西宁美珈母乳调理健康咨询服务中心
健康基本调查
表
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为了确保对您的健康情况作出正确的评估,进而为您人性化的产后恢复服务,请您认真阅读填写以下问题,并保证填写内容的真实性。
体重:孕前 高峰 孕前后体重差
生产:顺产□ 难产□ 剖腹产□
哺乳:在哺乳□ 乳房有无硬结□ 预计停乳时间□
没有哺乳□ 停乳时间 回乳方式
每天饮水量 宝宝亲喂次数 晚间3-4点是否喂奶
谁来照顾宝宝:自己□ 丈夫□ 长辈□ 保姆□
过敏:金属□ 化妆品□ 无□ 其他□
病史:高血压□ 心脏病□ 肝病□ 皮肤病□
肾病□ 肠胃病□ 妇科疾病□
其他疾病:
健身历史:
瘦身:药物□ 节食□ 运动□ 手术□ 理疗□
你觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受?
肥胖□ 松驰□ 皮肤问题□ 胸部下垂□ 妊娠纹□
疤痕□ 阴部□ 脱发□ 头痛□ 多汗□
失眠□ 畏寒□ 容易疲惫□ 便秘□ 身体酸痛□
小腹胀痛□ 妇科炎症□
压力指数:
每天睡眠时间 多梦易醒□ 入睡困难□
心理:感觉抑郁□感觉焦虑□ 自卑□ 自闭□
能量指数:
容易疲劳□ 嗜睡□ 贫血□ 发冷□
排毒指数:
便秘□ 每天排便次数
易热出汗□ 睡前虚汗□ 醒后盗汗□ 不易出汗□
保养:皮肤护理频率
中医养生:熏蒸□ 按摩□ 艾灸□ 理疗□
生活习惯:主要运动方式:
一日三餐:规律□ 偶尔不规律□ 经常不规律□
加餐:无□ 下午□ 晚上□
吸烟□ 饮酒□ 咖啡/可乐□