法律援助文
书
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格式四
法律援助申请人经济状况证明
表
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申请人: 工作单位:
住所地(经常居住地):
申请人及共同生活的家庭成员月收入状况
姓名
关系
工资性
收入(元)
生产经营性
收入(元)
其他
收入(元)
合计(元)
本人
总计
家庭人均收入(元)
资产
状况
房产:□无 □有 套, 平方米
汽车(经营性运输工具除外):□无 □有
现金、存款、有价证券等资产: 元
重大
支出
本人承诺以上内容真实无误,如有不实,将承担相应法律后果。
申请人或者 出证单位(公章)
法定代理人(签字): 联系电话:
年 月 日 年 月 日
注:1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的机关、单位。无相关规定的,申请人住所地或者经常居住地的村民委员会、居民委员会或者所在单位为出证单位。
2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的,申请人仅填报个人情况。
3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。