A4最新版住院病案首页
泸县中峰唐氏综合门诊部
住 院 病 案 首 页
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医疗付费方式: 健康卡号: 第 次住院 病案号:
姓名 性别 ? 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 (年龄不足1周岁的)年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省(区、市) 市 县 籍贯 省(区、市) 市 民族 身份证号 职业 婚姻 ? 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他 现住址 省(区、市) 市 县 电话 邮编 户口地址 省(区、市) 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 ? 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 4.其他
入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门(急)诊诊断 疾病编码
入院入院出院诊断 疾病编码 出院诊断 疾病编码 病情 病情
主要诊断: 其他诊断:
其他诊断:
入院病情:1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断: 疾病编码
病理号 药物过敏 ? 1.无 2.有，过敏药物: 死亡患者尸检 ? 1.是 2.否
血型 ? 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh ? 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任(副主任)医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 ? 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日
手术及操作医师 手术及 手术及 手术切口愈麻醉手术及操作名称 麻醉医师 操作编码 操作日期 级别 合等级 方式 术者 ?助 ?助
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/ 离院方式 ? 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称: 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称: 4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他
是否有出院31天内再住院
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
? 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间: 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟
住院费用(元): 总费用:_ _(自付金额: ) 1.综合医疗服务类: (1)一般医疗服务费: (2)一般治疗操作费:
(3)护理费: (4)其他费用: 2.诊断类: (5)病理诊断费: (6)实验室诊断费:
(7)影像学诊断费: (8)临床诊断项目费: 3.治疗类: (9)非手术治疗项目费: (临床物理治疗费: )
(10)手术治疗费: (麻醉费: 手术费: ) 4.康复类: (11)康复费:
5.中医类: (12)中医治疗费:
6.西药类: (13)西药费: (抗菌药物费用: ) 7.中药类: (14)中成药费: (15)中草药费: 8.血液和血液制品类:(16)血费: (17)白蛋白类制品费:
(18)球蛋白类制品费: (19)凝血因子类制品费:
(20)细胞因子类制品费:
9.耗材类: (21)检查用一次性医用材料费:
(22)治疗用一次性医用材料费:
(23)手术用一次性医用材料费:
10.其他类: (24)其他费:
说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
(二)凡可由医院信息系统提供住院费用
清单
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的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
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