北京市医疗保险转诊（院）单

北京市医疗保险转诊（院）单附件 13：北京市医疗保险转诊（院）单姓名性别年龄科别公民身份号码诊断社保卡/手册编号转往医院名称：转诊类别：1-转诊 2-中途转院转诊（院）原因：转诊期限：年月日至年月日 ...

附件 13：北京市医疗保险转诊（院）单姓名性别年龄科别公民身份号码诊断社保卡/手册编号转往医院名称：转诊类别：1-转诊 2-中途转院转诊（院）原因：转诊期限：年月日至年月日医师签字：定点医疗机构盖章：注：1.一式二份，一份由转出医院留存，一份交参保人员。 2．“转诊类别”按转诊情况打“√”。 3．中途转院时由参保人员将《北京市医疗保险转诊（院）单》交转往医院。北京市医疗保险事务管理中心监制 —26—

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