儿传示教 小儿腹泻的诊断和液体疗法

nullnull小儿腹泻病的诊断 液体疗法 重庆医科大学附属儿童医院感染消化科和病史询问病史询问流行病学资料 腹泻病接触史、不洁饮食史、饮食不当过去用药情况 长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂粪便性质 脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆腐渣样伴随症状 呕吐、腹痛、发热、里急后重等原发病的病史 有无肺炎、脑膜炎、败血症等实验室检查实验室检查粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检粪便培养：必要时多次 大便抗原检查大便还原糖试验其他：内窥镜、病理活检、胃肠动力等 nullstep 1step 3step 2感染性？ 非感染性确定病原明确 是否是腹泻诊断step 2null诊断思路腹泻 侵袭性细菌非感染 感染 食饵性 药物性 症状性 过敏性 … …病毒性 肠毒素性 其他细菌 IBD寄生虫 大便白细胞多 大便白细胞无或少脓血便 粘液便非感染 感染 null患儿，男，9个月，因“腹泻20余天”入院。20余天前因吃未煮豆腐花后出现呕吐，解黄色蛋花汤样大便，量多，无粘液脓血，日10～15次，病初伴发热，在当地医院予抗生素治疗后好转，但未痊愈，现大便3-7次/日，水份时多时少。 体查：精神反应好，无明显脱水征。心肺（-），腹软，肠鸣音稍活跃。肛周发红，无溃烂。 院外大便常规（1）黄稀，WBC 1-2/HP，脂肪球+ （2）黄稀水，镜检孢子少量 1.可能的病因 2.还需要了解的病史病案 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ？null患儿，女，4岁，因“腹泻9天”入院。约10天前郊游 喝生水后出现发热，体温高达39℃，两天后开始腹泻，大便为粘液血便，日7-8次，诉轻微腹痛，无里急后重，在当地医院予抗生素治疗后体温下降至正常（共发热4天），大便次数减少，为2-3次/日，糊状或条状，仍可见脓血。 体查：生长发育好，精神好，无脱水征。心肺正常，腹软，肠鸣音稍活跃。肛周发红，无溃烂。 大便常规：粘液血便，WBC++，RBC+++/HP 1.可能的病因 2.还需要了解的病史病案分析 ？小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法临床应用之一 诊断临床应用之一 诊断脱水的定义 脱水的定义 由于摄入量不足和（或）损失量过多，引起体液总量尤其是细胞外液量的减少。脱水时除损失水份外还损失钠、钾和其他电解质。 根据累积体液丢失量的不同，分为轻中重三度；根据失水与电解质比例的不同，分为等渗、低渗和高渗性脱水。脱水脱水程度（体液丢失占体重的比例） 轻度：失水3～5％体重； 30～50ml/kg 中度：失水5～10％体重；50～100ml/kg 重度：失水﹥10％体重；100～120ml/kgnull脱水貌脱水null不同程度脱水的鉴别诊断要点null脱水脱水性质 等渗脱水：血清Na130～150mmol/L 高渗脱水：血清Na﹥150mmol/L 低渗脱水：血清Na﹤130mmol/L 钠是决定细胞外液渗透压的主要成分，故常用血清钠来判定细胞外液的渗透压null 组 织 间 隙 血 浆 细 胞 内 液 正常水平 低渗性脱水 电解质损失>水 组 织 间 隙 血 浆 细 胞 内 液 正常水平 高渗性脱水 电解质损失<水 组 织 间 隙 血 浆 细 胞 内 液正常水平 等渗性脱水 电解质损失 与水成比例 脱水征相对轻 不同性质脱水体液特点 脱水征相对重 不同性质脱水的鉴别诊断要点 不同性质脱水的鉴别诊断要点 低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 腹泻及呕吐时间 长 较长 短 皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 — 弹性 低下 良好 良好 粘膜 湿 湿 干 口渴 不明显 不明显 显著 眼眶凹陷 显 不显 显 神经症状 嗜睡 不明显 明显 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显 null呼吸深快 精神萎靡 烦躁不安 樱桃红唇 恶心呕吐 呼出酮味代谢性酸中毒酸碱平衡紊乱null轻度 HCO3 — 18~13 mmol / L 症状不明显 中度 HCO3 — 13~9 mmol / L 呼吸快，唇樱红，精神萎糜 重度 HCO3 — <9mmol / L 更重，嗜睡，昏迷、惊厥、唇绀等。 