替比夫定对乙型肝炎病毒高载量孕妇母婴传播的阻断效果及其安全性

替比夫定对乙型肝炎病毒高载量孕妇母婴传播的阻断效果及其安全性 韩国荣 江红秀 王根菊 岳欣 王翠敏 阚乃颖 吴岷岷   【摘要】 目的 评价妊娠中晚期应用替比夫定阻断HBeAg阳性且高病毒载量孕妇母婴传播的安全性及有效性。 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 选择孕20～32周，HBeAg阳性、HBV DNA > 1.0×107拷贝/ml孕妇，按患者意愿分替比夫定组和对照组，替比夫定组予替比夫定600 mg/d口服抗病毒治疗直至产后4周或产后继续服用，对照组患者不用抗病毒药物，肝功能异常者使用复方甘草酸苷。两组婴儿产后均接受主、被动联合免疫，出生后12 h内、15 d注射乙型肝炎免疫球蛋白 200 IU及0、1、6个月注射乙型肝炎疫苗20μg。婴儿7月龄时HBsAg及HBV DNA阳性者为HBV宫内感染。 结果 共纳入220例孕妇，其中替比夫定组120例，对照组100例。替比夫定治疗者均在美国抗逆转录酶药物妊娠登记处注册。分娩前替比夫定组孕妇HBV DNA、HBeAg、ALT水平下降明显。替比夫定组HBV DNA定量于治疗2周迅速下降，之后缓慢下降直至分娩。至分娩前替比夫定抗病毒孕妇有37例HBV DNA定量转阴，转阴率达31%（37/120），而对照组无一例转阴。随访至7月龄，替比夫定组婴儿HBV宫内感染率为0，显著低于对照组8%（P = 0.002）。替比夫定组无一例母儿因不良反应或先天性畸形失访。80例替比夫定治疗者于产后4周停药，随访至产后28周无一例发生严重肝功能损害。两组孕妇产后出血、不良妊娠、剖宫产率及新生儿胎龄、身长、体质量、Apgar评分，差异无统计学意义。 结论 HBeAg阳性、HBV DNA高滴度孕妇妊娠中晚期应用替比夫定抗病毒治疗能明显降低母亲外周血HBV DNA定量，阻断HBV母婴传播，且耐受性和安全性良好。 【关键词】 肝炎病毒，乙型； 妊娠; 疾病传播，垂直； 预防和控制； 替比夫定 Efficacy and safety of telbivudine in pregnant women to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus HAN Guo-rong, JIANG Hong-xiu, WANG Gen-ju, YUE Xin, WANG Cui-min, KAN Nai-ying, WU Min-min. Department of Gynecology and Obstetrics, the Second Affiliated Hospital of the Southeast University, Nanjing 210003, China Email: hgr518@163.com 【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety of telbivudine use during the second and third trimester of pregnancy for reducing hepatitis B virus (HBV) transmission from highly viremic hepatitis B e antigen-positive (HBeAg+) mothers to their fetuses. Methods Pregnant women, between weeks 20～32 of gestation, who were HBeAg+ and had HBV DNA > 1.0×107 copies/mL were enrolled in our study. The women were offered inclusion into one of two treatment arms, based upon their personal preference: telbivudine or no telbivudine. The patients in the telbivudine treatment arm were adminstered 600 mg/d tebivudine at least until postpartum week 4. All delivered infants in both treatment arms were administered hepatitis B immune globulin (HBIG; 200 IU) within 12 hours of delivery and recombinant HBV vaccine (20 μg) at 0, 1 and 6 months. The HBV perinatal transmission rate was determined by measuring HBsAg