医师变更注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表
姓 名: 医 师 资 格 级 别:
类 别: 医师资格证
书
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编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 联 系 电 话:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年、月、日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多,可另加附页。
2
表1
姓 名 性 别 出生年月 民 族 照片
学 历 所学系、专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
原执业 机构名称 及登记号
原执业 邮政 编码 机构地址
原执业 原执业 类别 级别
获得执业助
理医师资格
的时间
获得执业医
师资格的
时间
何时何地因
何种原因受过
何种处罚
或处分
3
表2
个 人 工 作 经 历
时 间 单 位 技术职务 证 明 人
身体和健
康状况
其他要说
明的问题
申请人签字: 年 月 日
4
表3
拟执业医疗机构名称:
登记号:
拟变更 单位地址:
注册事项 邮政编码:
变更注册
理由 申请人签字: 年 月 日
原执业机构
意 见 负责人: 印 章
年 月 日 原执业机构
上级主管
部门审批 负责人: 印 章 意 见 年 月 日
5
表4
原注册卫生
行政部门
审批意见
印 章
负责人: 年 月 日
级别:
拟执业机构
类别:
意 见
拟聘用科目:
印 章
负责人: 年 月 日
级别: 拟执业机构
类别: 上级主管
拟聘用科目: 部门审批
印 章 意 见
负责人: 年 月 日
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表5
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别: 卫生行政
部门审批
类别:
意 见
聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日
执业医师
医师执业
证书编码
执业助理医师
备
注
7