代谢性酸中毒酸碱平衡紊乱一、钠代谢异常一、钠代谢异常（一）低钠血症 血清钠浓度低于130 mmol/L 临床表现电解质紊乱电解质紊乱（二）高钠血症 血清钠大于150mmol/L 临床表现 电解质紊乱二、钾代谢异常：二、钾代谢异常： （一） 低钾血症 血清钾低于3.5mmol/L 临床表现电解质紊乱电解质紊乱 （二） 低钙血症 血清钙低于2.1mmol/L 低于1.75~1.88mmol/L可引起惊厥   （三） 低镁血症 血清镁低于0.74mmol/L 电解质紊乱临床应用之二 治疗临床应用之二 治疗nullORS配方 钠和氯：维持人体正常的血液和细胞外液的容量和渗透压。 钾离子：参与人体基本生理过程，包括维持细胞张力，神经冲动传导，心脏、骨骼以及平滑肌收缩。 碳酸氢钠：提高体内碳酸氢根浓度，缓冲过量氢离子，治疗酸中毒。 枸橼酸盐：治疗腹泻导致的酸中毒，促进钠的吸收。 葡萄糖：人体主要的热量来源之一。粘膜在吸收葡萄糖的同时促进了Na+和水的最大限度吸收。 口服补液（ORS） null 适应症： 1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。 2.用于补充累积损失、继续损失 3.可用于预防腹泻引起的脱水。 口服补液（ORS） null 禁忌症： 1. 少尿或无尿； 2. 严重失水、有休克征象时应静脉补液； 3. 严重腹泻，粪便量超过每小时30ml/kg， 此时病人不能口服足够量口服补液盐 4. 葡萄糖吸收障碍； 5. 由于严重呕吐等原因不能口服者； 6. 肠梗阻、肠麻痹和肠穿孔。口服补液（ORS） null ORS主要用于补充累积损失量和继续损失量 补给累积损失量: 轻度脱水50～80ml/kg， 中度脱水80～100ml/kg。 8-12小时服完 在无静脉输液的情况下，也可用于重度失水，按100～120ml/kg补给。nullORS含电解质较多，久用易引起电解质过量，脱水纠正后宜加入等量水稀释使用，以防止继续脱水。 如发现眼睑水肿可改为白开水口服。一旦脱水被纠正，即停服。 随时注意观察病情变化，如病情加重，则随时改用静脉补液。 常用液体常用液体5%，10%葡萄糖溶液0.9%氯化钠溶液5%碳酸氢钠溶液10%氯化钾溶液10%葡萄糖酸钙溶液常用液体常用液体血浆人血白蛋白低分子右旋糖酐null 渗透压？ 张力？静脉补液的 步骤 新产品开发流程的步骤课题研究的五个步骤成本核算步骤微型课题研究步骤数控铣床操作步骤 静脉补液的步骤 定量、定性、定速 1.第一天的补液(累积损失量、继续损失量、生理需要量) (1)累积损失量的补充 累积损失量的计算 液体性质 速度：原则是先快后慢 累积损失量应在前8~12h内补入（高渗性脱水除外、休克除外）静脉补液的步骤静脉补液的步骤（2） 继续损失量的补充 量：原则是量出为入(一般按照每天丢失10~40ml/kg) 性质：1/3~2/3张 速度：在补充完累积损失量后的12~16小时均匀滴入 （3） 补充生理需要量 量：60~80ml/kg 性质：1/3~1/5张 速度：在补充完累积损失量后的12~16小时均匀滴入 先快后慢，先浓后淡，先盐后糖 2.第二天的补液 补充继续损失量和生理需要量补液计算－举例补液计算－举例10Kg 150~180ml/L 补液步骤 20ml/kg 20ml*10=200ml 等张含钠液：140mlNS＋70ml1.4％碳酸氢钠，1/2h快速静滴 900-210=690ml余液8h 滴入 300ml 5%GS＋200mlNS＋1.4%碳酸氢钠100ml 600ml÷8≈80ml/h累积损失量 8.5小时补液计算－举例补液计算－举例900ml 600ml 5%GS＋300mlNS 900÷16≈55ml/h生理需要量和继续丢失量，15.5h高渗性脱水高渗性脱水渗透压的计算 概念 渗透压计算值（mM）=1.86×[Na+] （mM）+血糖（mM）+BUN（mM） 本院血渗值267.8~280.1 mOsm /kgH2O 当血钠>145 mmol／I ，血浆渗透压一旦超过290 mmol／L即可诊断高钠性高渗血症。