and HBV DNA in infants at postpartum week 28. Results A total of 220 pregnant women were enrolled in our study, 120 chose the telbivudine arm and 100 chose the control arm. All telbivudine treated subjects were registered in the Antiretroviral Pregancy Registry. Telbivudine treatment was associated with a marked reduction in the mothers’ serum HBV DNA, HBeAg and ALT levels before delivery. A striking decline of HBV DNA levels in treated mothers was observed at week 2 of treatment, which was followed by a gradual and steady decrease that continued until delivery. Thirty-seven (31%) of the telbivudine-treated mothers and none (0%) of the untreated controls had polymerase chain reaction-undetectable viremia at delivery. At week 28, 0% of the infants delivered from telbivudine-treated mothers were HBsAg+ or HBV DNA+, as compared to 8% HBsAg+ or HBV DNA+ in the untreated control arm (P = 0.002). No telbivudine discontinuations occurred from adverse events, and no congenital deformities were observed in the infants delivered to telbivudine-treated mothers. Eighty mothers discontinued telbivudine at week 4 postpartum, and there were no cases of severe hepatitis. There were no significant differences between the two treatment arms for postpartum hemorrhage, adverse events during pregnancy, cesarean section, gestational age, or infants’ height/weight or Apgar scores. Conclusions Telbivudine use during the second and third trimester of pregnancy in HBeAg+ highly viremic mothers can safely reduce perinatal HBV transmission rates. Telbivudine was well-tolerated by our patient group. Furthermore, no safety concerns were observed in either the telbivudine-treated mothers or their delivered infants in short term follow-up. 【Keywords】 Hepatitis B virus; Pregnancy; Disease transmission, vertical; Prevention&control; Telbivudine 虽经新生儿主被动联合免疫使HBV母婴传播率大大降低，但仍有约10%的婴儿免疫失败而成为HBV携带者[1-2]。有学者在妊娠32周对高病毒载量的孕妇予拉米夫定抗病毒治疗，明显降低了新生儿HBV感染，但仍有一定的失败率[3-4]。本研究于妊娠中晚期行替比夫定抗病毒治疗，评价替比夫定对HBV母婴阻断的疗效及安全性，探讨孕期替比夫定抗病毒治疗的适应证、治疗时机及疗程，为进一步降低HBV母婴传播的方法提供依据。 资料与方法 一、研究对象 经东南大学附属第二医院伦理委员会批准，选择2009年1月至2010年3月在东南大学附属第二医院妇产科就诊、分娩的孕妇及其婴儿220例，根据患者意愿将其分为替比夫定组（120例）和对照组（100例），服用替比夫定者签署书面知情同意书，并在美国抗逆转录酶药物妊娠登记处（APR）登记注册。