左手 ?右手 ?左手 的身體部位 ?右上臂 ?左上臂 ?右上臂 ?左上臂
?右腿 ?左腿 ?右腿 ?左腿
?頭頸部位(下巴或吹吸…等) ?頭頸部位(下巴或吹吸…等)
?右腳 ?左腳 ?右腳 ?左腳
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?其他部位 ? 其他部位
輸入系統 ?比例式輸入 ?比例式輸入
?傳統搖桿 ?改裝搖桿 ?傳統搖桿 ?改裝搖桿
?數位式輸入系統 ?數位式輸入系統
?吹吸方式控制 ?吹吸方式控制
?頭控制系統 ?頭控制系統
?按鍵式控制 ?按鍵式控制
?其他 ?其他
?改良式輸入系統 ?改良式輸入系統
類型 類型 座椅及背墊 ?足 ?不足 座墊型式 支撐度 ?一般泡棉型
?硬式底板加泡棉型 椅座尺寸 座寬
?氣囊式坐墊 ?合宜 ?太小 ?太大
?流體力學坐墊 座背靠角度 ?適形坐墊
?複合式座墊 ?合宜 ?太小 ?太大 ?其他 操作技巧 開啟/關閉開關
?可 ?否
依命令停止
?可 ?否
向前直開六公尺
?可 ?否
背墊型式 較窄的通道向前直開四公尺 ?硬式底板加泡棉型
?曲面硬式背墊 ?可 ?否 ?適形背墊
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?其他 向右轉
?可 ?否
向左轉
?可 ?否
迴轉180度
?可 ?否
後退
?可 ?否
後退時會觀察後方
?可 ?否
安全的通過、不會撞到門
?可 ?否
操作練習時不會撞到人或物體
?可 ?否
認知及行為 有意願獨立行動
?可 ?否
瞭解因果關係
?可 ?否
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能暫時專注在操作上
?可 ?否
能很專注在操作上
?可 ?否
在吵雜的環境也不會分心
?可 ?否
空間概念良好
-懂得前、後、左、右等
?可 ?否
能注意別人及自身的安全
?可 ?否
七、總結
1.電動移形之需求,?不需要 ?需要電動輪椅,建議配置規格如上欄, 2.電動輪椅之適用性,
(1)?合宜,不須任何修改
?大致合宜,須做修改,
?不合宜,須更換
?不適合使用
(2)是否需要接受操作訓練,?需要 ?不需要 3.建議事項,
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4.是否需要安排追蹤時間, ?不需要 ?需要, 年 月 日
評估人員, 專業職稱, 評估日期, 年 月 日 八、照片
輔具照片
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使用輔具時
9
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