高渗血症血渗透压水平与临床表现的关系高渗血症血渗透压水平与临床表现的关系 血浆渗透压水平(mmol／L) 临床症状与体征 294～298 口渴 299～313 黏膜干燥 314～329 虚脱、皮肤苍白 330 定向障碍 350 呆滞、狂躁、昏迷 不能用低张液过快纠正高钠 why？不能用低张液过快纠正高钠 why？ 这是因为高钠血症时，由于机体代偿，细胞内电解质聚集，产生特发性有机高渗溶质，使细胞内渗透压升高，以减少细胞内外的渗透梯度。当纠正高钠血症时，如果使用低张液过快输注，使血钠浓度迅速下降，则使细胞内水分的吸收超过聚集的电解质和有机溶质的消散速度，引起反跳性脑细胞水肿，使病情恶化。用高张液纠正高钠性高渗血症，right？用高张液纠正高钠性高渗血症，right？高渗性脱水 1/3--1/5 是补液期间所有液体 张力平均值 高张液 等张—1/2 是补液前24小时液体 张力平均值 等张—1/2 仍是相对低张注意：高渗性脱水注意：高渗性脱水细胞内液溢出至细胞外，细胞外液的容量得到暂时的恢复 细胞内严重脱水，影响细胞代谢和生理功能，尤其是脑细胞 颅内负压，脑血管受机械牵拉扭曲，撕裂，导致出血高渗性脱水的处理高渗性脱水的处理治疗原则： 1、要缓慢降低血清钠浓度，以0．5 mmol／(L ·h) ， 即下降10/24小时为宜 2、液体中加适当钾； 3、在48小时左右纠正脱水、酸中毒 4、镇静、降温 5、控制心衰高渗性脱水的处理高渗性脱水的处理1、开始选用生理盐水，10-20ml/kg，1-2小时内完成 2、如中心静脉压低于10cmH2O，可重复上一步骤 3、循环初步恢复，选用4；3；2或3：2：1， 4-6ml/kg/小时，4-5小时 4、小便达到0.5 ml/kg小时，改用30-40mmol/L 的Na+，48小时内补足累计丢失量null高渗脱水一般主张累积损失在48小时内补足，即每日输液量为1/2累积损失＋每日生理需要; 高渗脱水病儿有尿后，应在所输液体中，适量钾盐，既可提高所输液体的渗透压，又不增加钠负荷 建议：等张→2/3张→1/2 →1/3或生理维持液纠正酸中毒纠正酸中毒 1. 原则： 轻~中度酸中毒不另行补碱 重度脱水应另行补碱以纠正代酸 2. 一般选用5%NaHCO3 3. 补碱量的计算： (1) 5%NaHCO3 5ml/kg可纠正CO2-CP 10单位(血浆[HCO3] 5mmol/L)进行计算，减半输入 (2) NaHCO3mmol=（-BE）×0.3×体重(kg), 输入总量的1/3~1/2 纠正低血钾纠正低血钾1.见尿补钾 2.补钾的量：200mg~300mg/kg/d （即给予10%氯化钾 2~3ml/kg/d） 3.液体的钾浓度：≤0.3% （即100ml液体中最多加入10%KCl 3ml ） 4.补钾的速度：应长于8h 5. 补钾需4~6日 纠正低血钙、低血镁纠正低血钙、低血镁原则：1. 见惊补钙，必要时补镁 2. 10%葡萄糖酸钙10ml+10%GS 10ml 静脉缓推大于10分钟 6~8小时后可重复 3. 25%MgSO4 0.1-0.3ml/kg/次 稀释成2.5%的浓度缓慢静滴 6~8小时后可重复 纠正低血钠纠正低血钠严重低钠： 3％氯化钠12ml/kg可提高血钠10mmol/L 缓慢静滴，1小时以上 目标：血钠>120mmol/L 例：血钠116mmol/L，10Kg重度营养不良伴腹泻的液体疗法重度营养不良伴腹泻的液体疗法 脱水估计容易过高，总量应减少 容易出现低渗状态，液体张力偏高 病程迁延，心肾功能较差，速度减慢 容易发生低血糖，供给足够的热量 低钾血症常见，注意补钾Assessment of a child with dehydrationAssessment of a child with dehydration静脉补液实例练习液体配制液体配制null患儿1岁，大便次数增多3天入院。排蛋花汤样大便，10余次/日，每次量较多，病初伴呕吐内容物和发热，昨天至今排尿3次，量少。 T36.5℃,体重10kg。精神萎靡，哭无泪。前囟明显凹陷，唇樱红干燥。双肺呼吸音清，无干湿罗音。心率130次/分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。四肢冷。病例病例病例辅检：PH7.2，HCO3－13mmol/L， PaCO230mmHg BE=-16.2 K2.6mmol/L Na140mmol/L， null