替比夫定组孕妇于妊娠20～32周始服替比夫定（600 mg/d）至分娩后。HBV携带者于分娩后1个月停药，慢性乙型肝炎患者产后继续服用替比夫定。患者不用抗病毒药物，肝功能异常者使用复方甘草酸苷。新生儿出生12 h内及15 d分别于臀大肌注射人乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIG）200 IU，新生儿0、1、6 月龄于三角肌注射基因乙型肝炎疫苗20μg。两组新生儿均行人工喂养。孕妇纳入标准：①年龄20～40岁；②孕周20～32周；③HBsAg、HBeAg阳性，且持续时间大于6个月；④血清HBV DNA > 1×107 拷贝/ml； ⑤ALT < 400 U/L（ALT正常值< 40 U/L）；⑥具有良好的依从性，定期在妇产科门诊进行产前检查。排除标准：①合并甲、丙、丁、戊型肝炎及人类免疫缺陷病毒感染；②合并严重循环、呼吸、泌尿、神经系统疾病，合并严重消化道疾病影响药物吸收者；③既往使用过核苷（酸）类似物；④孕期使用其他药物，如免疫调节剂、细胞毒性药物或皮质激素等；⑤孕早期有先兆流产、保胎等病史；⑥三维B型超声检查发现胎儿畸形者；⑦丈夫系HBV感染者。 二、检测指标及方法 替比夫定组孕妇于治疗前、治疗后2、4、8、12周及分娩前采集静脉血，检测肝功能、HBV标志物、HBV DNA定量，并于治疗前及分娩前检测血常规及肾功能。对照组孕妇于治疗前及分娩前采集静脉血，检测肝功能、肾功能、HBV标志物、HBV DNA定量及血常规。两组孕妇均于分娩后1、2、4、7个月检测肝功能、HBV标志物及HBV DNA定量。所有新生儿于出生后未免疫预防前采集静脉血并检测HBV标志物、HBV DNA定量，出生后1、2、7、12个月采集静脉血，检测HBV标志物，若出生时HBV DNA定量阳性者1月龄时复查HBV DNA定量。血清HBV DNA定量采用荧光定量PCR法，试剂盒购自中国上海科华生物技术公司，检测范围为5 × 102～1 × 108拷贝/ml。HBV血清标志物采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法检测，ELISA试剂盒购自上海科华生物技术公司。用全自动生物化学分析仪检测肝功能、肾功能。 三、观察指标 1. 疗效指标：HBV宫内感染发生率、肝功能复常率、HBV DNA转阴率。 2. 安全性指标：孕妇对替比夫定的不良反应、妊娠及分娩并发症、血液学和生物化学检查、分娩孕周、分娩方式、新生儿生长发育指标（体质量、身长、头围）、 Apgar评分、新生儿畸形率、抗-HBs产生情况等。 四、统计学方法 采用SPSS15.0统计软件，计量资料用（x ± s） 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 示，组间比较用t检验；计数资料用率表示，组间差异采用x2 检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。 结 果 1. 基线情况：孕妇均分娩1活婴，替比夫定组2对母子，对照组有3对母子于分娩后2个月失访，其余母子均随访至产后7个月。替比夫定组中有38例母亲分娩后继续服用替比夫定，80例母亲于产后1个月停用替比夫定。替比夫定组120例，平均年龄（26.7 ± 3.5）岁、平均孕次（1.9 ± 1.1）次、平均产次（1.1 ± 0.3）次、剖宫产率61.6%（74/120）、HBV DNA定量平均（8.08± 0.49）log10拷贝/ml、HBeAg平均（1158.57± 361.25）S/CO、ALT值平均（31.0 ± 32.2）U/L、ALT 异常率19.1%（23/120）。对照组100例，平均年龄（26.4 ± 3.2）岁、平均孕次（1.9 ± 1.0）次、平均产次（1.1 ± 0.2）次、剖宫产率50.0%（50/100）、HBV DNA定量平均（8.00 ± 0.59）log10拷贝/ml、HBeAg平均（1244.92 ± 298.24）S/CO、ALT值平均（31.5 ± 35.1）U/L、ALT 异常率18%（18/100）。两组母亲在年龄、孕产次、治疗前HBeAg、HBV DNA、ALT水平、分娩方式等比较，差异均无统计学意义。 2. 两组孕妇HBV DNA的检测结果：替比夫定组平均治疗（13.5 ± 3.4）周。替比夫定组HBV DNA定量于治疗2周迅速下降至（4.91± 0.97）log10拷贝/ml，治疗4周HBV DNA定量下降至（4.06 ± 1.37）log10拷贝/ml，之后缓慢下降，分娩前下降至（2.51 ± 1.75）log10拷贝/ml，与对照组分娩前HBV DNA定量（7.84 ± 0.55）log10拷贝/ml比较，x2 = -31.462，P < 0.01，差异有统计学意义。 替比夫定组治疗前与分娩前HBV DNA定量比较，t = 33.483，P < 0.01，差异有统计学意义，对照组孕期HBV DNA定量无明显变化，差异无统计学意义。替比夫定组有37例HBV DNA定量于分娩前转阴，转阴率达30.8%（37/120），对照组无一例HBV DNA转阴。根据2010年《慢性乙型肝炎防治指南》[5]将抗病毒治疗后HBV DNA下降≥2 log10拷贝/ml作为病毒学的应答指标，替比夫定组中所有患者HBV DNA下降大于2 log10拷贝/ml，HBV DNA平均下降> 5 log10拷贝/ml，抗病毒治疗有效率达100%。 替比夫定组中80例产妇于分娩后1个月停药，停药后1个月，HBV DNA反弹至（6.00 ± 1.36）log10拷贝/ml，停药后6个月HBV DNA定量为（7.92± 0.52）log10拷贝/ml。38例继续服用替比夫定者中无一例患者发生病毒学突破。 3. 两组孕妇ALT的检测结果：替比夫定组治疗前ALT异常者23例，平均ALT水平（81.8 ± 45.2） U/L，分娩前20例恢复正常，3例仍轻度异常（41.1～69.6 U/L），复常率为86.9%。对照组治疗前ALT异常者18例，平均ALT水平（86.5 ± 51.5）U/L，使用常规护肝降酶药物，仍有8例分娩前异常（47.5～104.2 U/L），复常率为55.5%，与替比夫定组复常率比较，t = 5.072，P < 0.05，差异有统计学意义。替比夫定组中治疗前ALT正常者，分娩前仍然正常；对照组中治疗前ALT正常者中有4例于分娩前发生轻度异常（58.8～104.2 U/L）。 替比夫定组中有24例（20.0%）产妇于分娩后1个月发生ALT波动，异常范围42.1～340.3 U/L，对照组中有20例（20.0%）产妇ALT异常，波动范围41.2～726.4 U/L，其中有2例产妇ALT严重异常（ > 400 U/L），两组产妇ALT异常率差异无统计学意义。替比夫定组80例分娩后1个月停药产妇中，有17例（21.2%）于停药后1个月ALT发生轻度异常，波动于41.4～280.7 U/L。两组产妇自分娩后2个月ALT均逐渐恢复正常，至产后28周，替比夫定组仍有3例产妇ALT轻度异常，3例均为产后1个月停药者，对照组也有3例产妇ALT轻度异常者，两组ALT异常产妇均于产后12个月恢复正常。 4. 两组孕妇HBeAg的检测结果：替比夫定组孕妇治疗前及分娩前的HBeAg滴度分别为（1158.57 ± 361.25）S/CO和（932.58 ± 336.99）S/CO，替比夫定组孕妇分娩前HBeAg较治疗前降低，t = -6.650，P < 0.01，差异有统计学意义。对照组治疗前及分娩前的HBeAg滴度分别为（1244.92 ± 298.24）S/CO和（1264.81 ± 306.98）S/CO，差异无统计学意义。替比夫定组38例产后继续服药者中，有2例于产后4个月发生HBeAg血清学转换；3例于产后7个月发生HBeAg血清学转换，产生抗-HBe。 5. 两组孕妇对HBV母婴传播的影响:替比夫定组120例新生儿出生时，13例新生儿HBsAg阳性，但HBV DNA定量均阴性；对照组100例新生儿中有20例出生时HBsAg阳性，其中7例HBV DNA同时阳性。随访至7月龄，替比夫定组118例婴儿无一例HBsAg、HBV DNA定量检测呈阳性，HBV宫内感染率为0；对照组97例婴儿中8例HBsAg、HBeAg为阳性，且HBV DNA定量均> 106拷贝/ml，HBV宫内感染率为8%，两组比较，t= 9.962，P < 0.01，差异有统计学意义。两组失访婴儿随访至1月龄时，HBsAg、HBV DNA定量均为阴性。 7月龄时替比夫定组婴儿抗-HBs检测阳性率为100%（118/118），明显高于对照组91.7%（89/97），两组比较，x2 = 10.108，P < 0.01，差异有统计学意义。替比夫定组与对照组婴儿抗-HBs滴度分别为（749.65 ± 320.46）mIU/ml和（709.56 ± 325.29）mIU/ml，两组比较，差异无统计学意义。两组婴儿对乙型肝炎疫苗应答均良好（除去对照组8例HBV宫内感染者）。对照组中8例发生HBV母婴传播者的母亲分娩前HBV DNA定量均较高，HBV DNA定量值在（7.26～8.88）log10拷贝/ml，其中2例母亲ALT于分娩前轻度异常。 6. 两组产妇的安全性：替比夫定组孕妇不良妊娠发生率为13%（12例胎膜早破，2例妊娠期高血压疾病，1例子痫前期轻度，1例胎儿生长受限），与对照组不良妊娠发生率21%（17例胎膜早破，1例子痫前期轻度，1例子痫前期重度，1例先兆早产，1例胎儿生长受限）比较，差异无统计学意义。替比夫定组120例，产后出血量为（441.7 ± 165.4）ml、产后出血率为28.3%（34/120、剖宫产率为61.6%（74/120）、不良妊娠发生率为13.3%（16/120）；对照组100例，产后出血量为（493.4 ± 254.0）ml、产后出血率为34.0%（34/100）、剖宫产率为50.0%（50/100）、不良妊娠发生率为21.0%（21/100），两组孕妇产后出血量、产后出血率、剖宫产率、不良妊娠事件发生率，差异均无统计学意义。替比夫定组中38例分娩后1个月停药的产妇，停药后均未发生严重肝功能损害。 7. 两组新生儿的安全性：替比夫定组中7例新生儿早产，胎龄35～36+4周，其中2例出生体质量分别为2210 g和2400 g；对照组中5例新生儿早产，胎龄35+4～36+3周，两组新生儿早产率差异无统计学意义。出生时对照组有1例新生儿发生并趾畸形，畸形发生率为1.0%（1/100），替比夫定组无新生儿发生先天畸形。两组新生儿身长、头围、体质量、Apgar评分、男婴数差异无统计学意义，见表1。 随访至7月龄，替比夫定组和对照组分别有6例和5例婴儿发生过肺炎，两组比较，差异无统计学意义。替比夫定组婴儿在随访过程中未发现畸形，其生长发育良好，与同龄婴儿相似。 讨 论 我国现阶段育龄期人群HBV感染率仍高达8.16%[6]，育龄期人群如此高的HBV感染率带来的严峻问题之一就是增加了母婴传播的机会。乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白已使母婴产时和产后的传播显著下降，但对宫内传播仍是难点。 Xu等[4]一项随机、双盲、多中心、安慰剂对照的临床研究显示，妊娠第32周给予母亲拉米夫定100mg治疗，新生儿均接受主被动联合免疫，可以明显降低新生儿HBV感染率，但随访至12月时拉米夫定组仍有18%的婴儿HBsAg阳性。 本研究选用比拉米夫定抑制病毒更强效的核苷类似物替比夫定[7-8]，并于妊娠中晚期（20～32周）对高病毒载量的孕妇开始治疗，以期获得更高的HBV母婴传播阻断率。替比夫定治疗显示出强效的HBV DNA抑制作用，治疗2周即迅速下降，4周降至治疗前的一半，之后缓慢下降直至分娩前降至（2.51± 1.75）log10拷贝/ml。随访至7月龄，替比夫定组婴儿无一例发生HBV宫内感染，较对照组8%的母婴传播率明显降低。替比夫定具有更强效抑制病毒的能力以及低原发治疗无效率，妊娠晚期28周开始治疗能起到较满意的效果，但产科有很多不可预测的风险，如发生早产，造成治疗时间缩短；而先兆早产，胎盘早剥，前置胎盘等因素均可导致HBV母婴传播风险增加，因此孕中期抗病毒治疗可避免上述风险。 妊娠期间及产褥期母体发生一系列生理变化，可加重肝脏的负担，使部分HBV感染孕妇ALT异常[9-10]。如妊娠期母体出现免疫耐受，可能导致HBV病毒载量升高；母体新陈代谢旺盛，营养物质消耗多；孕期母体产生大量的性激素需要在肝脏内代谢和灭活，胎儿的代谢和解毒作用也要依靠母体肝脏来完成；分娩时的大量出血及劳累等因素均可加重肝脏负担，可能导致肝脏疾病的加重。替比夫定组中治疗前ALT正常者，ALT持续正常直至分娩；对照组HBV携带者中有4例于分娩前ALT发生轻度异常。本研究两组均有20%的产妇于分娩后1个月发生ALT波动，替比夫定组波动于42.10～340.30 U/L；对照组异常范围41.20～726.40 U/L，其中有2例产妇ALT严重异常，> 400 U/L。说明替比夫定治疗能较好地稳定肝功能，减少妊娠后期及分娩后严重肝功能异常的发生。 有研究报道显示，慢性HBV感染与妊娠糖尿病、产前出血、先兆早产、胎儿低Apgar评分相关[10-11]。替比夫定组23例ALT异常者中20例于分娩前恢复正常，复常率达87%，较对照组56%的ALT复常率比较，有统计学意义。对于慢性乙型肝炎患者替比夫定抗病毒治疗具有双重目的：降低产妇分娩前血清HBV DNA载量，减少HBV母婴传播的发生；改善患者肝功能异常情况，大大增强患者对妊娠及分娩的耐受能力，降低母婴相关并发症。 本研究选择孕中晚期抗病毒治疗，是因为胎儿发育敏感期一般多发生在妊娠前3个月，尤其在妊娠8周内敏感性最大。宫内发育至15～16周时各重要脏器才能基本发育完成，至20周生长趋于平稳。希望在尽量减少药物对胎儿生长发育影响的同时，尽早降低孕妇血中的病毒含量，减少早期HBV宫内感染的发生。 替比夫定为高度特异性抑制HBV复制的左旋核苷类似物，FDA认定为妊娠分类B级的抗病毒药物，目前尚缺乏孕妇在早孕期间服用替比夫定的安全性数据。动物实验表明，雌雄大鼠的全身暴露剂量约为人治疗剂量的14倍时未观察到有损害生育力的证据，对胚胎和胎儿发育无不良作用。毒理学研究表明替比夫定无致癌性、无致畸性、无致突变性， 亦无线粒体毒性[12]。本研究中替比夫定组新生儿无一例发生畸形，随访至7月龄其生长发育情况与对照组婴儿无差异。 参 考 文 献 [1] Farmer K, Gunn T, Woodfield DG. A combination of hepatitis B vaccine and immunoglobulin does not protect all infants born to hepatitis B e antigen positive mothers. N Z Med J, 1987, 100: 412-414. [2] Grosheide PM, del Canho R, Heijtink RA, et al. Passive-active immunization in infants of hepatitis Be antigen-positive mothers. Comparison of the efficacy of early and delayed active immunization. Am J Dis Child, 1993, 147: 1316-1320. [3] van Zonneveld M, van Nunen AB, Niesters HG, et al. Lamivudine treatment during pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection. J Viral Hepat, 2003, 10: 294-297. [4] Xu WM, Cui YT, Wang L, et al. Lamivudine in late pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection: a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Viral Hepat, 2009, 16: 94-103. [5] Chinese Society of Hepatology and Chinese Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association. The guideline of prevention and treatment for chronic hepatitis B (2010 version). Chin J Hepatol, 2011, 19: 13-24. (in Chinese) 中华医学会肝病学分会、感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 中华肝脏病杂志, 2011, 19: 13-24. [6] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Progress in hepatitis B prevention through universal infant vaccination--China, 1997-2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2007, 56: 441-445. [7] Osborn MK. Safety and efficacy of telbivudine for the treatment of chronic hepatitis B. Ther Clin Risk Manag, 2009, 12:789-798. [8] Chen W, Hou JL. Pharmacoeconomic evaluation of telbivudine vs. lamivudine in treating the patients with HBeAg-positive and negative chronic hepatitis B. Chin J Hepatol. 2009, 17: 569-573. （in Chinese） 陈文，侯金林. 替比夫定和拉米夫定治疗e抗原阳性和阴性慢性乙型肝炎的药物经济学评价.中华肝脏病杂志，2009, 17: 569-573. [9] ter Borg MJ, Leemans WF, de Man RA, et al. Exacerbation of chronic hepatitis B infection after delivery. J Viral Hepat, 2008, 15: 37-41. [10] Sinha S, Kumar M. Pregnancy and chronic hepatitis B virus infection. Hepatol Res, 2010, 40: 31-48. [11] Tse KY, Ho LF, Lao T. The impact of maternal HBsAg carrier status on pregnancy outcomes: a case-control study. J Hepatol, 2005, 43: 771-775. [12] Bridges EG, Selden JR, Luo S. Nonclinical safety profile of telbivudine, a novel potent antiviral agent for treatment of hepatitis B. Antimicrob Agents Chemother, 2008, 52: 2521-2528. （收稿日期：2011-06-07） （本文编辑：李秀英） 中华医学会肝脏病杂志版权